1、感冒藥的合理(hl)應用同濟(tn j)醫學院藥理系共四十八頁感冒這個詞最開始(kish)并不來自醫學典籍 最初是一個官場專用語北宋著名科學家沈括所著的夢溪筆談:“館閣每夜輪校官(xiogun)一人直宿，如有故不宿。例于宿歷名位下書：腹瀉不安，免宿。故館閣宿歷，相傳謂之害肚歷。” 清代，“感風簿”演變成了“感冒假”，成為官員請假休息的托辭。清代學者俞樾在茶香室叢鈔一書中說：“按今制官員的創造性在于將感風變成了感冒”，“冒”是透出的意思，“感冒”既是感風之后仍然帶病堅持工作，今天終于全面爆發了。 ？共四十八頁感冒(gnmo)是什么 ？上呼吸道感染(URTI)普通感冒、中耳炎、急性細菌性咽炎及扁桃

2、體炎、急性細菌性鼻-鼻竇炎等。下呼吸道感染 急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性加重、支氣管擴張并感染、肺炎、肺膿腫，膿胸等 普通(ptng)感冒共四十八頁普通(ptng)感冒 ！俗稱“傷風”90%以上原發病為病毒，癥狀：鼻咽部卡他癥狀為主，起病較急。初期有咽干、咽癢或燒灼感，可有噴嚏、鼻塞(b si)、流清水樣鼻涕，23天后鼻涕變稠。可伴有咽痛，有時由于咽鼓管炎出現聽力減退。也可出現流淚、味覺減退、呼吸不暢、聲嘶、咳嗽等。一般無發熱及全身癥狀，或僅有低熱、輕度畏寒、頭痛。體征可見鼻腔黏膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。一般為自限性，通常37天，個別達10天。 共四十八頁現實(xinsh)中我們

3、怎么做？抗菌藥物使用原則（參考衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則 ）不宜給予抗生素。對癥治療為主，包括休息、供應充分水分、退熱、減輕卡他癥狀等。鼻分泌物呈粘稠不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎，無需用抗生素，癥狀持續710天無改善或反而加重，或伴發熱、白細胞增高、C反應蛋白增高等，考慮細菌感染，在積極尋找(xnzho)感染部位的同時，加用抗生素。 共四十八頁？現實中我們(w men)怎么做感 染 部 位感 染 菌中耳炎常見： 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他布蘭漢球菌少見： 葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌偶見： 病毒、支原體咽炎，扁桃體炎主要： A組溶血性鏈球菌少數： C和G組鏈球菌偶可： 白喉棒狀桿菌

4、、溶血不動桿菌、肺炎支原體，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌、葡萄球菌鼻-鼻竇炎常見： 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌少見： 厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及其他革蘭陰 性桿菌 上呼吸道(shnghxdo)感染中的病原學差異共四十八頁上呼吸道感染中出現頻率最高的細菌：“肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌” 基本(jbn)都在青霉素和頭孢類等常見抗生素的抗菌譜中！ 青霉素類的：青霉素G、青霉素V鉀、氨芐西林、阿莫西林等。 頭孢類的：頭孢氨芐（先鋒4號），頭孢唑啉（頭孢5號）、頭孢羥氨芐、頭孢替唑、頭孢呋辛等。 大環內酯類：紅霉素、羅紅霉素、阿齊霉素等 共四十八頁頭孢菌素(tu bo jn s)并不

5、是代數越高的頭孢就是(jish)越好或越高級的抗生素共四十八頁一般情況下，普通(ptng)感冒并不需要用到3代及以上的頭孢，這樣容易產生耐藥菌對頭孢或者青霉素過敏的人可以考慮使用大環內酯類抗生素大環內酯類抗生素存在的問題：即對紅霉素耐藥的，對羅紅霉素和阿齊霉素不見得耐藥；但是對后兩者耐藥的人基本都對紅霉素耐藥！提示：在使用大環內酯類抗生素時，最好從簡單而便宜的紅霉素用起。共四十八頁急性上呼吸道不同(b tn)感染部位的抗生素使用 急性細菌性咽炎及扁桃體炎(bin to t yn) 癥狀體征：扁桃體有滲出物、頸淋巴結腫大、發熱伴周圍血象白細胞及中性粒細胞升高有助于細菌性感染的臨床診斷。如患者已出

6、現猩紅熱樣皮疹，或有扁桃體周圍膿腫，則可診斷為細菌性感染。 病原菌：主要為A組溶血性鏈球菌，少數為C組或G組溶血性鏈球菌。（參考衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則 ）共四十八頁急性(jxng)上呼吸道不同感染部位的抗生素使用 急性細菌性咽炎及扁桃體炎 治療原則： 針對溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。 給藥前先留取咽拭培養，有條件者可做快速(kui s)抗原檢測試驗(RADT)作為輔助病原診斷。 由于溶血性鏈球菌感染后可發生非化膿性并發癥風濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需10天。 （參考衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則 ）共四十八頁急性上呼吸道不同(b tn)感染部位的抗生素

