1、急性肺動脈栓塞40例臨床分析周學祿1，李峰2（1江蘇省鎮江市第二人民醫院心內科 2江蘇大學附屬醫院心胸外科 江蘇 鎮江 212000） 【摘要】目的通過分析急性肺栓塞的臨床特點,提高肺栓塞的診治水平及患者生存率。方法回顧分析40例急性肺栓塞患者的危險因素、臨床表現、輔助檢查以及診治情況。結果肺栓塞的臨床表現多樣,其中表現為呼吸困難30例, 胸痛24例, 咳嗽、咯血12例 , 頸靜脈怒張12例，肺動脈聽診區第二心音(P2)亢進12例，心電圖呈典型S、Q、T改變者8例,彩超示下肢深靜脈血栓形成者10例,D-二聚體500 ug/L 38例,螺旋CT胸部檢查圖像顯示異常26例 ，接受溶栓及抗凝治療22

2、例,單純抗凝治療16例,介入治療2例,臨床癥狀改善痊愈36例,死亡4例。結論急性肺栓塞早期無特異性表現,診斷以臨床綜合判斷為主,加強對肺栓塞臨床特點的認識,對懷疑肺栓塞的患者應盡早進行相關檢查,對確診者盡早給予溶栓抗凝等治療,可提高其生存率。【關鍵詞】急性肺栓塞；診斷；治療 急性肺栓塞臨床并不多見, 且臨床癥狀和體征常無特異性, 漏診、誤診率高, 但其病情發展快, 預后兇險。為提高對本病的認識及診治水平, 現將鎮江市第二人民醫院及江蘇大學附屬醫院2003年11月至2007年1月收治的急性肺栓塞40例臨床資料報告如下：基本資料1.1 一般資料 本組40例患者男24例, 女性16例, 年齡26至7

3、8歲, 平均年齡57歲。1.2 合并疾病 下肢深靜脈血栓12例, 高血壓病14例, 冠心病5例, 左心衰竭者3例, 長期臥床8例, 糖尿病2例, 腦栓塞2例, 手術及外傷10例, 肺癌1例, 妊娠1例。1.3 臨床表現 本組40例急性肺動脈栓塞患者主要的癥狀表現為：呼吸困難、胸痛、 胸悶、咳嗽及咯血等。主要的體征有：呼吸急促(20 次/分) 、紫紺、心動過速(100次/分)、肺部濕羅音、頸靜脈怒張、P2亢進及發熱等。（見表一） 表一 40例急性肺栓塞患者主要的癥狀和體征癥狀例數（%）體征例數（%）呼吸困難30（75%）呼吸淺快28（70%）胸 痛24（60%）紫 紺22（55%）胸 悶24（6

4、0%）心動過速20（50%）咳 嗽12（30%）肺部濕羅音 15（37.5%）咯 血12（30%）頸靜脈怒張12（30%）昏 厥4 （10%）P2亢進12（30%）胸痛、咯血合并呼吸困難10（25%）發 熱 9 （22.5%）1.4 實驗室及特殊檢查結果(見表二) 表二40例急性肺栓塞患者的輔助檢查結果檢查項目例數百分率(%)血氣分析動脈PaO280 mmHg 60 mmHg 動脈PaCO235 mmHg 動脈血氧飽和度500 mg/L)3895血膽紅素615乳酸脫氫酶717.5心電圖 竇性心動過速 肺性p波 右束支傳導阻滯 S、Q、T TV1-4倒置或雙向 ST-T改變房顫101298710

5、2253022.52017.5255超聲心動圖 右房右室擴大 肺動脈擴張 肺動脈高壓30 mmHg 三尖瓣關閉不全 右室游離壁功能異常131110101232.527.5252530下肢血管超聲多普勒提示有靜脈血栓形成1025核素肺通氣/灌注掃描表現肺灌注顯像缺損為多發、沿血管走向呈肺段分布,肺通氣顯像正常,兩者不匹配1332.5螺旋CT、肺動脈造影(CTPA)檢查圖像顯示異常表現為完全閉塞、不規則的充盈缺損、附壁充盈缺損、中心性充盈缺損(軌道征)2665胸片肺部異常陰影、胸腔積液、肺不張1127.5另外，病情允許而準備手術者2例（5%）行肺動脈造影顯示梗塞區肺動脈管腔狹窄及血管陰影中斷, 遠

