1、漫談中醫臨證思維模式魏貽光引言一、內經的樸素唯物主義與辨證法思想（一）陰陽學說樸素的對立統一規律學說（二）五行學說樸素的系統論1、世界是物質的，“氣”是物質最基本單位素問六節藏象論：“氣合而有形，因變以正名。天地之運，陰陽之化，其于萬物，孰少孰多。”（一）陰陽學說樸素的對立統一規律學說2、物質是運動的。升降出入是物質運動最基本形式。素問六微旨大論：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”3、物質的運動變化是有規律的，陰陽對立、消長、互根、轉化，是物質運動的基本規律。4、陰陽變化的規律是可以認識的。 靈樞逆順肥瘦篇“將

2、審察于物而心生。”（二）五行學說樸素的系統論五行學說中包含兩套自行調節機制，一套是正常情況下的相生相克，一套是反常情況下相侮相乘。這兩套調節機制，形成并保障五行系統的動態平衡和循環運動。二、中醫的理論體系陰陽五行學說、臟府學說、病機學說、診法學說、辨證學說、治則學說等六個學說是中醫學的理論體系。三、“以表知里”的臨證思維模式（一）“以表知里”是認識物類內外有機聯系的普遍規律 管子地數篇說：“上有丹沙者，下有黃金；上有慈石者，下有銅金；上有陵石者，下有鉛、鍚、赤銅；上有赭者，下有鐵。此山之見榮者也。”素問五運行說：“地者，所以載生成之形類也；虛者，所以列應天之精氣也。形精之動，猶根本之與枝葉也，

3、仰觀其象，雖遠可知也。”靈樞邪氣臟腑病形篇說：“夫色脈與尺之相應也此亦本末根葉之出候也，故根死則葉枯矣。色脈形肉不得相失也。”素問陰陽應象大論：“以我知彼，以表知里，以觀過與不及之理，見微得過 ，用之不殆”（二）“以表知里”的認識方法與黑箱理論黑箱理論：對認識對象不采取分解手段，在保持對象完整性的前提下，通過比較和分析對象接受的刺激與對刺激的反映，從中探尋對象的本質和規律。共同點：當對象內部的情況不能直接把握時，則可以通過認識對象與外界事物的聯系，間接地把握對象。不同點“以表知里”的認識方法沒有，也不可能有現代控制論所具備的一整套嚴密的數學邏輯方法和實驗方法，而只是靠直觀的觀察來進行推測。（三

4、）望、聞、問、切是“以表知里”的主要手段靈樞邪氣臟腑病形篇說：“見其色知其病，命曰明；按其脈知其病，命曰神；問其病知其處，命曰工。余愿聞見而知之，按而得知，問而極之能參合而行之者，可以為上工。”四、臨證應用舉隅（一）外感熱病的辨證模式 “遠者，司外而揣內”（傷寒與溫病）（二）內傷病的辨證模式 “近者，司內而揣外”（一）外感熱病的辨證模式1、外在表象病發突然，寒熱齊見（惡寒或惡風）為必有的主癥。2、病因六氣致病是外感熱病的總病因3、病機六氣致郁，玄府閉塞，拂熱內作六氣的陰陽屬性 風統暑火屬陽 寒統燥濕屬陰（1）六氣致郁的機理 2六氣的特性的致病特點 風，善行而數變，多與他邪兼并 寒，主收斂凝滯

5、澀滯不通 暑，多夾濕 機體氣機升 燥，雖為陰邪但性同火熱 降出入受阻 火，灼傷津液，則澀滯不通 津液運行凝 滯 玄府被郁，怫熱內作 素問玄機原病式“玄府者，謂微玄府也。然玄府無物不有，人之臟府、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙、至于萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”外邪自皮毛或自口鼻侵襲人體，外則玄府開合失常，衛氣不得宣通，內則玄府氣機運行受阻，乃至“津液血脈，營衛清氣，不能升降出入腠理閉密，陽氣不能散越”而怫熱內作。4.證治方藥（1）傷寒證治 千金翼方“尋方之大意，不過三種：一則桂枝，二則麻黃，三則青龍。此三方，凡療傷寒不出之也。其柴胡等諸方，皆是吐下發汗之后不解之事，非正對之法。”（

