1、疼 痛2021/7/18 星期日疼痛疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質上的或潛在的組織損傷，疼痛是一種主觀感受。疼痛是臨床常見癥狀： 常見癥狀有頭痛、胸痛、腹痛、關節痛、腰腿痛、頸肩痛等。疼痛具有保護作用疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克2021/7/18 星期日疼痛分類 皮膚痛 來自于體表，多由刺、切、割、擠壓、燒傷所致，其特點為位置表淺；定位明確；多呈“雙重痛覺”。 內臟痛 源于內臟，多由內臟包膜緊張、受牽拉，平滑肌痙攣、缺血、機械或化學性刺激所致, 其特點為位置深在，定位多不明確；多呈較慢而持續的鈍痛、脹痛、絞痛、燒灼痛。 牽涉痛 某些內臟或深在組織發生病變，在體表一定區域產生

2、感覺過敏或痛覺，稱為牽涉痛。其特點為疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。頭痛胸痛腹痛2021/7/18 星期日頭 痛頭痛（headache）是臨床常見的癥狀，通常將局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛統稱頭痛。可見于多種疾病，大部分無特殊意義，例如全身感染引起的發熱性疾病。精神緊張、過度疲勞也可有頭痛，但反復發作的持續性頭痛，可能是某些器質性疾病的信號，應認真檢查，明確診斷，及時治療。2021/7/18 星期日頭痛的病因一、顱內病變：二、顱外病變：三、全身性疾病 1.急性感染：流感、傷寒、肺炎等 2.心血管疾病：高血壓、心力衰竭等 3.中毒：鉛中

3、毒、酒精中毒、一氧化碳中毒、有機磷中毒、藥物（顛茄、水楊酸） 4.其他：尿毒癥、貧血、肺腦、SLE、中暑、月經及絕經期。四、神經官能癥：神經衰弱及癔病性頭痛2021/7/18 星期日一、顱腦病變： 1.感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫 2.血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、 腦供血不足、腦血管畸形 3.占位性病變：顱內腫瘤、寄生蟲病 4.顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內血腫、 腦外傷后遺癥 5.其他：偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇2021/7/18 星期日二、顱外病變：1.顱骨疾病：顱底凹入癥、顱骨腫瘤2.頸椎病及其他頸部疾病3.神經痛：三叉神經痛、舌咽神經及枕神經痛

4、4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛2021/7/18 星期日頭痛的臨床表現11.發病情況：急感染；急劇并持續伴意識障礙顱內血管性病變（蛛網膜下腔出血）長期反復發作性頭痛或搏動性頭疼血管性頭痛（偏頭痛）或神經官能癥慢性持續性頭痛并伴有顱內壓增高癥狀（嘔吐、緩脈、視神經乳頭水腫）顱內占位青壯年慢性頭痛無顱內壓增高癥狀肌緊張性頭痛（焦急、情緒緊張致肌收縮所致）2021/7/18 星期日頭痛的臨床表現2 2.頭痛部位：偏頭痛、叢集性頭痛一側；顱內病變頭痛深在性且彌散，同側放射，但疼痛與病變程度不一定成正比；高血壓額部或整個頭部；全身性或顱內感染全頭痛蛛網膜下腔出血或腦脊髓膜炎頭痛+頸痛眼源性淺在性、局限

5、性眼眶、前額、顳部鼻源性或牙源性淺表性疼痛2021/7/18 星期日頭痛的臨床表現33.頭痛的程度與性質：三叉神經痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最劇烈腦腫瘤的疼痛中等或輕度高血壓、血管性、發熱搏動性神經功能性劇烈神經痛電擊樣或刺痛肌肉收縮性頭痛重壓感、緊箍感、鉗夾樣痛2021/7/18 星期日頭痛的臨床表現4 4.出現的時間及持續時間顱內占位清晨加劇鼻竇炎發生于清晨或上午叢集性頭痛晚間女性偏頭痛與月經有關腦腫瘤的頭痛持續性并有長短不等的緩解期。2021/7/18 星期日頭痛的臨床表現5 5.加重、減輕或激發頭痛的因素：咳嗽、打噴嚏、搖頭、伏身可增高顱內壓顱內高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內感染及腦腫瘤

