1、深基質真菌性角膜炎的綜合治療溫州醫科大學附屬眼視光醫院前言概述 真菌性角膜炎是一種由致病真菌引起的、致盲率極高的感染性角膜病，在臨床上較難診斷，容易誤診，常因治療不當而造成失明我國感染性角膜炎主要致病菌分布北京同仁醫院 （1995-2000年）34.8%48.9%山東省眼科研究所 （1995-2000年）前言真菌分類 Liesegang（1）絲狀菌：最常見的為鐮刀菌和曲霉菌屬，常見于健康眼受到植物外傷后酵母菌：如念珠菌，多見于既往曾患眼表疾病的患眼，如干眼綜合征、單皰病毒感染、暴露性角膜病變及長期應用皮質類固醇激素（1）Liesegang Tj.Fungal keratitis.In:Ksuf

2、man HE,Barron BA, McDonald MB,eds.The CORNEA.2nd ED.Boston:Butterworth Heinemann,1998.219-246流行病學1、35個國家有相關報道 （MEDLINE）2、70余種角膜致病真菌（Cornea 2000，19：307）3、主要感染菌種：曲霉菌，鐮刀菌，白色念珠菌，頭芽孢菌及鏈絲菌等美國 鐮刀菌 Fusarium 25%-62%印度 曲霉菌 Aspergillus 16.1%-43.8%尼日利亞 鐮刀菌 Fusarium 33.3%尼泊爾 曲霉菌 Aspergillus 47%流行病學國內對真菌性角膜炎培養和菌種

3、鑒定結果鐮刀菌 占70%曲霉菌 占10%白色念珠菌 占5%其他 占15% 廣東 曲霉菌 48.5% （1975-1986） 鐮刀菌 39.2% （1989-1997） 河南 鐮刀菌 65.1% （1996-1997） 河北 鐮刀菌 33.3% （1990-1996） （中華眼科雜志 2000） 北京 鐮刀菌 64.5% （1995-2000） （中華眼科雜志 2002） 山東 鐮刀菌 65.9% （1996-2000） （BJO 2001） 角膜真菌感染發病機制角膜上皮受損、基底膜暴露真菌與膠原粘附粘附力、酶降解能力強 垂直生長產生多種酶類降解破壞角膜組織粘附力、酶降解能力弱 水平生長+8真菌

4、性角膜炎診療規范9細菌性 真菌性病史 異物外傷史 植物外傷或免疫功能抑制起病 快 相對慢刺激癥狀 明顯 早期相對輕疼痛 重 早期相對輕進展 快 相對慢診斷 細菌性 真菌性 濕，壞死明顯 早期干，壞死不明顯 邊界不清 早期邊界相對較清 浸潤密度高猶如國畫的潑墨 浸潤密度低而不均勻猶如油畫 在浸潤灶內間有相對健康的組織 常發生潰瘍 常向基質深層浸潤上皮可完整真菌性角膜炎診療規范10診斷特征性臨床表現免疫環 Ring infiltrate衛星灶 Satellite lesions偽足 Branching infiltrate菌絲苔被 Elevated lesions前房積膿 Hypopyon內皮斑

5、Endothelial plaque真菌性角膜炎診療規范11診斷真菌性角膜炎診療規范12真菌性角膜炎診療規范13真菌性角膜炎診療規范14真菌性角膜炎診療規范15真菌性角膜炎診療規范16內皮斑真菌性角膜炎診療規范17 1、涂片檢查 Corneal scraping 10% KOH陽性率 33% (Sanitato J. Arch Ophthalmol 1984,102:1506) 46.3% (盧嘉彪.眼科研究 1999，16:289） 97.5% (謝立信.眼科新進展 1999,19:89）快速、便捷、陽性率較高真菌性角膜炎診療規范182、實驗室診斷 laboratory diagnosis診

6、斷真菌性角膜炎診療規范192、培養 Culture陽性率 美國 ：7.4% （Mcleod SD.Ophthalmology 1996,103:23） 印度 ：32.0% （Srinivasan M. BJO 1997,81:965) 我國 ：27.8-34.8% （張文華. 中華眼科雜志 2002，38：8） 52.3% （盧嘉彪. 眼科研究 1999，16：289） 46.8% （山東省眼科研究所）時間：1周藥敏：方法繁瑣真菌性角膜炎診療規范20診斷真菌性角膜炎診療規范21共焦顯微鏡檢查 Confocal microscopy陽性率:96.9%快速、無創傷、可重復檢查 用于菌種分型鑒別診斷

