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文檔簡介

副本：工 傷 認定申請表申請人：受職工：申請人與受申請人地址： 填表日期：職工關系：勞動和社會保障部制職工出生年月號碼工作職業、工種或工作崗位參加工作時間申請工傷或視 同 工 傷事故時間時間部 位或疾病名稱接觸職業病危 害 時 間接觸職業病危害崗位職業病名稱家庭詳細地址受經過簡述（可附頁）：受職工或親屬意見：簽 字年月日用人意見：簽字印 章年月日勞動保障行政部門資料情況和受理意見：印 章年月日備注：本申請表經勞動保障局簽注受理意見蓋章后，留勞動保障局，副本退還申請人。

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