1、壓瘡護理新進展 謝倩主要內容 壓瘡的新定義壓瘡的新分期壓瘡的局部評估與記錄了解預防壓瘡的三步驟2007NPUAP壓瘡的新定義美國全國壓力潰瘍顧問小組（National Pressure ulcer Advisory Panel）1989NPUAP壓瘡的定義：由于身體局部組織長期受壓，血液循環障礙，組織營養缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞和壞死 。2007NPUAP壓瘡的新定義：指皮膚或深部組織由于壓力，或者壓力混合剪切力或/和摩擦力作用而發生在骨隆突處的局限性損傷。名稱的演變1950年“褥瘡”（bedsores）“壓瘡”或“壓力性潰瘍”Pressure ulcer9.3kpa壓力下

2、持續受壓2h以上組織永久性損傷壓瘡概況有文獻報道,一般醫院壓瘡的發生率為2.5%8.8%,高達11.6%。脊髓損傷患者的發生率在25%85% ,且8%與死亡有關。老年住院患者,發生率為10%-25%.一直是基礎護理工作中的重中之重，它是評價護理工作質量的重要指標，同時也是護理學領域中的難題。壓瘡的分期NPUAP1989壓瘡分期NPUAP2007壓瘡分期NPUAP1989壓瘡分期期： 皮膚完整且出現發紅區，在受壓發紅區以手指下壓，顏色不會變白。期：皮膚損傷在表皮或真皮，潰瘍呈淺表性。 臨床上可見表皮擦傷、水泡、淺的火山口狀傷口。期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。 臨床上可見深的火山口狀傷口，

3、且已侵蝕周圍鄰近組織。期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結構（如肌腱、關節囊等）NPUAP2007壓瘡分期（分六期）可疑的深部組織損傷期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）期（Stage ）不明確分期 可疑的深部組織損皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現顏色改變如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰。與周圍組織比較，這些受損區域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷。在膚色較深的個體中，深部組織損傷可能難以檢測。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發展，致多層皮下

4、組織暴露。可疑的深部組織損傷患者照片期(Stage )在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發熱或者冰涼期(Stage )患者照片期(Stage) 表皮及部分真皮組織缺失表現為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口創面無腐肉 也可能是一個完整的或破裂的水皰 期壓瘡組織剖面圖和患者照片期(Stage) 全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在期壓瘡的組織剖面圖和患者照片期(Stage)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口創面的某些部位有腐肉壓瘡可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后該處仍是壓瘡高危部位期壓瘡的組織剖

5、面圖和患者照片不明確分期(Unstageable)全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）不明確分期的患者照片傷口的評估整體評估：年齡、潛在性疾病、血液循環系統功能營養狀況、肥胖、感覺性或運動性障礙性疾病、心理狀態、全身用藥情況 局部評估:傷口所在的位置、組織損傷程度、所處階段、大小、有無潛行、竇道、傷口基底組織、滲液、氣味、邊緣及周圍皮膚、感染情況及疼痛。傷口的局部評估1.解剖部位2.分期3.傷口的大小4.傷口基底顏色5.滲出液的量及性狀6.傷口周圍皮膚狀況7.傷口邊緣8.氣味9.感染？10.疼痛？傷口的大小長：傷口長度的測量

6、應 與身體的長軸平行。(cm) 頭腳長傷口的大小寬：傷口寬度的測量應與身體的長軸垂直。 (cm) 頭腳寬傷口的局部評估潛行：在評估傷口時，需要探測有無肉眼看不到的深組織被破壞后形成的傷口的潛行。通常外表可見邊緣有內卷、周圍組織有炎癥反應。9h3h 6h 潛行直徑12h順時針方向根據傷口基底顏色將壓瘡的愈合過程分為3種R（Red）-紅色傷口（%）Y（Yellow）-黃色傷口（%）B（Black）-黑色傷口（%）滲出液的量及性狀傷口滲出液量：無滲出、少量、中量及大量滲出。無滲出指：24小時更換的紗布干燥。少量滲出指：滲出量少于5ml/24h,每天更換1塊紗布。中量滲出指：滲出量在5-10ml/24

7、h,每天至少需要1塊紗布但不超過3塊紗布。大量滲出指：滲出量超過10ml/24h,每天需要3塊或更多紗布。滲出液的性狀及氣味性狀：分為血清性、血性、漿液性及膿性滲液四種。血清性滲液清亮透明，主要成分為血清。血性滲液通常為紅色，主要成分為紅細胞。漿液性滲液為淡紅色清亮液體，主要成分為紅細胞。膿性滲出液為黃綠色粘稠液體，主要成分是白細胞吞噬后的殘留物及微生物。氣味：只有膿性滲出液因傷口感染而產生臭味。 記錄壓瘡的部位，大小，分度，組織形態，氣味，滲出液量，潛行，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎疾病都需要做記錄。 發生壓瘡的危險人群老年人神經系統疾病者身體衰弱者、營養不佳肥胖水腫病人疼

8、痛病人石膏固定病人大小便失禁病人發熱病人使用鎮靜劑的病人壓瘡的影響因素內在因素外在因素誘發因素年齡、 營養、 疾病 壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢，移動病人的技術，大小便失禁，個體的社會狀態和吸煙等壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮壓瘡危險因素的評估如果事先做一個壓瘡發生危險因素評估，如果存在危險因素而不采取措施的病人100%會發生PU；采取措施的只有38.2%會發生PU。已發生的PU中95%是可以預防的，而5%則屬于不可避免的。研究表明，應用壓瘡危險因素評估量表（RAS） RAS是簡便的最具預測能力的方法。壓瘡危險因素評估

9、量表（RAS）的應用Braden Scale評分表Norton Scale評分表Waterlow Scale評分表 Braden（布雷登）壓瘡危險因素評估表Norton Scale評分表（1962年）項目4分3分2分1分身體狀況良好尚好虛弱非常差精神狀況靈活的冷漠的混亂的麻木的活動力自由活動需協助約束在輪椅上臥床不起移動力完全自主有些限制非常限制難以移動失禁無偶爾經常（尿）雙重失禁分數：5-20分，中度危險：12-14分；高度危險：12分以下 Norton(諾頓)壓瘡危險因素評估表Waterlow Scale評分表（1988年）類別內容分數類別內容分數惡液質8中等0心衰5體型、體重超過中等1組

10、織營養不良外周血管病5與身高肥胖2貧血2低于中等3抽煙1健康0男1皮薄1女2皮膚類型干燥1性別和年齡14-491和可見面積水腫150-642潮濕165-743顏色差275-804裂開/紅斑3815完全0中等0煩躁不安1差1冷漠的2鼻飼2運動性限制的3食欲流質2遲鈍4禁食3固定5厭食3完全控制0控便能力偶失禁1大手術/創傷腰以下/脊椎5尿/大便失禁2手術時間2h5大小便失禁3營養缺乏糖尿病截癱46藥物治療類固醇細胞毒性藥大劑量消炎藥4 七勤 勤觀察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤更換 勤整理 勤交班如何預防壓瘡減輕壓力：解除壓迫是預防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件。盡管各種坐墊、床墊及支具不斷