1、APA(美國(guó)精神病學(xué)會(huì))抑郁癥治療實(shí)踐指南此指南2019年5月批準(zhǔn)，于2019年10月正式出版2019 APA Practice GuidelinesAPA背景與目的此為2000年出版的第2版APA指南的更新版本APA指南并非為了提出臨床治療的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)則APA指南對(duì)臨床實(shí)踐治療具有一定的借鑒指導(dǎo)意義醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)是基于患者個(gè)體情況、醫(yī)學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新及實(shí)踐的發(fā)展等臨床信息來(lái)確立的將這些臨床實(shí)踐參考信息整理后編入指南最終治療方案需精神科醫(yī)生依據(jù)臨床信息、精神科相關(guān)評(píng)估及診斷和可用的治療手段來(lái)確定主要文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來(lái)源通過(guò)醫(yī)學(xué)信息文獻(xiàn)庫(kù)查找2000年出版的第2版醫(yī)學(xué)指南更新的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)此指南通過(guò)搜集MEDLINE數(shù)

2、據(jù)庫(kù)中自2019.1-2019.12發(fā)表在pubmed上的文獻(xiàn)使用MeSH主題抑郁或抑郁癥以關(guān)鍵詞“major depression, major depressive disorder,”等搜索該領(lǐng)域的39,157篇引文以關(guān)鍵詞“抑郁相關(guān)的精神疾病主題或psychosis, psychotic, catatonic”等8,272篇引文，文章全部限定英文內(nèi)容、人類等標(biāo)準(zhǔn)PEP數(shù)據(jù)庫(kù)(The Psychoanalytic Electronic Publishing database)搜集的相關(guān)112篇文獻(xiàn)及THE Cochrane系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)搜集的168篇薈萃分析結(jié)論抑郁癥的治療應(yīng)全面評(píng)估患者情況

3、，醫(yī)生應(yīng)向患者介紹治療方案的信息(藥物治療、心理治療、藥物聯(lián)合心理治療、電休克治療)，評(píng)估治療的充分性，如療效不佳應(yīng)調(diào)整治療方案對(duì)輕中度或重度抑郁癥，可選用抗抑郁藥作為起始治療從抗抑郁藥的安全性、患者耐受性、藥物藥理學(xué)及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等因素來(lái)考慮，大多數(shù)患者會(huì)選擇SSRIs、SNRI、米氮平或安非他酮SSRIs類藥物的安全性高，臨床試驗(yàn)中因不良反應(yīng)的退藥率低于TCAs類藥物薈萃分析顯示，SSRIs類藥物中，舍曲林的療效最優(yōu)，可接受性和有效性均優(yōu)于其他抗抑郁藥指南內(nèi)容簡(jiǎn)介指南由三部分組成：PartA:“治療推薦”,作為美國(guó)精神病學(xué)雜志的補(bǔ)充,包括一般及特殊療法的推薦PartB:“資料背景及利用的證據(jù)信

4、息”,提供抑郁癥的主要概述、相關(guān)疾病的歷史病程及流行病學(xué)等PartC:“將來(lái)研究需求”指南總結(jié)了治療抑郁癥的方法對(duì)符合DSM-IV-TR診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁癥治療推薦對(duì)基于其他綜合癥伴發(fā)的抑郁癥(如：情緒障礙)治療推薦仍然延續(xù)舊第2版的講述模式，以這3部分為綱對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行詳盡描述內(nèi)容提要抑郁癥的治療推薦概述影響治療方法選擇的臨床因素指南推薦舍曲林和文拉法辛治療抑郁癥的思索急性期治療推薦鞏固期治療推薦維持期治療推薦停藥期治療推薦治療推薦概述1-5條推薦治療推薦確定治療方案并堅(jiān)持治療全面的精神病學(xué)評(píng)估(病史、癥狀等)評(píng)估患者的安全性(如：自殺風(fēng)險(xiǎn))建立適當(dāng)?shù)闹委煭h(huán)境評(píng)估功能損害和生活質(zhì)量與其他臨床醫(yī)生

