1、頸源性眩暈頸源性頸椎病所謂頸椎病，應屬頸椎的退行性疾病的范圍，其內容主要涉及頸椎間盤突出癥、頸椎椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥、鉤椎關節病等。文獻中的頸脊髓病 、頸神經根病 等在我國均屬于頸椎病的范疇。1992年第二屆全國頸椎外科研討會曾對“頸椎病”作出了明確的定義。這一術語在我國已應用多年，在實踐中雖不無爭論，但已約定俗成。隨著對頸椎病病理學和發病學研究的深入，人們意識到這一術語所代表的是一種初級的、經驗的模糊概念。將多種病理特點不同、治療效果各異的疾病統稱為“頸椎病”是不恰當的。合理的疾病命名除應力求做到準確體現疾病的病理特點和有利于臨床治療外，還應有利于國際交流。頸椎病命名有悖于這些要求

2、。目前出現了試圖摒棄“頸椎病”這一術語并希望尋求到更恰當命名。頸性眩暈是指椎動脈的顱外段受頸部病變的影響導致血流障礙引起的眩暈綜合征,又稱椎動脈壓迫綜合征,椎動脈缺血綜合征,頸后交感神經綜合征等。頸性眩暈常見于中老年人,其特點是眩暈主要發生于頭頸部活動時,如頭頸部前后屈伸及左右轉動時突發眩暈,一般持續時間較短,隨著頸部位置的復原而緩解。頸性眩暈主要為中樞性眩暈,可伴有一系列腦干缺血的癥狀和體征。頸性眩暈的診斷標準：一是診斷有無動脈硬化及頸椎病；二是兩種病合并存在的因果關系。據統計基底動脈硬化患者有60產生眩暈和平衡障礙。在獲得詳細病史資料和檢驗報告后，應根據以下原則進行診斷：（1）三聯疾病存在

3、，即動脈硬化，頸椎病，血壓偏低。（2）眩暈的程度與疾病的存在有明顯的因果關系。（3）頸椎X線片有骨質增生，椎動脈造影有椎動脈、基底動脈狹窄。（4）檢查報告有高血脂，心電圖不正常，眼底動脈硬化等。1病因和發病機理椎動脈左右各一,起始于鎖骨下動脈,在進入頸椎橫突孔之前,椎動脈行于前斜角肌和頸長肌之間,然后穿經第六至第一頸椎的橫突孔上行,其位置在頸神經前支的前面,被來自頸部交感神經節的致密的交感神經叢所盤繞。從寰椎橫突孔穿出后,椎動脈繞過寰椎側塊,經過寰椎后弓上的椎動脈溝,抵達寰枕后膜下方,形成了一個與頸內動脈相似的虹吸狀彎曲,最后穿過寰枕后膜和硬腦膜經枕骨大孔入顱。在橋腦下方雙側椎動脈匯合成基底動

4、脈,并在此前由椎動脈發出分支合成一脊髓前動脈,沿脊髓前正中裂下行。椎 基底動脈系統主要供應腦干、小腦、顳葉下面和枕葉內側面皮質的血液。位于腦干的前庭系統對缺血非常敏感,因此椎 基底動脈系統供血不足時,眩暈常常是首發的甚至是唯一的癥狀。由于椎動脈在頸部走行的特點,下面這些原因均可影響到椎動脈的供血。1. 1頸椎骨質增生 椎動脈顱外段的一部分在橫突孔內上行,上下橫突孔之間的距離大約是2,因此骨孔對穿行其間的椎動脈有相對固定作用,橫突孔及其周圍結構的改變都會影響到椎動脈,常見三個部位的骨質增生易影響:鉤椎關節(關節):鉤椎關節由頸椎椎體側方的鉤突和上位椎體下側方的斜坡構成,椎動脈的內側緊鄰鉤椎關節。

5、隨年齡增大,間盤組織退變,鉤椎關節常有骨贅形成,當骨贅突向側方時椎動脈易受壓,尤其是5的橫突孔距離椎體較近,頸椎的伸曲活動以45和56為中心,因此45和56椎間盤的活動最大,容易受到慢性損傷產生退行性變,創傷性修復反應也易形成骨贅。上關節突:上關節突位于頸椎椎弓根部上方,緊鄰橫突孔,椎動脈和各上關節突的距離僅2左右,因此上關節突增生也可刺激或壓迫椎動脈。橫突孔本身也可因骨質增生而變窄造成對椎動脈的進一步限制或壓迫。在這方面許多學者做過研究,如利用新鮮尸體,在椎動脈內注入造影劑后向一側轉頸,可造成該側椎動脈的暫時受壓。又如在手術直視下行椎動脈造影,證實骨贅對椎動脈可造成直接壓迫。椎動脈的解剖圖頸

