1、 腹腔鏡全腹膜外疝修補術中網片釘合固定與膠粘固定的Meta分析許浩 王家勝 楊恒 劉洋 陳凱 （重慶醫科大學附屬永川醫院 普通外科，重慶 402160）摘要 目的 比較網片釘合固定（SFx）與膠粘固定(GFx)在腹腔鏡全腹膜外疝修補術（totally extraperitoneal prosthetic，TEP）中的臨床療效。方法 計算機檢索國內外多個數據庫，全面收索網片釘合固定與膠粘固定在腹腔鏡全腹膜外疝修補術中的所有臨床對照試驗，按Cochrane系統評價方法評價納入研究質量，并使用RevMan5.0軟件進行Meta分析結果。結果 最終納入6個研究，共修補827例疝，其中GFx組有353例

2、，SFx組有474例。Meta分析結果顯示，GFx與SFx相比，明顯降低了術后慢性疼痛發生率（7.9% vs 1.7%，P=0.15），而術后復發率（P= 0.20）和術后并發癥發生率（P=0.13）無明顯差異。結論 目前證據顯示膠粘固定具有和釘合固定一樣的牢固性和安全性，并不增加術后的復發率，可以減少術后慢性疼痛的發生率，提高了病人的生活質量。關鍵詞 腹腔鏡；全腹膜外；腹股溝疝；釘合；膠粘；網片固定；作者簡介：許浩，重慶醫科大學附屬永川醫院普外科碩士研究生，主要從事普通外科臨床方向的研究。通訊作者：陳凱， E-mail: HYPERLINK mailto:yq6903 eyck。Meta分析

3、.Staple versus fibrin glue fixation in laparoscopic total extraperitoneal repair of inguinal hernia: a meta-analysisXu Hao1 ,Wang Jiasheng2 ,Yang Heng2 ,Liu Yang2 ,Yang Qiang2（Department of General Surgery，the Yong Chuan Hospital Chong Qing Medical University, chongQing 402160）Abstract Objective To

4、compare the effectiveness of mesh fixation using a fibrin sealant or staple fixation in the totally extraperitoneal prosthetic . Methods We searched several domestic and global databases to identify clinical controlled trials about in the laparoscopic total extraperitoneal repair inguinal hernia rep

5、air, comparison of both mesh fibrin glue fixation and mesh staple fixation . The quality of the included studies was critically assessed and the data analyses were performed by using the Cochrane Collaborations RevMan5.0 software. Results Six studies included in this analysis were contained 827 repa

6、irs: 353 treated with GFx and 474 treated with SFx. The result of meta-analysis was GFx group were significantly decreased the rate of chronic pain to those in the RFA group（7.9% vs 1.7%，P=0.15）, but there were no difference between two groups in recurrence（P=0.20）and complications （P=0.13）after the

7、 operation . Conclusions Current evidence suggests that there was no significant difference of savety and immobility in total extraperitoneal inguinal hernioplasty using mesh fibrin glue fixation or mesh staple fixation,and did not increase the recurrent rate,but also observably decreased the rate o

8、f chronic pain after operation and improved the postoperation quality live .Key words laparoscopy；total extraperitoneal；inguinal hernia； Staple； Fibrin glue；Mesh fixation；Meta-analysis.腹腔鏡腹股溝疝修補術開始于20世紀80年代，目前臨床上主要采用的是腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術( TAPP) 和腹腔鏡完全腹膜外疝修補術( TEP) 兩種。由于TEP不進腹腔，一般認為其術后并發癥較少1，故是腹腔鏡下腹股溝疝修補的首選

9、術式2。但對于在TEP手術過程網片是采用機械釘合固定還是用醫用膠粘貼固定，目前還存在爭議，主要是缺乏有力的循證醫學證據。本篇Meta分析旨在運用Cochrane系統評價的方法對所有有關的臨床對照試驗進行評價，主要從術后慢性疼痛發生率、復發率和并發癥發生率三方面去了解這兩種固定方式的臨床效果，為臨床工作提供參考。質料與方法1.1 文獻納入與排除標準 納入標準： 研究類型：隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)或較高質量的非隨機對照試驗(non-randomized controlled trial，nRCT)無論盲法，語種不限。第一診斷為腹股溝疝，包括首次