5、協(xié)調(diào)患者治療方案監(jiān)控患者的精神狀態(tài)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估強(qiáng)化治療提供患者及家庭教育6-10條推薦以下為貫穿于抑郁癥治療幾個(gè)時(shí)期(急性期、鞏固期、維持期、停藥期)的推薦為舊第2版指南提出的治療推薦，但只是簡(jiǎn)單列舉了這幾個(gè)方面，未對(duì)執(zhí)行方法進(jìn)行具體描述，新版指南對(duì)各點(diǎn)均有詳細(xì)闡述新版指南加入了“與其他臨床醫(yī)生協(xié)調(diào)患者治療方案和對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估”這兩個(gè)推薦內(nèi)容提要抑郁癥的治療推薦概述影響治療方法選擇的臨床因素指南推薦舍曲林和文拉法辛治療抑郁癥的思索急性期治療推薦鞏固期治療推薦維持期治療推薦停藥期治療推薦3個(gè)臨床影響因素Text in here人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和社會(huì)心理學(xué)因素日常合并用藥情況精神因素臨床特征影

6、響治療方法新版指南在舊第2版指南的基礎(chǔ)上對(duì)這3個(gè)臨床影響因素進(jìn)行了更具體詳細(xì)的闡述臨床影響因素1-精神因素對(duì)有自殺傾向的患者，精神病學(xué)醫(yī)生應(yīng)采用強(qiáng)化療法，藥物和心理聯(lián)合治療1抑郁癥發(fā)作時(shí)伴精神病性癥狀的患者，應(yīng)考慮強(qiáng)安定劑(antipsychotic)和抗抑郁藥聯(lián)合應(yīng)用或電休克治療(ECT)2以緊張性精神癥狀為特征的抑郁癥可應(yīng)用苯二氮卓或巴比妥酸鹽與抗抑郁藥聯(lián)合治療。如癥狀持續(xù)存在，推薦采用電休克治療3對(duì)伴有人格障礙的抑郁癥患者，治療抑郁癥的同時(shí)，考慮應(yīng)用心理和藥物聯(lián)合治療人格障礙癥狀4精神因素臨床影響因素1-精神因素抑郁癥患者合并精神疾病時(shí)，臨床醫(yī)生應(yīng)全面治療抑郁癥合并社交焦慮患者，應(yīng)用SS

7、RIs類藥物有效苯二氮卓類藥物由于不是抗抑郁藥，且具有特殊的不良反應(yīng)和毒性作用(濫用、依賴性)，不應(yīng)做為抑郁癥合并焦慮的主要用藥抑郁癥伴有強(qiáng)迫癥的患者，應(yīng)用氯丙咪嗪和SSRIs類藥物可有效治療5臨床影響因素2-人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和社會(huì)心理學(xué)特征男女評(píng)估項(xiàng)目和治療方法不同對(duì)懷孕或計(jì)劃懷孕的女性抑郁癥患者，應(yīng)小心謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)效益，選擇適合患者和胎兒的療法老年患者和肝腎功能損害的患者，應(yīng)調(diào)整藥物劑量抑郁癥治療效果的評(píng)估，應(yīng)考慮語(yǔ)言障礙、文化差異的影響家庭情況、家族史(包括情緒障礙、自殺)可影響治療方法的選擇，且為初步評(píng)價(jià)的重要因素人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和社會(huì)心理學(xué)特征臨床影響因素3-日常合并用藥情況應(yīng)重視抑郁癥患者抑郁

8、癥用藥和其他日常合并用藥間的潛在相互作用合并高血壓或心臟病的患者，建議應(yīng)用抗抑郁藥的同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征或心律(如：TCAs-檢查心電圖，SNRIs和TCAs-評(píng)估心率和血壓)日常合并用藥情況TCAs:三環(huán)類抗抑郁藥SNRIs:選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑內(nèi)容提要抑郁癥的治療推薦概述影響治療方法選擇的臨床因素指南推薦舍曲林和文拉法辛治療抑郁癥的思索急性期治療推薦鞏固期治療推薦維持期治療推薦停藥期治療推薦抑郁癥急性期治療推薦概述藥物療法(抗抑郁藥SSRIs、SNRIs等)其他軀體療法(如：電休克療法、經(jīng)顱磁刺激、迷走神經(jīng)刺激)心理療法(如：認(rèn)知行為療法、婚姻家庭療法)心理療法和抗抑郁藥

