1、院感辦 解讀醫院感染相關制度第1頁，共30頁。 各 項 制 度1、醫院感染發病率監測和報告制度2、醫院感染流行、暴發的報告與控制制度3、消毒隔離制度，重點科室醫院感染管理制度4、醫院環境衛生學監測制度5、醫院感染管理知識全員培訓教育制度6、醫院感染管理考核、考評獎懲制度7、消毒藥械購置、驗收及管理制度8、職業暴露及員工職業安全防控制度9、醫療廢物管理制度等第2頁，共30頁。醫院感染發病率監測和報告制度一、根據醫院感染管理辦法（衛生部令第48號）、國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）（衛辦應急發2005288號），為了更好地做好我院院內感染病例監測工作，特制定本制度。二、醫院感染

2、是指住院病人在醫院內獲得的感染。包括如下：1、在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；2、醫院工作人員在醫院內獲得的感染；3、無明確潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染；4、有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染；5、本次感染直接與上次住院有關；6、在原有感染基礎上出現其它部位新的感染或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體的感染；7、新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染；8、由于診療措施激活的潛在性感染。三、各臨床科室必須對每份住院病歷進行監測，按醫院感染診斷標準進行診斷。四、若發現醫院感染的則填寫“醫院感染記錄本”和“醫院感染病例報告卡”，填

3、寫院內感染病例報告卡時，應字跡清楚，項目齊全。并將“醫院感染病例報告卡”在24小時內放于住院部樓下的院感科報告卡投遞箱。五、各臨床科室發現醫院感染聚集性病例（同類病例3例及以上）時，向科主任匯報并立即電話通知院感科。第3頁，共30頁。醫院感染流行、暴發的報告與控制制度 一、醫院感染暴發 醫院感染暴發：指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。二、疑似醫院感染暴發 指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。 其中同種同源指易感人群同時或先后暴露于同一感染來源（

4、同種醫療護理操作，使用相同批號的一次性物品、同一批血液/輸液制品，使用同一種消毒滅菌方法的物品、經同一醫師或護士治療的患者，耐藥表型相同或相近的同種微生物感染懷疑同一來源等）。第4頁，共30頁。第5頁，共30頁。第6頁，共30頁。醫院感染流行、暴發的報告與控制制度（2011年4月8日修訂）（四）醫院感染中的傳染病報告1、傳染病的報告范圍：按照中華人民共和國傳染病防治法規定。2、報告程序：醫療機構發生的醫院感染屬于傳染的，應當按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發公共衛生事件應急預案的規定進行報告和處理。醫院感染導致的傳染病疫情，除按法定傳染病報告外，應同時按照醫院感染暴發報告程序進行報告和處

5、理。第7頁，共30頁。消毒隔離制度（2011年4月11日修訂）一、醫務人員工作時間應衣帽整潔。操作時必須戴工作帽和口罩，嚴格遵守無菌操作規程。二、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，凡是高度危險性物品，必須選用滅菌法滅菌；凡中度危險性物品，可選用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危險性物品，可用低效消毒方法，或只作一般的清潔處理即可。三、進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須達到滅菌要求。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。各種注射、穿刺、采血器具應當一人一用一消毒。第8頁，共30頁。消毒隔離制度（2011年4月11日修訂）五、門診、病房各室應定期通風換氣，地面應濕式清掃，床頭桌、椅每日濕擦，保

6、持清潔，每周大掃除一次。當有血跡、糞便、體液等污染時，應即刻以有效消毒劑拖凈。抹布、拖把應分區專用，用后洗凈、消毒、晾干。并做好相應的消毒記錄。第9頁，共30頁。重點科室醫院感染管理制度手術室ICU新生兒科血透口腔科愛嬰區產科介入室消毒供應室感染科內鏡室檢驗科第10頁，共30頁。醫院環境衛生學監測制度（2011年4月19日修訂） 環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面、醫護人員手、使用中的消毒液、使用中的保存液、消毒滅菌物品、一次性醫療物品、透析液、污水等的監測。第11頁，共30頁。醫院感染管理知識全員培訓教育制度（2011年4月12日修訂）一、醫院感染管理科每年定期針對全院不同職業人群進行培訓

7、。二、臨床科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，提出有針對性的可行的措施，降低本科室的醫院感染發病率。第12頁，共30頁。醫院感染管理考核、考評獎懲制度（2011年4月12日修訂）一、考評內容和指標1醫院感染管理辦法2三級綜合醫院評審標準及評價細則3消毒技術規范4醫院感染管理質量控制督查內容及考核標準5監控員考評制度（尚未完善）第13頁，共30頁。消毒藥械購置、驗收及管理制度(2011年4月11日修訂)一、感染管理委員會對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理，必須由醫院統一集中采購，使用科室不得自行購入。二、醫院采購一次性使用醫療用品，必須從取得省級以上藥品