10、發生的直疝、斜疝和復發疝。患者沒有腹股溝區感染、結核及腫瘤病史。網片采取機械釘合或醫用膠固定，有完整和清楚的對比數據，并有明確的隨訪時間。報道了至少一項評價結果。患者年齡大于18歲小于80歲。 排除標準：腹股溝區的切口疝和臍疝。采取TAPP的修補方式。聯合采取機械固定和醫用膠固定方式。對比數據不完整，或有缺失。缺乏隨訪結果及明確的評價結果。1.2文獻收索方法 計算機檢索PubMed，EMBASE，OVID，Cochrane Library，中國生物醫學文獻數據庫，中國期刊全文數據庫，中文科技期刊全文數據庫，檢索時間從各數據庫建庫至2013年11月。英文檢索詞為：“laparoscopy”, “

11、inguinal hernia”, “Staple”， “Fibrin glue” and“Mesh fixation”中文檢索詞為：“腹腔鏡，腹股溝疝，釘合，膠粘，網片固定”。檢索策略遵循Cochrane系統評價手冊5.0.2。另外，用GoogleScholar，Medical Martix等搜索引擎在互聯網上查找相關的文獻，以獲取以上檢索未發現的相關信息。1.3數據提取 由兩名評價員獨立選擇試驗、提取資料，并進行質量評價，如遇分歧，討論解決，必要時征求第3名研究者的意見。在評價質量和提取數據的過程中遇到信息不確定的問題，及時與試驗的主要研究人員聯系，提取相關資料。1.4統計方法采用Coch

12、rane協作網提供的RevMan 5.0統計軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比(odds ratios，OR)為療效分析統計量，各效應量均以95可信區間(95confidence interval，95CI)表示。各研究間的異質性分析采用2檢驗，當各研究間無異質性時(P0.1，I250)，采用固定效應模型分析；當研究間存在異質性時(P0.1，I250)盡可能找出異質性的來源，對納入資料進行亞組分析，若兩項研究組之間存在統計學異質性，而無臨床異質性，或差異無統計學意義時再采用隨機效應模型。異質性源于低質量研究，進行敏感性分析，如兩組間異質性過大或無法找尋數據來源時，采用描述性分析。2.結果

13、納入文獻一般情況按照檢索策略和資料收集方法，利用EndnoteX6去重后，共檢索到文獻358篇，其中英文文獻355篇，中文3篇。通過閱讀標題、摘要進行初篩后納入文獻53篇。再次經過閱讀摘要及全文后納入文獻12篇。最后精讀全文按納入和排除標準及數據完整性進行篩選，最終納入文獻6篇3-8（見圖1）。納入625例患者，共修補827個疝，其中GFx組353例，SFx474例，病例來自6個國家，分布于歐洲及亞洲，各試驗均聲明組間因素匹配，具有可比性，具體特征見表1。研究研究類型國家病例收集時間共計平均年齡(歲)性別（M/F）隨訪時間（月）病人數修補數SFxGFxSFxGFxSFxGFxSubwong3隨

14、機對照研究泰國2011-20126060595825/235/412朱雷明 4隨機對照研究中國2010-2011105105616454/148/21周-6月Schwab 5非隨機對照研究德國2002-20041251735754.7125/017-4711-21Novik 6非隨機對照研究瑞典2000-200174105586168/06/07-4340Topart 7非隨機對照研究法國1997-200316819855.855.686/1664/228.310.923.911.3Lau 8隨機對照研究中國2002-200493186666447/045/18-27表1：納入文獻基本特征初檢

15、獲得相關文獻358篇排除數據不完整和無法獲得真實數據的文獻6篇閱讀文題和摘要排除305篇文獻初次篩選納入文獻53篇再次閱讀摘要和全文排除綜述41篇再次篩選納入相關文獻12篇最終納入可研究的文獻6篇圖1 文獻篩選流程圖納入文獻質量評價納入的6篇文獻中3篇為回顧性非隨機對照試驗，3篇為隨機對照試驗。非隨機性對照試驗評價采用“Newcastle -Ottawa Scale(NOS)”的隊列研究。包括研究對象選擇4個條目（4分），組間可比性1個條目（2分）和結果測量3個條目（3分），總分共計9分，得分均為7分。隨機對照試驗評價采取Cochrane協作網推薦的“偏倚風險評估”工具，包括6個方面：隨機分配

16、方法；分配方案隱藏；對研究對象、治療方案實施者、研究結果測量者采用盲法；結果數據的完整性；選擇性報告研究結果；其他偏倚來源。結果顯示2篇隨機試驗均存在偏倚，但尚不可能影響研究結果。6篇文獻研究對象明確，報告了詳細的納入和排除標準，GFx組和SFx組具有可比性，盡可能控制了主要混雜因素影響,各研究均說明手術均由一人主刀操作，并采用統一的規格網片和手術器械（具體見表2）。均報道了結束指標和評價標準，并有相對較長的隨訪時間和失訪報道。研究修補數疝的類型訂合材料的選取和運用膠粘材料的選取和運用補片的材質補片大小（cm）單側雙側復發SFxGFxSFxGFxSFxGFxSFxGFxSubwong32535