9、聯(lián)合治療選擇起始治療方法評(píng)估治療的充分性療效不佳，制定其他治療方案目的：確定治療的持續(xù)時(shí)間、頻率、藥物治療劑量治療4-8周，癥狀未改善，需重新診斷對(duì)副反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估、回顧合并癥和社會(huì)心理因素，調(diào)整治療方案舊第2版指南中只提出了電休克療法新版指南對(duì)其他軀體療法做了補(bǔ)充，新加入了“經(jīng)顱磁刺激、迷走神經(jīng)刺激”療法急性期療法多，療法選擇受多種因素影響急性期治療最少6-12周，治療目標(biāo)為達(dá)到癥狀緩解，完全恢復(fù)患者基線水平功能除日常精神治療外、還需藥物治療、其他軀體療法(如：電休克治療、光療)、側(cè)重抑郁的心理治療、軀體心理聯(lián)合治療起始治療方法的選擇受許多因素影響，包括癥狀、是否有合并癥或社會(huì)心理壓力、患者的

10、治療史和治療喜好醫(yī)生應(yīng)向患者詳細(xì)介紹具體的治療方法。包括軀體療法和社會(huì)心理干預(yù)對(duì)于輕中度或重度抑郁癥患者，可選用抗抑郁藥作為起始治療伴有精神病性癥狀的重度抑郁癥患者，可選用抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療或電休克治療起始治療方法的選擇與舊第2版指南推薦基本相同，抗抑郁藥依然作為抑郁癥患者的起始治療對(duì)伴精神病性癥狀的重度抑郁癥患者，仍選用抗抑郁藥和抗精神病藥聯(lián)合治療或電休克治療藥物治療為急性期推薦的療法之一疾病嚴(yán)重程度療法藥物治療心理治療藥物聯(lián)合心理治療電休克治療輕中度抑郁選擇選擇對(duì)存在社會(huì)心理或人際關(guān)系問(wèn)題、內(nèi)心矛盾、的患者，可能有效對(duì)特定患者可選擇重度抑郁不伴精神病性癥狀選擇不選擇選擇選擇重度抑

11、郁伴精神病性癥狀選擇，抗抑郁藥和抗精神藥聯(lián)合治療不選擇選擇，抗抑郁藥和抗精神藥聯(lián)合治療選擇指南推薦急性期選擇抗抑郁藥為起始治療指南中提到的抗抑郁藥包括(1)三環(huán)類抗抑郁藥(2) SSRIs(氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟伏沙明、西酞普蘭、依地普倫)(3) SNRIs(文拉法辛、去甲文拉法辛和度洛西汀)(4)其他的抗抑郁藥(安非他酮、奈法唑酮、曲唑酮、米氮平)(5)單胺氧化酶抑制劑(苯乙肼、苯環(huán)丙胺、異唑肼、司來(lái)吉蘭)對(duì)于輕中度或重度抑郁癥患者，可選用抗抑郁藥作為起始治療SSRIs類藥物為急性期藥物治療推薦之一抑郁癥急性期藥物治療推薦1：最初抗抑郁藥的選擇很大程度上基于抗抑郁藥物的副反應(yīng)，安全性或

12、耐受性對(duì)患者個(gè)體的影響，或藥物藥理學(xué)(半衰期、P450酶作用、藥物間相互作用)等額外因素如先前疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，花費(fèi)或患者的傾向等基于這些原因大多數(shù)患者認(rèn)為SSRIs、SNRI、米氮平或安非他酮為理想選擇舊第2版指南也同樣指出基于以上這種考慮，推薦使用SSRIs、地昔帕明、去甲替林、安非他酮和文拉法辛2。SSRIs在新版指南中仍然占據(jù)首要地位2019 APA Practice Guidelines2000 APA Practice Guidelines舍曲林和文拉法辛成為急性期藥物治療推薦優(yōu)選西酞普蘭、舍曲林、文拉法辛、米氮平的療效顯著優(yōu)于度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明和帕羅西汀SSRIs和SNRI