7、使用 急性細菌性咽炎及扁桃體炎 病原治療： 首選青霉素，可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天。某些患者的依從性較差，預計難以完成10天療程者，可予芐星青霉素單劑肌注。 青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環內酯類，療程10天。其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素(tu bo jn s)，療程10天，但不能用于有青霉素過敏性休克史的患者。磺胺類藥不易清除咽部細菌，A組溶血性鏈球菌對四環素類耐藥者多見，這兩類藥物均不宜選用。 （參考衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則 ）共四十八頁急性上呼吸道不同感染部位(bwi)的抗生素使用 急性細菌性中耳炎 病毒性上呼吸道

8、感染可合并輕度中耳炎表現，不需用抗生素；但如表現為急起的耳部疼痛、聽力下降、發熱、鼓膜進行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴流液時，則需考慮急性細菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。 病原菌以肺炎鏈球菌、流感(li n)嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見，三者約占病原菌的近80；少數為A組溶血性鏈球菌、金葡菌等。 （參考衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則 ）共四十八頁急性上呼吸道(shnghxdo)不同感染部位的抗生素使用 急性細菌性中耳炎 治療原則抗菌治療應覆蓋肺炎(fiyn)鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。療程710天，以減少復發。中耳有滲液時需采取標本做細菌培養及藥敏試驗 （參考衛生部抗菌藥物臨床

9、應用指導原則 ）共四十八頁急性上呼吸道不同(b tn)感染部位的抗生素使用 急性細菌性中耳炎 病原治療 初治宜口服阿莫西林。如當地流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌產內酰胺酶菌株多見時，也可選用阿莫西林/克拉維酸口服。其他可選藥物有復方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服頭孢菌素。青霉素過敏(gumn)患者除有青霉素過敏(gumn)性休克史者外，確有用藥指征時可慎用頭孢菌素類。 （參考衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則 ）共四十八頁急性上呼吸道不同感染(gnrn)部位的抗生素使用 急性細菌性鼻竇炎常繼發于病毒性上呼吸道感染，以累及上頜竇者為多見。病原菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌最為常見，兩者約占病原菌的50以上(

10、yshng)；卡他莫拉菌在成人和兒童中各約占病原菌的10和20；尚有少數為厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及其他革蘭陰性桿菌。 （參考衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則 ）共四十八頁急性上呼吸道不同感染(gnrn)部位的抗生素使用 急性細菌性鼻竇炎 治療原則 初始治療宜選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的抗菌藥物。在獲知細菌培養及藥敏試驗結果后，必要時再加以調整。局部用血管收縮藥，以利于鼻竇內膿液引流。療程1014天，以減少復發(f f)。 病原治療 抗菌藥物的選用與急性細菌性中耳炎相同。 （參考衛生部抗菌藥物臨床應用指導原則 ）共四十八頁如何(rh)選擇抗病毒藥物？ 常用的抗病毒藥：核苷

11、酸類似物：利巴韋林（病毒唑）阻止病毒進入(jnr)細胞的藥物：金剛烷胺、金剛乙胺唾液酸苷霉抑制劑：扎那米韋、奧塞米韋 共四十八頁感冒(gnmo)治療中抗病毒藥的作用作用不大，地位(dwi)不高治感冒用抗病毒藥要“趁 早” ，通常發病后兩天內沒啥必要 性共四十八頁目 前 抗 流 感 病 毒 藥 物 比 較 金剛烷胺 金剛乙胺 奧塞米韋 扎那米韋機制阻礙病毒脫殼阻礙病毒脫殼抑制唾液酸苷酶抑制唾液酸苷酶流感病毒活性AAA和BA和B給藥途徑口服口服口服吸入治療人群1歲14歲12歲1歲預防人群1歲1歲未提13歲劑量100mg, q12h 100mg, q12h 75mg, bid5d 吸2下，bid5d

12、 不良反應CNS，GI CNS，GI 鼻咽不適，頭痛，支氣管痙攣 惡心，嘔吐，頭痛 共四十八頁如何(rh)選擇中成藥來抗感冒？ 風寒感冒【病因病機】風寒侵襲肌表，皮毛腠理閉塞，陽氣不得外達，肺氣不得宣發，氣血(q xu)運行不暢。 【臨床表現】輕者鼻塞聲重，噴嚏，時流清涕，咽癢，痰清稀色白；重者惡寒重，發熱輕，無汗，頭痛，肢節疼痛，舌苔薄白，脈浮或浮緊。【治法】辛溫解表，宣肺散寒。【給藥】感冒軟膠囊 、感冒清熱顆粒 共四十八頁如何選擇中藥(zhngyo)來抗感冒？風熱感冒【病因病機】風熱毒邪襲于肺衛，衛氣被郁，肺失宣降，津液受損。【臨床表現】發熱、微惡風寒，汗出不暢，頭痛，鼻塞(b si)涕濁