17、253500003-4枚ProTack釘N-丁基-2氰基丙烯酸酯（醫用膠）高分子聚丙烯1015朱雷明 45550555000003-6枚ProTack釘1.5ml康派特醫用膠高分子聚丙烯1015Schwab 5878677-48-Exclude4枚5mm ProTack鈦釘(AutoSuture /Tyco)1mlBaxter產的醫用膠高分子聚丙烯1015Novik 69694032831115-6枚螺旋ProTack釘（AutoSuture /Tyco）單側：4ml醫用膠；雙側：10ml醫用膠高分子聚丙烯1015Topart 711781875115151572-3枚5mm釘（US Surg

18、ical Corp）單側：4ml醫用膠；雙側：10ml醫用膠聚酯纖維1015Lau 8949200474695Endoscopic Staple(EMS HerniaStapler ,Ethicon Ltd.)2mlBaxter產的醫用膠高分子聚丙烯1015表2：納入患者的基本情況及手術材料的選取2.3 Meta分析結果2.3.1 術后慢性疼痛發生率 納入6篇文獻中有5篇完整報道了術后慢性疼痛發生率的資料。5篇文獻之間異質性較大（P=0.02；I2=66%），故采用隨機效應模型。結果顯示兩者存在無統計學差異OR=0.46,95%CI(0.16，1.32)，P=0.15, 圖1。但是GFx組的病

19、人術后發生慢性疼痛的概率明顯高于SFx組（7.9% vs 1.7%）。2.3.2 術后復發率 納入的6篇文獻均報道了術后復發率。6篇文獻之間沒有異質性（P=0.54；I2=0%），故采用固定效應模型。結果顯示兩者不存在顯著差異OR=0.45,95%CI（0.13，1.52），P=0.20，圖2。說明GFx組的病人術后復發率并不較SFx組的高。2.3.3 術后并發癥發生率 術后并發癥中主要選取血腫和血清腫為主要研究對象。納入的5篇文獻均報道了術后并發癥發生率。6篇文獻無明顯異質性（P=0.10；I2=45%），故采用固定效應模型。結果顯示兩者之間無顯著差異OR=0.66,95%CI（0.38，1

20、.13），P=0.13，圖3。說明用兩組術后并發癥發生率方面無明顯差異。3.討論腹股溝疝是一種常見病和多發病我國成人腹股溝疝的總患病率是369。隨著腹腔鏡技術的大力推廣，逐漸開始運用于疝的修補上，其中TEP以不進入腹腔，術后沒有腹腔并發癥為其特點，在臨床上更受到醫生和患者的親睞，但在網片是否固定的問題上還存在較大分歧。朱紹輝等10及劉權溢等11主張不用釘合補片，而王衛軍等12則主張釘合或縫合固定補片。韓建旭13的Meta分析結果顯示不固定網片并不會增加近期術后的復發率。但一項多中心試驗報到在所有復發疝中有65%與固定不充分有關14。戴小磊等15報道350例免釘合TEP中1例直疝術后2 個月因跌

21、倒引起補片移位而復發，另一例雙側斜疝術后5 個月復發，由一側補片移位引起。說明補片的移位可能引發更為嚴重的后果。所以將網片不固定的方式進行推廣應慎重。目前國內較為流行的是釘合固定網片，操作要點是將補片固定于Cooper韌帶、恥骨結節和腹壁下血管兩側等；同時要求避免在髂恥束以下、危險三角即輸精管與精索血管之間的間隙釘合，否側易損傷精索、生殖股神經和股外側皮神經及髂外血管，導致術后疼痛、血腫及血清腫等并發癥的可能。Lau8報到GFx組術后疼痛服用止痛藥的劑量明顯比DFx組低4.5 (210)片 vs 7(410) 片。一項回顧性研究表明腹腔鏡疝修補術后大約有11%的病人出現慢性疼痛16。Fadil