6、性頭痛加劇直立叢集性頭痛可緩解頸部運動頸肌急性炎癥所致的頭痛加劇按摩或運動慢性或職業性頸肌痙攣性頭痛可緩解應用麥角鹼偏頭痛可緩解2021/7/18 星期日頭痛的問診要點1、起病時間、急緩、病程、部位與范圍、性質、程度、頻度、激發或緩解因素2、伴隨癥狀3、有無感染、高血壓、顱腦外傷、腫瘤、精神病、癲癇病、神經官能癥及眼、耳、鼻、齒等部位疾病4、職業特點、毒物接觸史5、治療經過及反應性2021/7/18 星期日頭痛的伴隨癥狀： 1.同時伴劇烈嘔吐 顱內壓增高 2.伴眩暈 小腦腫瘤、椎_基底A供血不足 3.伴發熱 全身感染性疾病或顱內感染 4.慢性進行性頭痛伴精神癥狀 顱內腫瘤 5.慢性頭痛突然加劇

7、伴意識障礙 腦疝 6.伴視力障礙 青光眼或腦瘤 7.伴腦膜刺激癥 腦膜炎 8.伴癲癇發作 腦血管畸形、腦內寄生蟲病或腫瘤 9.伴神經功能紊亂 神經功能性頭痛2021/7/18 星期日胸痛胸痛指頸與胸廓下緣之間疼痛，疼痛性質可呈多種，是常見癥狀之一。2021/7/18 星期日胸痛的病因1.胸壁疾病：胸壁病變所引起的胸痛是各類胸痛中最常見的一種，如胸壁的外傷，細菌感染，病毒感染，腫瘤等引起的局部皮膚，肌肉，骨骼及神經病變。常見的急性皮炎，皮下蜂窩組炎，帶狀皰疹，痛性肥胖癥，肌炎及皮肌炎，流行性肌痛，頸椎痛，肋軟骨炎，骨腫瘤，肋間神經炎，神經根痛等。其中共同特征為:(1)疼痛的部位固定于病變處，且局

8、部有明顯壓痛。(2).深呼吸、咳嗽、舉臂、彎腰等動作使胸廓活動疼痛加劇。2021/7/18 星期日2、肺及胸膜病變：肺和臟層胸膜對疼痛覺不敏感，肺炎，肺結核，肺膿腫，肺梗死等，由于病變累及壁層而發生胸痛。肺癌侵及支氣管壁及壁層胸膜都可產生胸痛。自發性氣胸時由于粘連撕裂產生突然劇痛。干性胸膜炎由于炎癥波及臟層和壁層胸膜發生摩擦而致胸痛。大量胸腔積認與張力性氣胸可由于壁層胸膜受壓發生胸痛。其共同特點為：(1).多伴咳嗽或咳痰。(2).常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活動并不引起疼痛.(3).胸壁局部無壓痛。常伴有原發疾病之癥征，X線檢查可發現病變。2021/7/18 星期日3、心血管系統疾病

9、常見原因心絞痛，心肌梗死及心包炎。心絞痛，心肌梗死，主動脈瓣疾病及心肌病引胸痛是由于心肌缺血所致。心包炎是由于病變累及第5肋水平以下的心包壁層和鄰近胸膜而出現疼痛，其共同特征為：（1）.疼痛多位于胸骨后或心前區，少數在劍突下，可向左肩放射；（2）.疼痛常因體力活動誘發加重，休息后好轉。 4、縱隔及食管病變：較少見，常見原因有急性縱事炎，縱隔腫瘤，縱隔氣腫，急性食管炎，食管癌等。縱隔疾病是因縱隔內組織受壓，神經或骨質受累等因素引起胸痛。食管疾病主要由于炎癥或化學刺激物作用于食管黏膜而引起。其共同特征為：（1）胸痛位于胸骨后，呈持續進行性隱痛或鉆痛，常放射至其他部位。（2）吞咽時疼痛加劇，伴有吞咽

10、困難。 2021/7/18 星期日胸痛的臨床表現:1.發病年齡:青壯年，應注意結核性胸膜炎、自發性氣胸、心肌炎、心肌病；40歲以上多考慮心絞痛、心梗與肺癌。2021/7/18 星期日胸痛的臨床表現2 2.胸痛部位:胸壁疾病疼痛部位局限，局部有壓痛；帶狀皰疹是成簇水皰沿一側肋間神經分布，皰疹不超過體表中線；非化膿性肋軟骨炎多侵犯第一、二肋軟骨，呈單個或多個腫脹隆起，有壓痛，隨咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活動時加重。食管、縱隔病變疼痛位于胸骨后；2021/7/18 星期日胸痛的臨床表現3 2.胸痛部位:心絞痛、急性心肌梗塞的疼痛在心前區與胸骨后或劍突下，常可放射到左肩、左臂內側，達無名指和小指。夾層動