13、類藥物可改善絕經(jīng)前婦女的抑郁、減少如熱潮紅等軀體癥狀內(nèi)容提要抑郁癥的治療推薦概述影響治療方法選擇的臨床因素指南推薦舍曲林和文拉法辛治療抑郁癥的思索急性期治療推薦鞏固期治療推薦維持期治療推薦停藥期治療推薦鞏固期可應(yīng)用急性期治療有效的藥物新版指南在舊第2版的基礎(chǔ)上推薦，為減少鞏固期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，用藥劑量、強(qiáng)度、頻率均應(yīng)與急性期有效藥物保持一致22019年更新版APA指南舊第2版指南強(qiáng)調(diào)了鞏固期用藥劑量應(yīng)與急性期一致1舊第2版APA指南與舊第2版指南一致，對(duì)抑郁癥鞏固期的癥狀控制，強(qiáng)力推薦使用急性期治療有效的藥物，以防止其復(fù)發(fā)22000 APA Practice Guidelines2019 APA P

14、ractice Guidelines內(nèi)容提要抑郁癥的治療推薦概述影響治療方法選擇的臨床因素指南推薦舍曲林和文拉法辛治療抑郁癥的思索急性期治療推薦鞏固期治療推薦維持期治療推薦停藥期治療推薦維持期治療應(yīng)考慮患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)治療目標(biāo)與舊第2版指南的一致，均為防止易受影響患者的抑郁癥復(fù)發(fā)對(duì)比舊第2版指南，補(bǔ)充了維持期治療需考慮的風(fēng)險(xiǎn)維持期治療應(yīng)著重考慮患者的其他復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，如存在殘留癥狀、社會(huì)心理壓力、情緒障礙家族史和先前發(fā)作嚴(yán)重程度維持期治療可選擇急性期和鞏固期的有效藥物抑郁癥患者先前抑郁發(fā)作3次或3次以上即需維持期治療患者先前存在抑郁發(fā)作，則較一般抑郁癥患者復(fù)發(fā)抑郁發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)高如藥物治療耐受性良好且對(duì)

15、先前一次的抑郁發(fā)作療效尚可，建議處方相同劑量的藥物用于維持期治療急性期和鞏固期有效的藥物，可用于維持期治療內(nèi)容提要抑郁癥的治療推薦概述影響治療方法選擇的臨床因素指南推薦舍曲林和文拉法辛治療抑郁癥的思索急性期治療推薦鞏固期治療推薦維持期治療推薦停藥期治療推薦停藥期應(yīng)監(jiān)測(cè)患者情況，預(yù)防復(fù)發(fā)如未指出需維持期治療，病情穩(wěn)定的患者可考慮鞏固期后停止治療與舊第2版指南的一致，抑郁癥心理療法和藥物治療的具體停止時(shí)間和方法仍沒(méi)有系統(tǒng)的研究停藥過(guò)程期間和停藥后都應(yīng)小心監(jiān)測(cè)患者情況，確保癥狀穩(wěn)定緩解停止治療的最初2個(gè)月，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高，此期應(yīng)重視隨訪內(nèi)容提要抑郁癥的治療推薦概述影響治療方法選擇的臨床因素指南推薦舍曲

16、林和文拉法辛治療抑郁癥的思索急性期治療推薦鞏固期治療推薦維持期治療推薦停藥期治療推薦SSRIs和SNRIs類藥物推薦證據(jù)大量文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持SSRIs類藥物治療抑郁癥療效顯著優(yōu)于安慰劑由于老年患者易發(fā)生直立性低血壓和膽堿能阻滯，故優(yōu)先考慮應(yīng)用SSRIs、SNRIs和其他抗抑郁藥，而非MAOIs或TCAsSSRIs類藥物潛在的藥物間相互作用顯著不同 其對(duì)肝藥酶的影響不同而導(dǎo)致血藥濃度不同SSRIs類藥物中舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭與其他藥物間相互作用低于氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀SSRIs和SNRIs類藥物推薦證據(jù)SSRIs和SNRIs類藥物推薦證據(jù)癲癇伴抑郁患者應(yīng)用SNRIs和SSRIs不大可