13、，口干而渴，咽喉紅腫疼痛，咳嗽，痰黃粘稠，舌苔黃，脈浮數。【治法】辛涼解表，清肺透邪。【給藥】銀翹解毒、羚翹解毒片、雙黃連口服液、板藍根顆粒。 共四十八頁如何(rh)選擇中藥來抗感冒？氣虛感冒【病因病機】氣虛之人，外感風寒濕之邪，邪正交爭于肌腠之間，正虛不能驅邪外出。【臨床表現】惡寒發熱，頭痛鼻塞(b si)，咳嗽痰白，倦怠無力，氣短懶言，面色不華，舌質淡，苔薄白，脈浮無力。【治法】益氣解表【給藥】參蘇理肺丸 、玉屏風顆粒 共四十八頁如何選擇中藥(zhngyo)來抗感冒？暑濕感冒【病因病機】因夏季天氣炎熱，人多喜乘涼飲冷，不避風露，導致暑濕風寒外感。【臨床表現】惡寒發熱，頭脹頭痛，胸膈滿悶，心

14、腹(xnf)疼痛，惡心嘔吐，腸鳴泄瀉，舌苔白膩，脈濡緩。【治法】解表化濕，理氣和中。【給藥】藿香正氣丸、六合定中丸、祛暑丸 共四十八頁如何(rh)選擇中藥來抗感冒？時行感冒【病因病機】感受四時不正之氣，發病呈流行性之感冒病癥，病情常較一般感冒為重。流行性感冒可參照(cnzho)本癥治療。【臨床表現】惡寒高熱，頭痛，骨關節痛，神疲乏力，口渴，咽痛，苔白質紅，脈數等。【治法】疏散外邪，清熱解毒。【給藥】抗病毒顆粒、清熱解毒口服液、抗感顆粒。 共四十八頁對癥治療(zhlio)藥物！衛生部抗菌藥物臨床(ln chun)應用指導原則中指出： 普通感染對癥治療居首要地位。目前我們使用的感冒藥均由各種對癥治

15、療藥物組成共四十八頁市場感冒藥眾多 如何選擇？共四十八頁常用(chn yn)抗感冒藥的成分共四十八頁解熱(ji r)鎮痛藥主要(zhyo)是用來緩解肌肉酸痛，發熱等癥狀的。 常見的解熱鎮痛藥有：阿司匹林、對乙酰氨基酚（撲熱息痛）、布洛芬（芬必得的有效成分）、雙氯芬酸（這個就是扶他林，在扭傷拉傷的止痛中用的更多一些）等。共四十八頁非甾體抗炎藥的作用(zuyng)機制花 生 四 烯 酸 血栓素 A2 前列環素 前列腺素 E2 (血小板) (胃腸粘膜(zhn m) (腎)炎性前列腺素促發炎癥非甾體抗炎藥副作用抗炎鎮痛作用生理保護功能內毒素 , 細胞因子 ,有絲分裂原抑 制抑 制激 活COX-1COX

16、-2共四十八頁 COX-1 COX-2 結構型 誘導型 生成 固有的，存在于 誘導產生，存在 正常組織中 于受損傷的組織中功能 穩定(wndng)細胞功能， 具有強的致炎、 保護細胞 致痛作用抑制 不良反應 治療作用COX-1 和 COX-2的特性(txng)比較共四十八頁解熱鎮痛作用緩慢且持久，強度與阿司匹林相當，但抗炎作用較弱。臨床用于解熱鎮痛治療量對胃腸道無刺激性 但大劑量(jling)長期應用可致嚴重的肝、腎損害（毒性代謝產物N-乙酰對位苯醌亞胺所致）對乙酰氨基酚（撲熱息痛）共四十八頁1. 胃腸道反應2. 凝血障礙(zhng i)3. 水楊酸反應4. 過敏反應5. 瑞夷綜合征6. 對腎