11、脈瘤疼痛位于胸背部，可放散致下腹、腰部與兩側腹股溝及下肢。自發性氣胸、胸膜炎、肺梗死腋前線、腋中線附近。肺尖部肺癌（肺上溝癌、Pancost癌）以肩部腋下痛為主，向上肢內側放射。2021/7/18 星期日胸痛的臨床表現4 3、性質與程度 帶狀皰疹呈刀割樣或灼痛，劇烈難忍；心絞痛呈壓榨性，急性心肌梗塞更為劇烈并有恐懼、瀕死感；干性胸膜炎常為刺痛或撕裂痛；肺梗塞疼痛劇烈常伴呼吸困難和發紺。肺癌火燒樣，夜間甚夾層A瘤背部難忍撕裂樣疼痛2021/7/18 星期日胸痛的臨床表現54、持續時間 炎癥、腫瘤、栓塞或梗塞所致的疼痛常持續性。如心絞痛發作時間短(15min)且不易緩解。 2021/7/18 星期

12、日胸痛的臨床表現65.影響胸痛因素包括誘因、加重與緩解因素心絞痛與心梗：誘因有：勞累、體力活動、精神緊張。休息或含化硝酸甘油類藥物可使疼痛緩解，而心肌梗死疼痛無效。胸膜炎和心包炎可因深呼吸與咳嗽加劇。反流性食管炎：飽餐后出現，仰臥或伏臥加重，服用抗酸藥和促動力藥多潘立酮或西沙比力可減輕或消失。2021/7/18 星期日胸痛問診要點 1.發病年齡與病史青壯年胸痛，應注意結核性胸膜炎、自發性氣胸、心肌炎、心肌病。40歲以上者應多考慮心絞痛、心肌梗死與肺癌等。 2.胸痛的部位胸壁疾病、帶狀皰疹、非化膿性肋軟骨炎、心絞痛與急性心肌梗死、食管、膈和縱隔腫瘤、自發性氣胸、急性胸膜炎和肺梗死3.胸痛的性質帶

13、狀皰疹、食管炎、心絞痛、心肌梗死、干性胸膜炎、肺梗死、4.胸痛持續時間心絞痛、心肌梗死、炎癥、腫瘤、栓塞或梗死。5.胸痛的誘因與緩解因素心絞痛、心肌梗死、心臟神經癥、胸膜炎、自發性氣胸、胸壁疾病、食管疾病、返流性食管炎。6.伴隨癥狀伴咳嗽、咯痰伴咯血伴呼吸困難伴吞咽困難伴面色蒼白、大汗、血壓下降或休克。2021/7/18 星期日胸痛的伴隨癥狀:1.胸痛伴吞咽難者：食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者：肺結核、肺炎或肺癌3.伴呼吸困難者：肺部大面積病變，如大葉性肺炎、自發性氣胸、胸腔積液、過度換氣綜合癥4.伴面色蒼白、大汗、血壓下降者：急性心梗、動脈夾層瘤、主動脈瘤破裂和大塊肺栓塞。2021/7/18

14、星期日思考題心絞痛、急性心肌梗塞的鑒別？（誘因、部位、疼痛性質、時間、緩解因素）2021/7/18 星期日腹痛 腹痛(abdomind pain)是臨床極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。腹痛多數由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。病變的性質可為器質性，亦可為功能性。 有的疾病來勢急驟而劇烈，有的起病緩慢而疼痛輕微。臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急腹癥（病程特點：急、快、重、變化多端）與慢性腹痛。2021/7/18 星期日二、疼痛類型 腹痛按發生的部位與傳導途徑不同，可分為以下類型：內臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。 1.內臟性腹痛 是腹內某一器官受到刺激

15、，信號經交感神經通路傳入脊髓，其疼痛特點為:疼痛部位不確切，接近腹中線;疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛;常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經興奮癥狀。 2.軀體性腹痛 是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經體神經傳至脊神經根，反映到相應脊髓節段所支配的皮膚。其特點是: 定位準確，可在腹部一側; 程度劇烈而持續; 可有局部腹肌強直; 腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。2021/7/18 星期日3牽涉痛 某些內臟器官病變時，在體表一定區域產生感覺過敏或疼痛感覺的現象，稱為牽涉痛。是腹部臟器引起的疼痛，刺激經內臟神經傳入,影響相應脊髓節段而定位于體表，即更多具有體神經傳導特點，疼痛程度劇烈；部位明確