6、部交感神經解剖圖1 .2椎動脈與頸椎的長度關系發生變化 正常時椎動脈與頸椎的長度相適應,雙側椎動脈在雙側橫突孔內垂直上行,椎動脈富有彈性,可隨頸部的活動適當伸長和回縮。椎間盤由于發生退行性變而變薄,椎間隙隨之變窄,使頸椎的高度縮短。此外中年以后可伴發不同程度的動脈硬化,動脈彈性回縮力減弱。在頸部活動的牽拉下血管的絕對長度也有所增加,以上因素導致椎動脈相對或絕對長度增加并紆曲,使椎動脈血流速度減慢。 1. 3椎體移位或滑脫 在椎間盤發生退行性變后,椎間隙變窄,四周的韌帶松弛,前縱韌帶和后縱韌帶的松弛會造成椎體失穩或滑脫移位,此時椎體的后側緣可直接壓迫椎動脈。如果患者已經有鉤椎關節的增生,輕度滑脫

7、也可以造成椎動脈的直接受壓。1 .4橫突病變 橫突發育不良或橫突在外力作用下發生骨折、移位,可造成與橫突有密切關系的椎動脈直接受壓。1. 5頸部軟組織病變椎動脈從鎖骨下動脈發出后先在頸長肌和前斜角肌的裂隙內上行,故前斜角肌的痙攣可以壓迫椎動脈頸部軟組織的損傷造成炎癥、水腫或創傷性結締組織增生、斑痕形成也可以壓迫椎動脈或刺激交感神經叢引起椎動脈痙攣。1. 6交感神經受刺激早在1926年和就描述了頸交感神經受刺激引起的眩暈、耳鳴、眼花、走路不穩、出汗異常等一系列癥狀,許多臨床事實也證實交感神經受刺激是椎 基底動脈缺血的原因。如手術中刺激患者的星狀神經節可引起一過性眩暈、耳鳴等癥狀,用普魯卡因浸潤星

8、狀神經節后再刺激則不引起發作,得到間接證明有些病人光檢查骨質增生很輕或正常,但癥狀明顯其中的原因與交感神經受刺激后引起椎動脈痙攣或病變由軟組織壓迫,光片顯示不出有關。頸部活動過程中骨贅和軟組織的病變皆可對交感神經叢產生刺激引起繼發的椎動脈痙攣。不少學者認為,這種間接的因素較直接的壓迫更常見。 2引起頸性眩暈的常見疾病2 .1頸椎病根據受累部位的不同,臨床上將頸椎病分為神經根型、脊髓型、椎動脈型、交感神經型及兼有兩種或兩種以上類型的混合型。與頸性眩暈有關的主要是椎動脈型頸椎病和交感神經型頸椎病。前者為骨質增生造成椎動脈的活動空間變小,頸部活動時椎動脈受壓產生癥狀。后者是交感神經受刺激后反射性引起

9、椎動脈痙攣,導致供血障礙。由于交感神經與椎動脈伴行,形成椎動脈神經叢,故臨床上椎動脈型頸椎病和交感神經型頸椎病易于合并發生。 2 .2頸椎或顱底先天畸形例如扁平顱底、顱底凹陷、寰枕融合、寰樞關節脫位、頸椎融合、橫突發育不良等,在這些頸椎和顱底先天畸形的基礎上,當患者到達成年期從事體力活動后,由于長期勞損或輕度外傷,可以出現一系列神經系統癥狀和體征,其中也可表現為頸性眩暈。寰椎后橋又稱寰椎椎動脈溝環,是一種尚未引起廣泛重視的頸椎解剖學異常。前面提到椎動脈從寰椎橫突孔穿出后,繞過寰椎側塊,經過椎動脈溝形成一個虹吸狀彎曲,寰椎后橋跨越椎動脈溝上方,使椎動脈溝成為一個骨性孔道。使椎動脈在急轉彎中又受到