22、17報到他們對300例采用膠粘固定的TEP術后的患者進行隨訪發現，慢性疼痛發生率小于1%。通過以上的Meta分析結果也可以看出醫用膠粘合固定能夠明顯的減少術后慢性疼痛的發生率。而且并不增加復發率，這也說明膠粘固定具有和釘合固定一樣的牢固性。Eriksen18報到了他們在建立了9只豬的腹股溝疝模型，隨機分為膠粘固定和釘合固定兩組，均在腹腔鏡下行疝修補術，并對比研究兩組補片的粘合力的差別，結果顯示無明顯差異（P=0.749）,認為膠粘固定是一種安全有效的固定方式。對于手術后并發癥的研究表明兩者沒有明顯差異，但Lau8和Topart7中均報道了GFx組血清腫的發病率明顯較SFx組的高，這可能是和醫用

23、膠引起的炎癥反應有關。朱雷明4報到GFx組術中噴沙醫用膠后數秒，網片即與腹壁粘連牢固，而且對術野微小滲血有即時止血的作用。王明剛19報到醫用膠組的住院費用顯著少于疝固定器組（6542863）元vs（9267785）元,P = 0.000。說明和GFx組相比具有操作簡單且費用低的優點。本篇Meta分析的納入文獻中有3片非隨機對照試驗，勢必會影響納入文獻的總體質量；在手術過程中由于選用的工具及材料的不同，且存在手術者的技術和個人習慣的差異，特別實在醫用膠的選擇上存在地域的差異，歐美國家主要選取的是纖維蛋白粘合劑，國內較多選用的是可用于人體組織內的-氰基丙烯酸正丁酯粘合劑，這也是術后并發癥發生率異質

24、性大的一個偏倚來源。由于在收索文獻時只選擇了中文和英文文獻，故存一定的發表偏倚。建議以后在國內多開展高質量、大樣本、多中心隨機對照試驗，為臨床工作提供更可靠的科學依據和理論支撐。 綜上所述，醫用膠粘合固定是一種安全、有效的網片固定方式，而且具有手術難度小，花費低和并發癥少的優點，值得在臨床推廣20。圖1：GFx組與SFx組術后慢性疼痛發生率比較的Meta分析圖2：GFx組與SFx組術后復發率比較的Meta分析圖3：GFx組與SFx組術后并發癥發生率比較的Meta分析參考文獻：1周少波，褚亮，程凱等.腹免釘合補片腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術治療腹股溝疝J.中國普通外科雜志.2012,21（7）：9

25、08-910.2段鑫, 王勇, 何濤等. 局麻無張力疝修補術與腹腔鏡全腹膜外疝修補術的臨床對比分析J. 中國普通外科雜志, 2007, 16( 7):678-680.3 Subwongcharoen, S. Ruksakul, K.A randomized controlled trial of staple fixation versus N-butyl-2-cyanoacrylate fixation in laparoscopic inguinal hernia repairJ. J Med Assoc Thai.2013,96(3):8-13.4朱雷明,姜衛東,朱建斌等. 腹腔鏡完全腹

26、膜外腹股溝疝修補術中補片釘合固定與醫用膠固定的對照研究J. 中華疝和腹壁外科雜志(電子版).2012, 6 (2 ):718-722.5 Schwab R, Willms A, Kroger A, et al. Less chronic pain following mesh fixation using a fibrin sealant in TEP inguinal hernia repairJ. Hernia .2006,10(3):272277. 6 Novik B, Hagedorn S, Mork UB,et al. Fibrin glue for securing the mes

27、h in laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair: a study with a 40-month prospective follow-up periodJ. Surg Endosc.2006,20(3):462467.7 Topart P, Vandenbroucke F, Lozach P.Tisseel versus tackstaples as mesh fixation in totally extraperitoneal laparoscopicrepair of groin hernias: a r

28、etrospective analysisJ. Surg Endosc.2005，19(5):724727.8 Lau. H.Fibrin sealant versus mechanical stapling for meshfixation during endoscopic extraperitoneal inguinal hernioplasty:a randomized prospective trialJ. Ann Surg .2005,242(5):670675.9 唐健雄，華蕾，張逖等成人腹股溝疝患病情況的多中心研究J外科理論與實踐.2002,7(6)：421-42210 朱紹輝，王建國.巴德3DMax 補片完全腹膜外腹腔鏡疝修補術21例報告J.中華疝和腹壁外科雜志(電子版) .2009,3 ( 3) : 271-27411 劉權溢，阮必竹，岑海洋等完全腹膜外腹腔鏡修補治療老年腹股溝疝臨床研究J中國醫藥導報.2011，8( 7) : 42-44.12 王衛軍，方錢，李劍鋒等腹腔鏡腹股溝疝修補術300 例J中國微創外科雜志.2011,11( 5) : 391 -393.13 韓建旭，田金徽，楊克虎等. 腹腔鏡全腹膜外疝修補術中網片固定與不固定的系統評價J. 循證醫學.