16、；局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。二、疼痛類型2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日不少疾病的腹痛涉及多種發生機制：如闌尾炎早期疼痛在臍周或上腹部，常有惡心、嘔吐，為內臟性疼痛，持續而強烈的炎癥刺激影響相應脊髓節段的軀體傳入纖維，出現牽涉痛，疼痛轉移至右下腹麥氏(Mcburney)點；當炎癥進一步發展波及腹膜壁層，則出現軀體性疼痛，程度劇烈，伴以壓痛、肌緊張及反跳痛。二、疼痛類型2021/7/18 星期日三、病因1 1.急性腹痛 (1) 腹腔器官急性炎癥:如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。 (2)腹膜炎癥:多由胃腸穿孔引起，少部分為自發性腹膜炎。

17、 (3) 臟器扭轉或破裂:如腸扭轉、腸絞窄、腸系膜或大網膜扭轉、卵巢扭轉、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂。 (4)空腔臟器阻塞或擴張、穿孔:如腸梗阻、腸套疊、膽道結石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結石梗阻、胃穿孔、腸穿孔、膽囊穿孔等。2021/7/18 星期日病因2(5)胸腔疾病所致的腹部牽涉痛：如心絞痛、心梗、急性心包炎、胸膜炎、食道裂孔疝等。 (6) 腹壁疾病:如腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。(7)腹腔內血管阻塞:如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤和門靜脈血栓形成。(8)全身性疾病所致的腹痛：腹型過敏性紫癜、尿毒癥、糖尿病酸中毒、鉛中毒、血卟啉病等。2021/7/18 星期日病因3 2、慢性腹痛（1）腹

18、部器官的慢性炎癥：反流性食管炎、慢性胃炎、膽囊炎、膽道感染、慢性胰腺炎、結核性腹膜炎、潰結炎、Crohn病等；（2）空腔器官的張力變化：胃、腸痙攣或胃、腸、膽道運動障礙；（3）胃、十二指腸潰瘍；（4）中毒與代謝障礙:如尿毒癥等；（5）臟器包膜的牽拉：肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌（6）腫瘤壓迫及浸潤:以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經有關；（7）胃腸神經功能紊亂:如胃腸神經癥。2021/7/18 星期日四、臨床表現11、腹痛部位 一般腹痛部位多為病變所在部位。如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部;膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹;急性闌尾炎疼痛在右下腹McBu

19、rney點;小腸疾病疼痛多在臍部或臍周;結腸疾病疼痛多在下腹或左下腹部。膀胱炎、盆腔炎及異位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。彌漫性或部位不定的疼痛見于急性彌漫性腹膜炎(原發性或繼發性)、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、血卟啉病，鉛中毒、腹型過敏性紫癜等。2021/7/18 星期日腹部分區腹部九區分法：由兩側肋弓下緣連線和兩側髂前上棘連線為兩條水平線，左右髂前上棘至腹中線連線的中點為垂直線，四線相交將腹部分為九區，即左、右上腹部（季肋部），左、右側腹部（腰部），左、右下腹部（髂窩部）及上腹部，中腹部（臍部）和下腹部（恥骨上部）。 2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日四、臨床表現22

20、.腹痛性質和程度 慢性、周期性、節律性上腹痛見于胃、十二指腸潰瘍；突發的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。 中上腹持續性劇痛或陣發性加劇應考慮急性胃炎、急性胰腺炎。 膽石癥或泌尿系結石常為陣發性絞痛，相當劇烈，致使病人輾轉不安。 陣發性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現。2021/7/18 星期日四、臨床表現22.腹痛性質和程度 壓痛、反跳痛，持續性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直（腹膜刺激征），提示為急性彌漫性腹膜炎。 隱痛或鈍痛多為內臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥引起。 脹痛可能為實質臟器的包膜牽張所致。2021/7/18 星期日四、臨床表現33誘發因

21、素 膽囊炎或膽石癥發作前常有進食油膩食物史; 急性胰腺炎發作前則常有酗酒、暴飲暴食史; 部分機械性腸梗阻多與腹部手術有關; 腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。2021/7/18 星期日四、臨床表現44發作時間與體位的關系 餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致;腹痛發作呈周期性、節律性者見于胃、十二指腸潰瘍；子宮內膜異位者腹痛與月經來潮相關;卵泡破裂者發作在月經間期。 如果某些體位使腹痛加劇或減輕，有可能成為診斷的線索。例如胃粘膜脫垂病人左側臥位可使疼痛減輕。十二指腸壅滯癥患者膝胸或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解。胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減