7、尚不成熟真菌性角膜炎診療規范22診斷活體激光共聚焦顯微鏡真菌性角膜炎診療規范23真菌性角膜炎診療規范24真菌性角膜炎診療規范25真菌性角膜炎診療規范26真菌性角膜炎診療規范27如何分辨神經和菌絲？真菌性角膜炎診療規范28PAS染色六胺銀染色真菌性角膜炎診療規范29病理學檢查 Pathology治療藥物種類兩性霉素B（Amphotericin B）：0.25%滴眼液和1%眼膏 那他霉素（Natamycin）：5%滴眼液氟康唑（Fluconazole）：1%滴眼液和1%眼膏 伏立康唑（Voriconazole）：1%滴眼液（以下藥物目前無眼用制劑） 伊曲康唑(Itraconazole) 咪康唑(M

8、iconazole) 有效的抗真菌藥物太少，療效受限前言傳統給藥途徑局部滴眼口服靜脈注射傳統途徑在角膜深基質層無法達有效濃度角膜基質注藥對象回顧性研究2010年1月2012年12月，27例（均單眼）男18例，女9例年齡61.3311.34歲 農民26人19例有明確植物外傷史14例“板栗”刺傷對象治療指征真菌性角膜炎感染灶浸潤深度達1/2角膜基質以上保守治療無好轉（浸潤范圍擴大）0.5%那他霉素眼水0.25%兩性霉素B眼水伊曲康唑膠囊對象診斷依據涂片+培養陽性 7例角膜共聚焦顯微鏡找到菌絲 11例 （其中6例培養陰性，5例培養陽性）病理診斷 7例 （其中1例培養陽性，1例共聚焦見菌絲）病史+臨床

9、特點 9例診斷難點部分患者淺層基質完整深基質層形成膿腔角膜表面刮片、培養陰性共聚焦顯微鏡深基質層成像差方法角膜層間注藥聯合角膜移植術聯合結膜瓣覆蓋術手術前后常規抗真菌治療 0.5%那他霉素眼水0.25%兩性霉素B眼水伊曲康唑膠囊 方法角膜層間注藥0.125%兩性霉素B (1.25mg/ml ） 25mg粉劑20ml滅菌注射用水26G注氣針頭角膜病灶邊緣進針深度達1/2角膜厚度盡量避開瞳孔區，避免穿透沖洗針頭注藥，至角膜病灶水腫、輕度黃染方法角膜層間注藥 （層間膿腔）切開排膿必要時開放膿腔藥物充分灌洗膿腔520 540m方法聯合角膜移植術適應癥： 角膜病灶范圍較大，單純注藥治愈時間長 角膜病灶遮

10、擋瞳孔區，影響視力治療時機： 角膜基質注藥后病灶局限，邊界清方法聯合結膜瓣覆蓋術適應癥： 角膜潰瘍形成（穿孔可能） 角膜病灶范圍較大 沒有條件行角膜移植結果實驗室結果：真菌培養陽性7例6例 鐮刀菌，1例 賽多孢屬藥物敏感性兩性霉素B 4例中介，3例耐藥氟康唑 1例中介，6例耐藥結果角膜基質注藥判定標準（1）痊愈：潰瘍愈合，熒光素染色陰性，前房積膿消失，且無復發好轉：角膜潰瘍趨于愈合偽足及衛星灶縮小或消失，前房積膿基本消失，或治愈后復發無效：潰瘍無變化或擴大，前房積膿加重，角膜穿孔或眼內炎（1）梁克勤等氟康唑治療真菌性角膜潰瘍的療效觀察J中國實用眼科雜志，1998，12：752754結果角膜基質注藥結果治愈：10例好轉：16例（4例復發）無效：1例結果角膜基質注藥好轉16例11例行角膜移植術治愈無復發9例復發2例3例行結膜瓣覆蓋術2例注藥治愈后復發結果綜合治療結果治愈且無復發22例 復發4例，2例治愈1例無效治愈率88.9%兩性霉素B配藥指南滴眼液：0.25%兩性霉素B (2.5mg/ml ） 25mg粉劑20ml滅菌注射用水角膜基質注藥：0.125%兩性霉素B (1.25mg/ml ） 25mg粉劑10ml滅菌注射用水前房沖洗：玻璃體腔注藥濃度