護理不良事件-手術患者轉運錯誤_第1頁
護理不良事件-手術患者轉運錯誤_第2頁
護理不良事件-手術患者轉運錯誤_第3頁
護理不良事件-手術患者轉運錯誤_第4頁
全文預覽已結束

下載本文檔

版權說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內容提供方，若內容存在侵權，請進行舉報或認領

文檔簡介

1、手術患者轉運錯誤【事情經過】38床患者高某及32床患者王某，原定于6月8日8:00及10:00行關節置換術。6月7手術醫師臨時通知手術室更改手術順序，將32床更換為6月8日8:00手術，但未告知病房護士及手術室轉運人員更改手術順序。手術當日，手術室轉運人員攜32床及38床的手術交接單到病房，告知值班護士接38床高某，隨后將38床接入手術室。8:10手術室護士電話告知手術醫師,8:0接入手術室,患者為38床高某。因兩位手術患者均為關節置換手術，為避免造成患者不滿，手術室再次調整手術順序，即按照接入患者順序進行手術，同時提醒手術醫師確保患者手術側別及假體、手術器械正確，手術按計劃正常進行，患者無異

2、議，未造成任何不良后果。【原因分析】通過本次事件深入調查，旨在了解手術患者轉運過程中發生錯誤的根本原因，現場調查手術患者轉入過程中的各個環節，召開科室專題討論會議，同時采用頭腦風暴法，繪制魚骨圖，找出手術患者轉運過程中流程環節錯誤的原因。科室人員經過分析論證確定以下為主要原因（圖1）。流程因素交接患者不到未與病房確認患轉運人員因素病房護士因素手術室護士因素一次兩張手術交接手術患者轉運錯誤事件分析【PDCA整改過程】P:計劃1、科室成立質量改進小組，啟動提高手術室轉運人員與病房護士交接轉運操作正確率的質量改進項目。2、質量改進小組根據選擇的改進方案并結合現狀，設立手術室轉運人員與病房護士交接轉運

3、正確率的質量監測指標，經護理部討論審定，最終確定首期提高手術患者轉運正確率改進目標值$95%。3、數據來源和收集方法：現場調查；樣本量為每月至少100例；數據監測期限為16月份，每月持續監測；監測范圍是在大外科科室范圍內對手術室轉運人員與病房護士交接轉運的操作進行監測。D:執行1、排查手術交接流程、質量改進小組對大外科患者接送轉運的情況、流程進行摸查。、對手術室接手術通知單進行摸查。、對病房護士術前準備及交接進行檢查。、對手術室與病房之間交接進行核查。、對手術室轉運人員與手術室護士之間交接進行摸查。2、強化院內宣傳與教育、病房、手術室等人員針對檢查標準進行培訓。、利用大科質量會議統一培訓，使檢查標準統一。、對外來人員、進修生進行培訓。3、增加檢查和反饋的力度、開展多層次、多維度的檢查。大科每月進行專項檢查，科室護士長每周進行專項檢查，各科室護士長定期進行交叉科室檢查。、建立接送手術患者執行正確率的檢查反饋機制，定期反饋檢查結果，質控反饋到科室及個人，與績效掛鉤。C:檢查6月手術室轉運人員與病房護士交接轉運操作流程執行正確率得到明顯提高，達到99%，超過目標值，并呈繼續上升趨勢。A:總結改進效果表明，新的管理流程優于原來的流程，具有可操作

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯系上傳者。文件的所有權益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網頁內容里面會有圖紙預覽，若沒有圖紙預覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經權益所有人同意不得將文件中的內容挪作商業或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內容的表現方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權或不適當內容，請與我們聯系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論