6、端血管模糊不清及肺透亮度增加。 2治療及轉歸 2.1 治療：適當鎮靜，止痛、穩定其情緒，并連續監護生命體征,嚴重呼吸困難者靜脈泵入氨茶堿，有休克及心衰表現者予以抗休克和強心治療。本組共有22例患者進行靜脈溶栓+抗凝治療, 應用尿激酶(UK)50150萬IU予半小時內靜脈滴注, 溶栓后常規抗凝肝素5000u皮下注射, 每12小時一次, 使用3天后加服華法令,從2.5 mg qd開始,每3天復查一次INR,根據INR監測結果逐漸加大華法令用量,待NR達到23之間即停用低分子肝素,單獨口服華法令。華法令維持量存在很大個體差異,每日1.257.5 mg不等, 總療程六個月。單純抗凝治療16例,介入治療

7、2例，其中1例來自下肢的肺栓塞經治療后仍有復發者行介入手術治療后恢復, 1例孕婦羊水栓塞致肺栓塞通過導管行肺動脈血栓去除術獲得成功。 2.2 轉歸 本組22例溶栓患者存活20例,2例死亡；2例經過介入治療后痊愈；16例血流動力學穩定的非大面積肺栓塞及有溶栓禁忌證的大面積肺栓塞給予單純抗凝治療,存活14例, 死亡2例,其中1例死于呼吸、心跳驟停,1例尸檢后證實為右肺動脈主干以及肺內多發性栓塞。 3討論 肺栓塞是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈及其分支引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征,據報道,肺栓塞在美國每年約有近70萬患者,其死亡率占所有死亡原因的第三位1。在我國肺栓塞是第三位常見心血管疾病,發

8、病率僅次于冠心病和高血壓病2。急性肺栓塞患者,臨床表現復雜多樣,與其它嚴重心肺疾患的表現相似,且大多患者常合并其他疾病而被掩蓋,極易誤診為其它心血管疾病或肺部疾病,因此如能早期正確診斷,及時給予有效治療,大多預后良好。雖然急性肺栓塞的任何一項癥狀體征及實驗室檢查結果都無特異性,但提高本病的警惕性非常必要, 仔細詢問病史,結合癥狀和體征,高度懷疑并作進一步檢查,綜合分析,正確診斷還是可能的。本組對40例急性肺栓塞患者資料的回顧性分析,總結體會了急性肺栓塞早期診斷、治療中應注意的幾個方面。（1）重視肺動脈栓塞的易患因素 目前已知的易患因素包括深靜脈血栓形成(DVT)、下肢靜脈曲張、靜脈炎、心肺疾病

9、、創傷、手術、腫瘤、臥床少動、妊娠等。有文獻報道肺栓塞栓子86%來自下肢深靜脈,而下肢深靜脈血栓者51%會發生肺栓塞3。本組40例肺栓塞中共發現下肢深靜脈血栓24例,占60%,提示下肢深靜脈血栓為主要因素,故重視下肢靜脈血栓的檢查對診斷肺栓塞十分必要。本組病例還提示上述易患因素并非單一往往混合存在結果導致血流停滯、血液高凝狀態和血管內皮損傷,促進靜脈血栓形成導致肺栓塞。對于手術后、長期臥床和靜脈炎患者活動后突然出現呼吸困難、胸痛、咯血者要首先高度懷疑肺栓塞可能,因此充分認識易患因素的存在有助于肺栓塞的早期發現。 （2）仔細辨別臨床表現 臨床表現多樣且易變,缺乏特異性,同時出現典型的胸痛、咯血及

10、呼吸困難(肺動脈栓塞三聯征), 易想到肺栓塞可能, 但臨床具有典型三聯癥的患者,尚不到發病總數的1/33,本組病例中占25%。肺栓塞患者絕大多數有呼吸困難,本組病例中占76%,尤以活動時明顯,既往有心肺疾病的患者,呼吸困難加重可能是肺栓塞的唯一癥狀,其它常見癥狀為胸痛、胸悶、咳嗽、咯血、昏厥等, 上述癥狀都可為肺栓塞的首要癥狀,因此作為首診醫師接診時有上述癥狀除了考慮常見的心肺疾患外,還要注意有無肺栓塞可能,特別是對于有突發性持續性胸悶、氣促、心悸、發紺伴有血液動力學變化而用其它心肺疾病難以解釋時,尤其有手術、長期臥床及下肢靜脈曲張者，應高度懷疑此病,并進一步作相關必要檢查進行鑒別以減少誤診與