17、能增加癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)SSRIs、SNRIs和安非他酮可安全應(yīng)用于先前存在心臟疾病的患者新版指南更新進(jìn)展第2版指南通過(guò)大量隨機(jī)對(duì)照研究及更多臨床證據(jù)證明SSRIs類藥物療效更優(yōu)于三環(huán)類抗抑郁藥等，但無(wú)同類藥物間研究比較推薦新版指南中在強(qiáng)化SSRIs療效優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，大量證據(jù)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了舍曲林對(duì)比其他藥物在療效與安全性兩方面的強(qiáng)大優(yōu)勢(shì)第二版APA指南舍曲林和文拉法辛強(qiáng)力推薦證據(jù)綜合療效和安全性，艾斯西酞普蘭和舍曲林的可接受性最優(yōu)，米氮平、艾斯西酞普蘭、文拉法辛和舍曲林與度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和瑞波西汀相比，療效最優(yōu)文拉法辛治療抑郁、焦慮，療效優(yōu)于氟西汀，治療焦慮，療效優(yōu)于帕羅西汀，但與其

18、他SSRIs類藥物無(wú)差異舍曲林和文拉法辛強(qiáng)力推薦證據(jù)A Cochrane 薈萃分析包含132個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究顯示舍曲林顯著優(yōu)于SSRIs中其它同類藥物比較新型抗抑郁藥與氟西汀的療效，文拉法辛最優(yōu)相似的薈萃分析顯示舍曲林對(duì)比其它抗抑郁藥物(TCAs、SSRIs、新一代抗抑郁藥)有效性與可接受性更佳米氮平、艾司西酞普蘭、舍曲林和文拉法辛是有效性最佳的藥物帕羅西汀、氟西汀和瑞波西汀是有效性最差的藥物舍曲林有效性優(yōu)于其他大部分抗抑郁藥Cipriani A, et al. Lancet.2009;373:746-58艾司西酞普蘭、舍曲林、安非他酮和西酞普蘭是可接受性最佳的藥物度洛西汀、氟伏沙明、帕羅西汀和

19、瑞波西汀是可接受性最差的藥物舍曲林可接受性優(yōu)于其它大部分抗抑郁藥Cipriani A, et al. Lancet.2009;373:746-58服用不同抗抑郁藥的成人精神障礙患者自殺風(fēng)險(xiǎn)(活性藥物 vs 安慰劑)藥物種類藥物安慰劑OR(95%CI)p值風(fēng)險(xiǎn)差異/1000(95%CI)p值事件患者例數(shù)事件患者例數(shù)所有藥物31450043197271640.83(0.69-1.00)0.051.28 (2.57 to 0.00)0.05SSRI西酞普蘭242661713712.11 (0.90 to 4.94)0.094.05 (1.38 to 9.49)0.14艾司西酞普蘭1031305260

20、42.44 (0.90 to 6.63)0.081.27 (1.38 to 3.93)0.35氟西汀8171806748140.71 (0.52 to 0.99)0.043.39 (7.61 to 0.82)0.11氟伏沙明2221871318281.25 (0.66 to 2.39)0.493.13 (2.80 to 9.06)0.30帕羅西汀5099192969720.93 (0.62 to 1.42)0.750.50 (1.56 to 2.55)0.64舍曲林1863632850810.51 (0.29 to 0.91)0.022.50 (4.99 to0.01)0.05合計(jì)20531440141212250.86 (0.69 to 1.06)0.160.60 (2.07 to 0.88)0.43SNRI度洛西汀2523271814600.88 (0.47 to 1.63)0.682.