8、監督管理部門頒發醫療器械生產企業許可證、工業產品生產許可證、醫療器械產品注冊證和衛生行政部門頒發的衛生許可批件的生產企業或取得醫療器械經營企業許可證的經營企業購進合格產品；醫院所購其它一次性醫療用品應具有衛生許可批件。進口的一次性導管等無菌醫療用品應具有國務院藥品監督管理部門頒發的醫療器械產品注冊證。三、采購與審證應分開部門。（我院采購部門為設備科，審核部門為院感科）第14頁，共30頁。醫務人員職業暴露防護管理規定第一條 本管理規定所稱醫務人員職業暴露是指醫務人員從事診療、護理等過程中意外被銳器刺傷或有可能被含有病毒的血液、體液等感染的情況。艾滋病病毒職業暴露防護、放射防護等見具體文件。第15

9、頁，共30頁。醫務人員職業暴露防護管理規定第二條 醫務人員預防職業暴露的防護措施應當遵照標準預防原則，將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物均視為有傳染性，需要隔離，實施雙向防護，防止疾病雙向傳播，根據傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施。其重點是洗手和洗手的時機。第16頁，共30頁。醫務人員職業暴露防護管理規定第三條 在標準預防的基礎上實施接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離，由于標準預防不能預防經由空氣、飛沫途徑傳播的疾病，因此，對一些臨床具有傳染性的疾病和有流行病學意義的耐藥菌感染在待診或確診后根據其傳播途徑采取相應的空氣、飛沫、接觸預防隔離措施。 接觸隔離：藍色（MDRO）空氣隔離：黃色飛沫隔離

10、：粉色第17頁，共30頁。醫務人員職業暴露防護管理規定第四條 與銳器傷有關的操作應遵循以下原則：（一）無論使用與否均按感染性廢棄物處理；（二）禁止手持針等銳器隨意走動；（三）禁止將針等銳器物徒手傳遞；（四）禁止針頭等銳器物復帽，必須復帽應采用單手復帽。（五）將使用的注射器針頭、刀片、安瓿等銳器物放入防水耐刺的專用利器收集盒內（塑料利器盒），將使用后的輸液管針頭從輸液瓶拔出后，整條管置于紙質利器盒內。第18頁，共30頁。醫務人員職業暴露防護管理規定第五條 處理流程：（一）暴露部位的處理原則 1、用流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜； 2、如有傷口，應當在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的

11、血液，再用流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部擠壓； 3、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75% 酒精或者 0.5% 碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用生理鹽水沖洗干凈； 4、根據具體情況確定是否需要采取暴露后預防(PEP)。 第19頁，共30頁。醫務人員職業暴露防護管理規定（二）報告1、報告部門負責人（醫生向科主任報告、護士或工勤人員向護士長報告）；2、填寫醫務人員職業暴露個案登記表(見附表)，科室提出處理意見，科主任或護士長簽字后送交院感科；3、院感科盡快到現場評估職業暴露情況，并提出初步評估意見，指導暴露后的處理。第20頁，共30頁。醫務人員職業暴露防護管理規定（三

12、）隨訪院感科負責督促當事人按照“血源性疾病職業暴露血清學追蹤檢測時間表”進行定期監測隨訪，并負責追蹤確認化驗結果；如有預防性用藥，則要確認當事人服用藥物；隨訪結束后，院感科應明確當事人是否感染HIV、HBV、HCV及梅毒；第21頁，共30頁。1、規定入院幾小時后發生的感染算醫院感染 48小時第22頁，共30頁。2、發生醫院感染散發病例幾小時上報24小時第23頁，共30頁。3、發生醫院感染聚集性病例幾例時，向科主任匯報并立即電話通知院感科3例第24頁，共30頁。4、什么叫醫院感染暴發？指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。第25頁，共30頁。5、醫療機構發生的醫院感染屬于傳染病的應如何上報除按法定傳染病報告外，應同時按照醫院感染暴發報告程序進行報告和處理。 同時填寫：（院感病例報告卡+傳染病報告卡）第26頁，共30頁。6、什么叫標準預防？針對醫院所有患者和醫務人員采取的一組預防感染措施。包括手衛生，根據預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環境中污染的物品和醫療器械。標準預防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括