1、急性胃腸損傷(AGI) 關注重癥患者的胃腸道功能第1頁，共30頁。Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31.胃腸道是機體應激的中心，重癥患者的高應激狀態常引起胃腸道缺血或缺血再灌注，導致胃腸損傷或功能障礙胃腸功能障礙在ICU各疾病發病率均較高，最高可達60-70%重癥患者胃腸功能障礙發病率較高第2頁，共30頁。胃腸道功能障礙嚴重威脅重癥患者預后胃腸道功能障礙延長患者機械通氣及ICU住院時間，且嚴重影響患者預后胃腸功能障礙延長患者機械通氣及ICU住院時間胃腸功能障礙增加ICU患者死亡率Reintam A,et

2、al.BMC Gastroenterol. 2006 Jun 22;6:19P0.001P0.00138%為什么胃腸道功能障礙對患者預后有如此大的影響呢？GIF：胃腸功能衰竭機械通氣時間ICU住院時間GIFGIFNonGIFGIFNonGIF第3頁，共30頁。腸道機械屏障的完整性是機體防御各種有害病原體入侵的第一 道防線胃腸道是人體的“細菌總庫”，腸道各種菌群構成的生物屏障具有防御病原體的侵犯、合成維生素等作用即胃酸、腸液、膽汁、胰液等消化液，具有殺菌抑菌的作用，阻止細菌及內毒素在腸道的定植和吸附腸道是黏膜相關淋巴組織的重要組成部分，可調節機體免疫應答，阻止細菌對腸上皮細胞的黏附、破壞，中和毒

3、素胃腸道至關重要，是人體的第一道屏障機械屏障生物屏障化學屏障免疫屏障胃腸道除了消化吸收功能，最重要的是還具有腸屏障功能細菌易位，腸源性感染增加內毒素增加，膿毒血癥炎性介質吸收，全身性炎癥反應患者住院時間延長，死亡率增加腸屏障功能被破壞第4頁，共30頁。重癥患者胃腸道功能障礙已引起廣泛關注195620121981Fleming和Remington將其深化為：腸道功能下降至難以維持消化、吸收營養的最低需要量1991美國胸科醫師協會與危重醫學學會(ACCP-SCCM)建議用“功能障礙”代替“腸衰竭”，后期我國黎介壽院士定義“功能障礙”為“腸實質與(或)功能損害, 導致消化、吸收營養與(或)粘膜屏障功

4、能產生障礙”Irving提出了“腸功能衰竭”的概念, 定義為：功能性腸道總體的減少以致不能滿足對食物的消化和吸收歐洲重癥監護醫學會(ESICM)推薦用急性胃腸損傷(AGI)，定義為“由于重癥患者急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙”，并將AGI按嚴重程度分為級：級：存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險級：胃腸功能障級：胃腸功能衰竭級：胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙2012仍然將腸功能局限于消化和吸收營養方面, 而忽視了腸黏膜屏障的功能臨床已開始廣泛關注胃腸道屏障功能胃腸道功能與重癥患者的預后息息相關，一直都受到臨床的廣泛關注，隨著危重病醫學發展,對胃腸道功能障礙的認識與研究也在逐漸深入Reintam

5、Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394第5頁，共30頁。急性胃腸損傷(AGI)的定義急性胃腸損傷(AGI)，指由于重癥患者急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙 -歐洲重癥監護醫學會(ESICM)AGI按嚴重程度分為級：級：存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險級：胃腸功能障礙級：胃腸功能衰竭級：胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙第6頁，共30頁。腹部術后早期惡心、嘔吐休克早期腸鳴音消失腸動力減弱胃腸道癥狀常常發生在機體經歷一個打擊(如手術、休克等)之后，具有暫時性和自限性的特點有明確病因，胃腸道功能部分受損定義基本原理癥狀舉例AGI級定義及常見癥狀Re

6、intam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394第7頁，共30頁。AGI級的治療及推薦意見Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394. McCracken G. J Obstet Gynaecol Can. 2008 Jul;30(7):600-7, 608-16.第8頁，共30頁。胃輕癱伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹瀉腹腔內高壓（IAH）I 級(IAP= 12-15mmHg)胃內容物或糞便中可見出血存在喂養不耐受(腸內營養72小時未達到20kcal/kg BW/d