10、骨環的限制。正常時椎動脈隨頭頸的活動而滑動,頭頸部屈伸時椎動脈分別向后下和前上滑動。頭頸向側位旋轉時椎動脈也相應移動。后橋的存在限制椎動脈的滑動,當頭頸部活動到某種姿勢時,椎動脈或其周圍的交感神經纖維在椎動脈溝內受到擠壓或激惹痙攣,導致眩暈發作。寰椎后橋為先天畸形,但到中老年時才出現明顯癥狀,這與中老年頸椎退行性變、椎體失穩以及動脈硬化都有關系。 2 .3頸部外傷頸部外傷可造成頸椎骨折、脫位、軟組織損傷使椎動脈受壓導致頸性眩暈。如高速行車中突然剎車造成頸部損傷(稱鞭索綜合征),是由于剎車瞬間乘車人頸部極度屈曲,椎體后軟組織斷裂,可同時有頸椎的脫位或半脫位,隨極度前屈的反作用力頸椎又復位,因此線

11、檢查可正常。2 .4胸廓上口綜合征前斜角肌綜合征、頸肋綜合征、鎖骨肋骨綜合征和胸小肌綜合征等統稱胸廓上口綜合征,其中由于前斜角肌綜合征和先天性頸肋導致的頸肋綜合征可壓迫椎動脈起始段,引起頸性眩暈。 3診斷3. 1癥狀與體征3 .1 .1突發眩暈頸性眩暈多數是在頸部活動中如疲勞、回頭轉頸、起床臥床時突發眩暈,隨著頸部位置復原,眩暈可很快消失,發作時患者頭頸部活動常受限。此外,在睡眠中突發的眩暈很多也屬于頸性眩暈。這是因為人在熟睡后頸肩肌肉松弛,只靠椎間韌帶和關節囊的彈性維持椎間結構的正常關系,如果枕頭的高度不適合會造成頸椎關節扭曲,甚至頸椎失穩、關節錯亂,如有骨質增生,更易引起椎動脈血流減少導致

12、半夜或清晨突發眩暈。睡眠中發生的眩暈由于椎動脈受壓時間較長,眩暈的持續時間也較長。頸性眩暈的又一特點是向健側轉頸時易出現眩暈,這是因為向患側轉頸時患側椎動脈受壓,健側椎動脈血供可代償增加。而向健側轉頸時健側椎動脈受壓,患側椎動脈不能充分代償而產生癥狀。 3 .1. 2可伴有以下癥狀和體征(1)頭痛:常與眩暈同時存在,因椎動脈痙攣可引起枕大神經缺血而出現枕大神經支配區的疼痛,頭痛常為間歇性跳痛,有些病人出現局部痛覺過敏。(2)視覺障礙:視霧,一過性黑蒙,視力減退或暫時性視野缺損,為椎 基底動脈供血不足造成枕葉視覺中樞缺血所致。(3)神經根受壓癥狀:合并神經根型頸椎病者,可有放射性疼痛和根性分布的

13、感覺運動障礙。(4)猝倒發作:表現為回頭轉頸時突然雙下肢無力摔倒,摔倒時并無意識喪失,能很快恢復正常。原因是椎動脈受壓引起腦干的下行網狀結構短暫缺血,肌張力突然降低所致。(5)其它腦干小腦缺血的癥狀體征:如短暫失神及運動失調、行走不穩、復視、眼震、耳鳴、耳聾等。(6)脊髓癥狀:可有4水平的感覺障礙,下肢肌張力高,腱反射亢進或出現病理反射。 基底動脈 兩側椎動脈在腦橋下端相互聯合而成。基底動脈一般有四個分支：小腦前下動脈、內聽動脈、小腦上動脈及大腦后動脈。與頭暈有關的是內聽動脈和小腦上動脈。內聽動脈：80從小腦前下動脈分出。此血管細長，與面、聽神經一起自內聽道進入，供內耳血液循環，當血管發生阻塞

14、時，臨床上表現為眩暈、惡心、嘔吐、眼震和平衡功能障礙，也可突發耳聾。小腦上動脈：從基底動脈遠端，大腦后動脈前分出，于腦橋頂部、動眼神經下方，繞大腦角向外側、背側行進，到達小腦背面，供應小腦蚓部前方及小腦半球的背面，與小腦下后和小腦前下動脈吻合。沿途有小穿通支分布于腦橋上部及中腦下部的腹外側和小腦上角。當一側小腦上動脈阻塞后，可出現眩暈、惡心、嘔吐及眼震與同側共濟失調，病變對側可出現包括面和上下肢淺、深感覺障礙。3 .1 .3體檢(1)椎動脈扭曲試驗:頸部后伸然后分別向左右旋轉頸部,出現眩暈者支持頸性眩暈。(2)短頸、發際低,顱形或面頰不對稱者應考慮頸椎和顱底的先天畸形。(3)頸后部觸診發現病人