6、后世稱之為三方鼎立。）A 桂枝湯證 汗出惡風，脈浮緩是主癥。（詳見傷寒論第二、十二、十三等條文）B 麻黃湯證 無汗惡寒，脈浮緊是主癥。（詳見傷寒論第三、三十五條）寒邪傷表病發突然，可認定為外感。有汗、無汗、惡風惡寒，是表明郁之淺、深、輕、重。脈浮為病在表，緩、緊表明郁之輕重。C小青龍湯證 發熱、干嘔、咳嗽是主癥。渴、噎、利是或有癥。（詳見第四十條）D大青龍湯證 不汗出，煩躁是本證的辨證要點。 （詳見第三十八條）大小青龍湯證其惡寒無汗與麻黃湯證同理，但小青龍湯證多了干嘔、咳嗽。按“以我知彼，以表知里”、“遠者，司外揣內；近者，司內揣外”及病機十九條“諸痿喘嘔，皆屬于上。”的思維模式，上者非心肺莫

7、屬，心主神明，肺主氣，據此可以認定這干嘔、咳嗽與肺有停飲，肺氣上逆有關。大青龍湯證與麻黃湯證相較，大青龍湯證僅多了煩躁，“諸躁狂越皆屬于火。”因此可以斷定這“躁”是由熱郁于里所致。（二）溫病的證治 清表熱三法 辛涼輕劑桑菊飲（但咳，身不甚熱）辛涼平劑銀翹散（身熱，咳嗽口渴）辛涼重劑白虎湯（四大癥） 銀花、連翹、薄荷之辛涼 銀 風制法 桔梗之苦、蘆根甘草之甘 翹（辛涼苦甘法） 荊芥、豆豉、牛蒡之辛以散之 散 至真要大論“風淫于內治以辛涼，佐以苦，以甘緩之，以辛散之。”（三）內傷病的辨證模式 “近者，司內而揣外” 外感病的病因病機是六氣致郁，“遠者，司外而揣內。”；而內傷雜病的病因病機，當屬于臟府

8、生理功能失常或陰陽氣血偏頗所致。“近者，司內而揣外”。1.關于“藏象”與“十一臟皆取決于膽”的問題素問六節藏象論：“心者，生之本，神之變也；其華在面，其充在血脈。肺者，氣之本，魄之處也；其華在毛，其充在皮。腎者，主蜇，封藏之本，精之處也；其華在發，其充在骨。肝者，罷極之本，魂之居也；其華在爪，其充在筋，以生血氣。脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉稟之本，其充在肌凡十一藏取決于膽也。（節略）王冰注：“象，謂所見于外，可閱者也。”張介賓注：“象，形象也。藏居于內，形見 于外，故曰藏象。” 李杲脾胃論注云：“膽者少陽春升之氣，春氣升則萬化安。故膽氣升，則余臟從之；膽氣不升，則飧泄腸澼，不一而起矣。

9、” 喻明脾胃之所以為氣血之化源，氣機升降之樞紐，關鍵是在于少陽相火之溫煦，厥陰風木之煽動，因此也可以說“凡十一臟皆取決于肝”2.脾胃的概念中醫的脾胃是在整體觀念和辨證論治的思想指導下經過思維推導，歸類成一組有共同生理、病理特點和規律，包括以消化系統為主的，多器官系統的綜合功能單位。共同協調配合完成納運水谷、敷布津液、化生氣血等功能，從而維持人體正常生命活動和生長發育過程，故有“后天之本”之稱。中醫的脾胃實包涵自唇（飛門）齒、咽、會厭、食管（賁門）、胃、幽門、小腸、大腸、肛門（魂門）等多個消化器以及脾、胰腺、膽、肝等所有消化腺均屬于中醫脾胃范疇。3.脾胃的主要生理功能（1）胃的生理功能胃主受納和降“以通為用”、“以降為順”（2）脾的生理功能 脾主運化 運化水谷精微，化生氣血維持人體的生命活動 運化水液，維持人體的津液敷布與代謝 4.脾胃病的辯證（1）胃病的辯證要點 受納和降功能障礙是胃病主要病機臨床表現：胃脘脹痛，食則脹甚（不降則脹，不通則痛），噯氣頻頻（胃氣上逆）（2）脾的辯證 運化升清功能障礙是脾病主要病機臨床表現：知饑不食（胃能消而脾不運）倦怠乏力（脾虛四肢無主）便溏或泄瀉（水液運化失常并走腸間）5.脾胃病的