7、ay目標)AGI通常發生在沒有針對胃腸道的干預的基礎上，或者當腹部手術造成的胃腸道并發癥較預期更嚴重時，此時亦認為發生AGI級胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養物質和水的需求定義基本原理癥狀舉例AGI級定義及常見癥狀Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394第9頁，共30頁。AGI級的治療及推薦意見 胃潴留量過多。是指胃潴留的量超過200 ml 處理： 1.推薦靜脈注射胃復安和或紅霉素來治療胃潴留量過多，不再建議使用西沙比利(1B) 2.不推薦常規使用促胃腸動力藥(1A)。 3.應盡可能地避免、減少使用阿片類

8、藥物和深度鎮靜。第10頁，共30頁。AGI級的治療及推薦意見 胃潴留量過多。是指胃潴留的量超過200 ml 處理： 4.如果單次測量的胃潴留量超過500 ml，建議停止使用胃內營養。此時應該考慮空腸內營養(2D)。 5.不主張常規使用空腸內營養(2D)，因為偶爾會引起嚴重的小腸擴張和腸穿孔。第11頁，共30頁。AGI級的治療及推薦意見 腹瀉是指每天3次或以上的稀便或水樣的大便，總重量超過200250 gd(或體積超過250 mld)。 處理：基本治療包括補充液體和電解質、維持血流動力學穩定和臟器保護(例如糾正低血容量以預防腎功能損害)(1D)。同時還積極尋找發病原因，盡可能停藥(例如瀉藥、山梨

9、醇、果糖、抗生素)或采取治療(例如吸收不良、炎癥性腸病)。第12頁，共30頁。AGI級的治療及推薦意見 腹瀉是指每天3次或以上的稀便或水樣的大便，總重量超過200250 gd(或體積超過250 mld)。 處理：危重患者腸內喂養導致的腹瀉可能需要降低輸注速度、重新定位營養管或稀釋營養配方，增加配方中可溶性纖維的含量可延長食物在胃腸道的通過(1C)。對于嚴重的或復發性難辨梭狀芽孢桿菌感染相關的腹瀉，口服萬古霉素治療優于甲硝唑(2c)。第13頁，共30頁。AGI級的治療及推薦意見 喂養不耐受綜合征(FI)是指各種原因(嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸外瘺等等)導致的腸內營養不耐受(腸內營養72小

10、時未達到20kcal/kg BW/day目標)。 處理： 需要采取措施維護恢復胃腸功能，包括減少使用抑制胃腸道動力的藥物使用促胃腸動力藥物和或瀉藥(1C)，控制腹內高壓。應不斷嘗試小劑量腸內營養。第14頁，共30頁。AGI級的治療及推薦意見 喂養不耐受綜合征(FI)是指各種原因(嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸外瘺等等)導致的腸內營養不耐受(腸內營養72小時未達到20kcal/kg BW/day目標)。 處理： 對于不能夠耐受腸內營養者，應該考慮使用補充性的腸外營養(2D)。最近的研究表明，與早期靜脈營養相比。延遲到1周后開始的腸外營養更有利于患者康復(2B)。第15頁，共30頁。延遲PN可

11、顯著降低重癥患者感染發生率任何感染呼吸道或肺部感染血液感染傷口感染一項納入4640例ICU患者的多中心、隨機對照研究表明，延遲PN可顯著降低ICU患者的感染發生率Casaer MP,et al.N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17第16頁，共30頁。AGI級的治療及推薦意見 腹腔內高壓(IAH)是指至少兩次測得腹腔內壓(IAP)為12 mmHg或者更高兩次測量間隔為l一6 h。 處理： 1.必須進行監測以避免過度的液體復蘇(1C) 2.對術后伴有原發性腹內高壓的患者，采用持續胸段硬膜外鎮痛可能會降低IAP(2B)。第17頁，共30頁。AGI級的治療及推

12、薦意見 腹腔內高壓(IAH)處理： 3.建議使用鼻胃管結腸減壓以清除胃腸道的內容物(2D)。 4.對于腹腔積液患者，推薦使用經皮置管引流(IC)。 5.神經肌肉阻滯劑可降低lAP。但是由于不良反應較多，僅對特定的患者才考慮使用(2C)第18頁，共30頁。AGI級的治療及推薦意見Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394IAH-腸內壓過高第19頁，共30頁。對腸內營養持續不耐受，治療后(紅霉素、放置幽門后管等)亦無改善，導致MODS持續存在或惡化給予干預處理后，胃腸功能仍不能恢復，整體狀況沒有改善定義基本原理癥狀舉例AGI 級定