15、患椎移位,相應關節囊腫脹壓痛,部分病人鎖骨上部聽到椎動脈近端血流受阻的雜音,多為頸椎病。(4)斜角肌試驗(試驗):醫生觸及患者橈動脈,同時讓患者深吸氣,頭后伸并將下頜轉向患側,若橈動脈搏動減弱或消失,手部發涼、蒼白為前斜角肌綜合征。在下頜轉動之前即有脈搏改變應疑有頸肋。(5)有明確外傷史和頸部外傷后陽性體征的頸性眩暈,應考慮頭頸部外傷所致。3 .2輔助檢查3. 2. 1影像學檢查(1)頸椎光檢查。包括常規的正位、側位、雙斜位,根據情況選擇開口位和功能位。正位像顯示雙側鉤椎關節及其間隙,可觀察鉤椎關節有無突出的骨贅,棘突有無移位,有無頸椎橫突發育畸形和頸肋。側位像可觀察椎體的排列、關節突關節位置

16、和棘突位置的改變及頸椎的生理曲度。如有椎間隙變窄、椎體前后緣骨贅、項韌帶鈣化、椎體移位等在側位像易觀察到。側位片還可清楚顯示寰椎后橋,包括完整骨橋和不完整骨橋。斜位像可觀察椎間孔的形態和鉤椎關節部骨質增生的程度,頸椎有旋轉移位時,上關節突移向前上方,椎間孔的正常卵圓形改變。寰樞椎如有旋轉、向前或側方移位時,12開口位表現為寰椎側塊和樞椎齒狀突兩側間距不等,樞椎棘突向一側移動,寰樞椎側方關節間隙模糊或寰椎側塊向一側移位。功能位片即頸椎過伸過屈位片,可以顯示由于頸椎失穩引起的移位。(2)頸椎橫突孔。軸位掃描頸椎各橫突孔,可檢查橫突孔的形態大小,有無孔內骨刺,能較準確判定椎動脈在頸椎橫突孔內是否受壓

17、。(3)磁共振()。對軟組織的分辨率高,矢狀位1加權像在寰枕畸形的診斷中可直接顯示齒狀突的高度、齒狀突與寰椎前結節間距、寰椎與枕骨基底間距,發現各種骨關節畸形,并且可以同時顯示小腦扁桃體下疝、脊髓空洞及頸髓受壓的情況。(4)椎動脈造影。可顯示椎動脈狹窄、受壓、紆曲等改變。但屬于有創性檢查,診斷有困難或需要手術治療時可選擇此項檢查。當頸部有外傷、勞損、退行性改變等原因使頸椎骨之間產生23mm微小位移，以致使并不寬敞的椎動脈通道面積變小，或骨質增生刺激交感神經，由于頸椎位移較為輕微，達不到日前常用的診斷標準，故在一般報告單中不予描述。3 .2. 2腦血流超聲檢查(1)經顱多普勒超聲()。于1982

18、年問世,采用低頻(2)和脈沖發射相結合的方法,使超聲波能夠穿透顱骨較薄的部位檢測顱底大動脈的血流速度。由于可無創性地直接探測到基底動脈和椎動脈顱內段的血流速度,對椎 基底動脈供血不足是一種有效的診斷方法。對椎動脈型頸椎病患者做檢查同時用131吸入法測定腦血流,顯示血流速度降低者,腦血流量也相對減少,兩者呈正相關,因此是評價椎動脈型頸椎病腦血流狀態和血流量的有效方法。椎動脈的顱外段受壓,顯示椎動脈的顱內段流速減低,如果椎動脈的顱內段狹窄或由于骨贅等刺激交感神經叢引起椎動脈痙攣則流速增快。對有頸性眩暈表現而流速正常者可行轉頸試驗,方法是取頭中位測定雙側椎動脈流速后,將頭向左及右方轉至極限,在相同的