22、輕。反流性食管炎患者燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕。2021/7/18 星期日五、伴隨癥狀1、腹痛伴有發熱、寒戰者顯示有炎癥存在，見于急性膽道感染、膽囊炎、肝膿腫、腹腔膿腫，也可見于腹腔外疾病。2、腹痛伴黃疸者可能與肝、膽、胰疾病有關。急性溶血性貧血也可出現腹痛與黃疸。3、腹痛伴休克，同時有貧血者可能是腹腔臟器破裂(如肝、脾或異位妊娠破裂）；無貧血者則見于胃腸穿孔，絞窄性腸梗阻、腸扭轉、急性出血壞死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛與休克，應特別警惕;2021/7/18 星期日4、伴嘔吐者提示食管、胃腸病變，嘔吐量大（宿食）且無腹瀉提示胃腸道梗阻;伴反酸、噯氣者提示胃十二指

23、腸潰瘍或胃炎、慢性膽囊炎;5、伴腹瀉者提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。長期腹痛伴腹瀉見于潰瘍性結腸炎。6、伴便血見于腸套疊、腸系膜血栓形成、結腸癌。7、此外，腹痛伴血尿者可能為泌尿系疾病(如泌尿系結石)所致。五、伴隨癥狀2021/7/18 星期日六、問診要點11.腹痛起病情況 有無飲食、外科手術等誘因，急性起病者要特別注意各種急腹癥的鑒別，因其涉及內、外科處理的方向，應仔細詢問、尋找診斷線索。緩慢起病者涉及功能性與器質性，良性與惡性疾病的區別，除注意病因、誘因外，應特別注意緩解因素。2.腹痛的性質和嚴重度 腹痛的性質與病變性質密切相關。燒灼樣痛多與化學性刺激有關，如胃酸的刺激、絞痛多為

24、空腔臟器痙攣、擴張或梗阻引起；持續鈍痛可能為實質臟器牽張或腹膜外刺激所致；劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孔或嚴重炎癥所致；隱痛或脹痛反映病變輕微，可能為臟器輕度擴張或包膜牽扯等所致。 2021/7/18 星期日問診要點23.腹痛的部位 腹痛的部位多代表疾病部位，對牽涉痛的理解更有助于判斷疾病的部位和性質。熟悉神經分布與腹部臟器關系對疾病的定位診斷有利。4.腹痛的時間 特別是與進食、活動、體位的關系已如前述。饑餓性疼痛，進食緩解對高酸分泌性胃病，特別是十二指腸潰瘍診斷有利。5.腹痛的伴隨癥狀 已如前述。對確立疾病的性質、嚴重度均十分重要。2021/7/18 星期日六、問診要點總結：腹痛問診要點可用英語

25、字母PQRST表示，分別代表詢問：P：腹痛的誘因和緩解因素(Provocative-palliative factor)；Q：腹痛的性質(quality kw:lti )；R：腹痛的部位(region ridn )；S：腹痛嚴重度(severity svrti )；T：時間特點(temporal characteristics)。這對初學者記憶腹痛問診要點頗有幫助。2021/7/18 星期日檢查要點體格檢查： (1)腹部查體：腹痛的部位、性質和程度、與體位的關系，腹痛的范圍等。 (2)全身體檢：注意有無發熱、皮膚蒼白、黃染、出血點，腹痛與發熱、黃染是否同時出現?有無體表淋巴結腫大等。2021/

26、7/18 星期日檢查要點輔助檢查： (1)血、尿、糞的常規檢查：血白細胞總數及中性粒細胞增高提示炎癥病變、幾乎是每個腹痛病人皆需檢查的項目。尿中出現大量紅細胞提示泌尿系統結石、腫瘤或外傷。有蛋白尿和白細胞則提示泌尿系統感染。膿血便提示腸道感染或腫瘤等，血便提示絞窄性腸梗阻、腸系膜血栓栓塞、出血性腸炎等等。 (2)血液生化檢查：血清淀粉酶增高提示為胰腺炎，是腹痛鑒別診斷中最常用的血生化檢查。血糖與血酮的測定可用于排除糖尿病酮癥引起的腹痛。血清膽紅素增高提示膽疲乏疾病。肝、腎功能及電解質的檢查對判斷病情亦有幫助。2021/7/18 星期日檢查要點輔助檢查： (3)腹腔穿刺液的常規及生化檢查：腹痛診斷未明而發現腹腔積液時，必須作腹腔穿刺檢查。穿刺所得液體應送常規及生化檢查，必要時還需作細菌培養。不過通常取得穿刺液后肉眼觀察已有助于腹腔內出血、感染的診斷。 (4)B型超聲與CT檢查：對肝、膽、胰疾病的鑒別診斷有重要