13、義及常見癥狀腸道擴張出現或加重IAH進展至級(IAP 15-20mmHg)腹腔灌注壓下降(APP60mmHg)治療后腸內營養不耐受持續存在胃大量潴留持續胃腸道麻痹Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394第20頁，共30頁。AGI 級的治療及推薦意見 下消化道麻痹(麻痹性腸梗阻)是指腸蠕動減少導致的腸道排便功能障礙。臨床表現為停止排便連續3 d或者以上，需要除外機械性梗阻。腸鳴音可能存在或消失。 處理： 1.應盡可能停用抑制胃腸運動的藥物(如兒茶酚胺、鎮靜劑、阿片類)和糾正相關的因素(如高血糖、低鉀血癥)。 (1C)第21頁，

14、共30頁。AGI 級的治療及推薦意見 下消化道麻痹處理： 2.由于瀉藥起效時間較慢，應該早期開始或者預防性應用(1D)。 3.由于長期的作用未知和安全性考慮，不推薦常規使用阿片類拮抗劑(2B)。 4.促胃腸動力藥物如多潘立酮、胃復安和紅霉素可刺激上消化道(胃和小腸)，新斯的明則刺激小腸和結腸。盡管缺乏良好的對照研究和充足的證據，仍然推薦標準化地應用胃腸動力藥物來治療胃腸運動失調(1D)。第22頁，共30頁。AGI 級的治療及推薦意見 腸擴張是指結腸直徑超過6 cm(盲腸超過9 cm)或者小腸直徑超過3 cm。通過腹部平片或者CT可以診斷。 處理： 1.糾正水電解質失衡，進行鼻胃管減壓 (1D）

15、 2.在排除機械性腸梗阻之后，對于盲腸直徑大于10 cm并且24 h內病情沒有改善者，可以考慮靜脈使用新斯的明(2B)。第23頁，共30頁。AGI 級的治療及推薦意見 腸擴張處理： 3.對于盲腸直徑大于10 cm并且經2448 h的保守治療病情沒有改善者，推薦使用結腸鏡行非手術減壓(1C)。結腸鏡減壓對超過80的患者有效，但有死亡和并發癥的風險。結合結腸鏡進行保守治療的患者可以觀察4872 h，除非盲腸直徑大于12 cm(2C)。 第24頁，共30頁。AGI 級的治療及推薦意見 腸擴張處理： 4.如果保守治療無效就有手術指征，因為可能會導致致命性的腸穿孔(1D)。對于合適的患者。使用腹腔鏡和胸

16、段硬膜外鎮痛可以增強腹腔手術后的腸道功能(1B)并可預防腸擴張。 第25頁，共30頁。AGI 級的治療及推薦意見分級總結癥狀治療推薦AGI 級(胃腸功能衰竭)監測和處理IAH (1D)。排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導致胃腸道麻痹的藥物 (1C)。EN不足時避免過早給予(住ICU前7天)腸外營養(PN) 以降低院內感染發生率 (2B)。需常規嘗試性給予少量的腸內營養 (2D)消化道麻痹盡可能停用抑制腸蠕動的藥物和糾正損害腸動力的因素 (1C)由于上述治療作用顯現延遲，通便藥物必須盡早或預防性使用(1D)由于長期使用阿片拮抗劑的作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規使用(

17、2B)促動力藥應作為腸道動力紊亂的一個標準治療措施(1D)腸道擴張除了維持水電解質平衡以外，胃腸減壓也同樣有效(1D)，擇期手術后患者不推薦常規使用鼻胃管減壓(1A)盲腸直徑超過10cm、24小時內未改善者，在排除機械性腸梗阻后建議靜脈使用新斯的明(2B)盲腸直徑超過10cm、保守治療24-48小時未改善者，推薦使用結腸鏡進行非外科減壓(1C)保守治療無效者，由于存在穿孔的風險，建議行外科手術治療(1D)使用胸椎硬膜外麻醉的腹腔鏡手術，術后一定程度上可以改善腸道功能(1B)，預防腸道擴張Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394第26頁，共30頁。腸道缺血壞死、導致失血性休克的胃腸道出血、Og