19、深度再測定一次,如果平均血流速度()下降較多可診斷為椎動脈型頸椎病。除了血流速度的指標,的頻譜圖像可反應出血管的彈性,如果頻譜出現波峰后移或波形圓鈍,脈動指數增高,支持動脈硬化的診斷。(2)彩色多普勒超聲()。只能檢測椎動脈的顱外段。但不僅能夠顯示頻譜還可以顯示血管的形態,測量椎動脈的內徑。在做頸動脈顱外段的超聲檢查時,可以顯示出血管內膜上的粥樣硬化斑塊,較更直觀。但因椎動脈的粥樣硬化斑塊發生在骨遮蓋的部位,故對檢出椎動脈的斑塊無幫助。另外除有局限性狹窄者,椎動脈內徑可正常。檢查中要注意對椎動脈在每個橫突孔的上下兩側取樣。對于交感神經叢受刺激引起椎動脈痙攣造成的供血不足,在無癥狀期和都難以發現

20、異常。(3)經顱彩色雙功超聲()。 將與技術相結合,既可穿透顱骨,又可顯示血管的二維圖像,可以觀察到顱內解剖結構,操作者易于根據顱內解剖學標志識別所觀察的血管,跟蹤血管走向,校正超聲角度,從而測得真實血流速度,改善檢查結果的可重復性。3. 2 .3電生理檢查腦干誘發電位()從電生理方面反應腦干的功能狀態。當椎 基底動脈缺血時出現相應改變,如、波潛伏期和、峰間潛伏期延長,發作期的異常率明顯高于緩解期。部分患者在緩解期正常而異常,可反應亞臨床的血液循環障礙,對椎 基底動脈缺血也是一種有效的檢查手段。但應注意,不是針對腦循環的特異性檢查,任何引起腦干聽通路異常的病變都可引起的異常,應注意鑒別。4鑒別

21、診斷4 .1美尼爾氏病美尼爾氏病為內耳病變,其眩暈也常是突然發作,發作時頭位不敢動,易與頸性眩暈混淆。診斷標準：（1）起病年齡較輕,屬于周圍性眩暈,發作有一定規律,癥狀重,持續時間較長,多伴惡心嘔吐、耳鳴和眼震；（2）反復發作后聽力逐漸下降,前庭功能檢查異常。（3）沒有其他器質性疾病與眩暈有直接關系；（4）中樞神經障礙與眩暈沒有直接關系。椎動脈型頸椎病引起的眩暈屬于中樞性眩暈,可伴有一系列腦干缺血的癥狀體征,發作時間多短暫,多與轉頸、疲勞有關。4 .2良性陣發性位置性眩暈常見于青年女性,屬于周圍性位置性眩暈。為各種原因導致的橢圓囊耳石變性脫落游離,直立位時游離的耳石沉積在功能良好的后半規管壺腹

22、上,臥位或改變頭位時,后半規管壺腹嵴升高,耳石滑離此壺腹嵴引起刺激沖動出現短暫眩暈和眼震。做頭位位置性試驗時有易疲勞性的水平及旋轉性眼震,檢查前庭功能正常。經數周或數月多數可自行緩解。由于本病發作與頭位有關,應與頸性眩暈鑒別。頸性眩暈多見于中老年人,為中樞性眩暈,發作與頭頸活動有關而與臥立位無關。癥狀可隨頸部的退行性變而加重。 4. 3鎖骨下動脈盜血綜合征表現為椎 基底動脈供血不足和上肢缺血的癥狀,眩暈也常出現在活動中但常常是在上肢用力后,患者雙側血壓和脈搏不對稱,部分患者可聽到鎖骨下動脈區的雜音。、和頭臂動脈造影均有助診斷。4 .4第四腦室占位病變 第四腦室的占位性病變,如腫瘤或囊蟲等可壓迫第四腦室底部,刺激前庭神經核和迷走背核,引起劇烈眩暈和嘔吐,并且發作也常與頭部位置有關。確診需要頭部或檢查。4 .5頸動脈竇綜合征由于頸動脈竇反射過敏或頸動脈竇處的化學感受器腫瘤引起。發作以突然轉頭為誘因,因此需要與頸性眩暈鑒別。但本癥發作時出現心動過緩、血壓下降和短暫的意識喪失,壓迫頸動脈竇可誘發本病,腦電圖檢查壓頸試驗出現慢波。 治療：1.中醫辨證施治桂枝加葛根湯加