11、漏診。（3）綜合分析輔助檢查 肺血管床堵塞15%20%即可出現氧分壓下降。高度懷疑肺栓塞時,應急查動脈血氣分析,本組患者中血氣分析異常者為90%,如PaO2大于90mmHg則大塊或者多發小塊肺栓塞的可能很小故臨床上血氣分析可作為肺栓塞的篩選指標。D-二聚體是交聯纖維蛋白特異的降解產物,肺栓塞患者早期血中濃度就會升高,對診斷肺栓塞的敏感性在90%以上。本組患者D-二聚體500mg/L 38例(95%)。但其受其他疾病如腫瘤、手術、心肌梗死、妊娠等的影響較大,故特異性較低。當D-二聚體500mg/L對肺栓塞的陽性預測價值較低,當D-二聚體30 mmHg)20例(50%),三尖瓣關閉不全18例(45

12、%),右室游離璧功能異常24例(60%),據文獻報道5右室游離壁功能異常是急性肺栓塞的特異征象,其敏感性77%,特異性94%，下肢有靜脈血栓形成24例(60%)，應予以重視。對具有上述異常征象而高度懷疑肺栓塞的患者行放射性核素肺灌注/通氣掃描和螺旋CT肺動脈造影可明確診斷。多方位的肺灌注掃描是檢查肺栓塞簡單而安全的無創性方法,有報道肺通氣掃描與灌注掃描的對比分析可提高診斷肺栓塞的準確性達91%95%6,這項檢查目前在國際上已被公認為診斷肺栓塞的標準篩選方法。本組患者放射性核素肺掃描14例,提示有肺灌注于通氣現象不匹配13例(92.8%)。肺灌注僅能反映肺血流灌注的情況,不能反映管壁的改變和管腔

13、的大小,對栓塞程度的判斷往往低估。 螺旋CT肺動脈造影(CTPA)被認為是目前最有價值的無創檢查手段,可以清楚地顯示血栓部位、形態、與管壁的關系及腔內受損狀況。本組螺旋CT檢查陽性率為90%。其直接征象見到肺動脈及其分支部分充盈缺損,完全阻塞,而中心型充盈缺損提示肺動脈栓塞；間接征象示“馬賽克”征(肺內灌注不均勻)以胸膜為基底的楔形梗死灶,肺動脈高壓,盤狀肺不張,右心室增大等。能準確地發現肺主動脈及周圍肺動脈的血栓,對段以上的較大動脈(14級)PE的靈敏度為90%100%,特異性為92%100%,目前螺旋CTPA并作血管重構診斷PTE(亞段以上),有取代肺動脈造影趨勢，成為診斷肺栓塞的確診手段

14、之一,故臨床上應引起高度重視。肺動脈造影目前仍是診斷肺栓塞的金標準,但由于費用高,技術要求高,有一定危險性等因素限制其廣泛應用。只有在臨床高度懷疑而其他檢查難以確診時才采用,本組2例作肺A造影檢查發現異常,為手術前病人提供依據。（4）不失時機的正確治療 及時正確的治療是取得較好療效的關鍵, 否則可因血栓機化和體內的纖溶酶元耗竭而使治療困難甚至失敗。治療主要為溶栓和抗凝治療,溶栓的作用則是溶解現存的血栓或栓塞,恢復肺組織再灌注,逆轉右心衰竭,增加肺毛細血管血容量及降低病死率和復發率7，但應嚴格掌握時間窗和適應癥。而抗凝的作用是穩定靜脈血栓,從而防止栓塞的發生或再發；在治療方法的選擇上, 本組資料

15、顯示, 和單純抗凝相比，溶栓聯合抗凝治療能有效而較快地溶解肺動脈和深靜脈血栓, 且肺栓塞的復發率也較單純抗凝明顯為低。因此, 在病情許可下, 盡量采用溶栓聯合抗凝治療肺栓塞,使治療效果更理想。 總之,在臨床工作中遇到患者不明原因的呼吸困難、胸悶、胸痛、咯血、暈厥等臨床癥狀,伴或不伴有下肢深靜脈血栓形成、心腦血管疾病及長期臥床等高危因素,有以上情況者要特別注意排除肺栓塞診斷,作必要的血氣分析、D-二聚體、心電圖、X線片、超聲心動圖和雙下肢靜脈血管超聲多普勒等檢查,綜合分析后高度懷疑肺栓塞者再進一步行螺旋CT和放射性核素肺灌注/通氣掃描和肺動脈造影。及時正確的診斷, 可提高治愈率，減少病死率。 【

16、參考文獻】1 王辰.肺栓塞M.北京:人民衛生出版社,2003:14-822 Ramzi DW,Leeper KV.DVT and pulmonary embolism:Part,DiagnosisJ. Am Fam Physician,2005,72(1):363 中華醫學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)J.中華結核和呼吸雜志,2001,24:2694 British TS.British Thorax Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolismJ.Thorax,2003,58:470-4845楊躍進,華偉.肺血栓栓塞癥，阜外心血管內科手冊M,北京:人民衛生出版社,2006:409-421