17、臟的影響阿司匹林( s p ln)不良反應共四十八頁發生率高，表現(bioxin)為惡心、嘔吐、上腹不適; 較大劑量或長期服用易誘發胃炎、胃潰瘍及胃出血。 對胃粘膜的直接(zhji)刺激作用 濃度高時興奮延髓催吐化 學感受區(CTZ)引起嘔吐 抑制了PG(如PGE2)對胃粘 膜的保護作用 機制可能的1.胃腸道反應共四十八頁2.凝血障礙(zhng i)一般劑量引起TXA2/PGI2比值(bzh)下降,抑制血小板聚集延長出血時間較大劑量或長期應用還可造成出血傾向 嚴重肝損害 低凝血酶原血癥 維生素K缺乏及血友病患者禁用 臨產前不宜應用；術前一周應停用 抑制凝血酶原形成（ 5g）血管內皮可合成COX

18、共四十八頁3.水楊酸反應(fnyng)用量過大時 可引起頭痛,惡心、嘔吐、視聽功能減退等反應, 稱為水楊酸反應嚴重時可因過度換氣(hun q)及酸堿失衡引起精神錯亂及昏迷 治療： 促進排泄:靜滴碳酸氫鈉 堿化尿液可加速其排泄 對癥支持治療共四十八頁抑制(yzh)環氧酶 PG 合成受阻4. 過敏反應 蕁麻疹,血管神經性水腫,過敏性休克(少數) 某些可誘發阿司匹林( s p ln)哮喘發生機理： 經脂氧酶的代謝產物 LT 相對增多誘發哮喘哮喘、鼻息肉及慢性蕁麻疹患者禁用共四十八頁5.瑞夷綜合征(Reyes syndrome）病毒感染伴發熱(f r)的兒童或青年服用該藥后，偶可發生嚴重的肝衰合并腦病

19、的表現表現為驚厥、譫妄及昏迷等反應死亡率較高少見但預后惡劣故兒童感染病毒性疾病(流感、水痘、麻疹、流行性腮腺炎等)慎用1986年后多以對乙酰氨基酚代替阿司匹林在兒童應用共四十八頁6.對腎臟(shnzng)的影響對正常人群影響較小對特殊人群(老年及心、肝、腎功能損害者)易導致水腫、多尿等腎小管受損表現發生機制：抑制PGs合成，取消前列腺素的代償機制，病人原本體內存在陰性(ynxng)腎臟損害和腎小球灌注不足共四十八頁減充血(chngxu)劑在感冒時，鼻腔(bqing)粘膜中的小血管充血腫脹，使得鼻粘膜也腫了起來，這就造成了鼻子不通氣的情況。而減充血藥能讓血管收縮變細，從而減輕這種腫脹，于是呼吸也

20、就變得順暢了。 感冒藥中常用的減充血藥是偽麻黃堿。在若干年前引起風波的“PPA”也是一種起到減充血作用的成分，但由于它的不良反應多，現在已經不再使用了。共四十八頁減充血(chngxu)劑注意：具有廣泛的收縮血管(xugun)的作用，高血壓患者服用含有偽麻黃堿的感冒藥一定要謹慎，而如果高血壓情況很嚴重就要徹底禁用了。偽麻黃堿對中樞有一定的興奮作用，被認為可以算作一種興奮劑，因此運動員在比賽前應該避免使用。 共四十八頁抗過敏藥在感冒時，體內會產生更多的組胺（一種由機體產生，可以引起過敏(gumn)反應的物質），從而產生諸如鼻子發癢、流鼻涕、打噴嚏等類似過敏(gumn)的癥狀。因此，在感冒藥中常常會

21、添加對抗組胺作用的抗過敏藥來緩解這些癥狀。在感冒藥中常用的抗過敏成分是氯苯那敏（撲爾敏）和苯海拉明。共四十八頁抗過敏藥使用抗過敏藥需要注意的是，常用的此類藥物都有讓人嗜睡的副作用，因此，在開車或需要進行危險操作（高空作業(gokngzuy)、操縱機械）時請不要使用含有抗過敏成分的藥物，以免發生意外。日常可見的分為日片和夜片的感冒藥（如白加黑、日夜百服寧等），其中的日片“不瞌睡”的秘訣也就在于去除了抗過敏的成分。這種感冒藥的日片在開車等等時候也可以放心使用，不過相應的癥狀也就得不到緩解了。 共四十八頁止咳藥和祛痰(q tn)藥感冒藥和止咳糖漿(tngjing)中常用的止咳類西藥是右美沙芬。中樞性止咳藥，對各種咳嗽均有效。止咳強度與可待因相當，且無成癮性。另外一種備選的止咳藥可待因，可待因只比嗎啡多一個甲基基團，而且在人體內有10%都會轉變成嗎啡，具有成癮性。因此，可待因絕對不會出現在感冒藥中。順便強烈提醒：聯邦止咳露的主要成分是可待因，請盡量避免使用，尤其避免長期使用。 共四十八頁止咳藥和祛痰(