1、大數據在病案質控中的應用基本情況1432項目建設背景項目建設內容經 驗 與 思 考目錄病歷質控的意義與要求“病史是有歷史意義的公共財富，不能 看成個人的小事而漫不經心，要對別人 和后人負責。”醫學泰斗張孝騫教授醫療機構使用電子病歷系統進行病歷書寫，應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則。電子病歷基本規范2017版第六次修訂病歷管理要求病歷管理模板審批質量控制病歷返修病歷歸檔制定制度客觀真實準確及時完整規范定期反饋持續改進病歷質控病歷封存病案借閱病歷三級審簽控制病歷修改留痕病歷封存跨科協作授權三級質控缺陷管理時限自動質控書寫次數質控自動定位缺陷部位（用管雙方）缺陷通知自動對比修改情況質

2、控報表時限自動質控缺陷通知提醒安全管控質量管控在院病歷歸檔病歷病歷管理內容非本科病歷借閱需審批病案借閱超出時限后需 重新申請耗時長，覆蓋率低醫師質控科室質控院級質控偏事后，實時性差人工智能、大數據、物 聯網和云計算作為新興 技術，出現在了三甲醫 院信息化建設的最頂層 位置明確了醫院信息化的建 設內容和建設要求。電子病歷系統應用水平分級評價標準2018等級2011版2018修訂數據質量（新維度）0級未形成電子病歷系統未形成電子病歷系統1級部門內初步數據采集獨立醫療信息系統建立2級部門內數據交換醫療信息部門內部交換3級部門間數據交換，初級醫療決策支持部門間數據交換3級：重點考察關鍵數據項與字典的一

3、致性；4級全院信息共享，中級醫療決策支持全院信息共享，初級醫療決策支持4級：重點考察必填項的完整性；5級統一數據管理，各部門系統數據集成統一數據管理，中級醫療決策支持5級：重點考察必填項、常用項的完整性，具備完善的數據源對照；6級全流程醫療數據閉環管理，高級醫療決策 支持全流程醫療數據閉環管理，高級醫療決策支持重點考察數據整合性、數據及時性；7級完整電子病歷系統，區域醫療信息共享醫療安全質量管控，區域醫療信息共享重點考察與區域協同有關數據的可對照性，醫療 質量管理相關數據內容的完整與及時性。8級健康信息整合，醫療安全質量持續提升存儲總量超過 23.78億日均增量 195萬條 接入業務系統 46

4、個 接入廠商 28個數 據 存 儲支撐業務系統52個 標準數據服務38個 日均服務調用28萬次微信、互聯網醫院等增長 迅速業務支撐數據元數據集標準數據值域映射 服務訪問審計 字段脫敏授權數據安全服務器節點19臺CPU 152核內 存 3TB存儲情況64T/ 40TBHadoop集群存儲情況監控支撐服務監控數據中心規模與監控數據與技術結合人 工 智 能 技 術海量數據優勢深度學習 神經網絡非結構化數據處理技術 NLP知識圖譜數據挖掘10年病歷積累45種文書2554萬份病歷937萬份檢查報告PI S SEMRLI S集多個業務系統 數據于一體ECGs RIS/ PACLIMAMISSNI SPFS

5、BI S全量數據中心HDR醫院業務系統醫院集成交換平臺（ESB）患者主 索引術語 服務共享 服務互聯互 通服務主數據 管理業務 協同數據質量治理數據整合治理數據盤點核對數據安全策略HISEMRNISPACSLISHRPRISANES數據采集清洗SqoopHive分布式存儲HBaseHiDFS并行處理計算SParkMLib數據采集清洗KylinSolr數據中心應用方向經營管理決策醫院運營決策 科室決策支持 資源效率分析 大數據單病種分析不良反應監測臨床業務應用患者統一視圖 臨床書寫助手 臨床輔助決策 病歷內涵質控 臨床專科化科研教學利用臨床科研一體化 大數據輔助查詢 臨床科研隨訪 臨床知識庫典型

6、病歷庫對外信息交互數據上報 互連互通 集團業務 區域醫療 外聯業務公眾服務公眾門戶 線上服務 病歷共享 互聯網醫療 慢病管理數據中心（HDR）基本情況1432項目建設背景項目建設內容經 驗 與 思 考目錄形式質控與內涵質控病案質控標準病案質控包括形式質控和內涵質控，目前形式質控EMR均已實現但內涵質控因技術難點至今未得到解決形式質控內涵質控入院記錄是否缺失上級醫師查房錄是否按頻率書寫字數限制Etc診斷是否合理日常病程記錄是否對重要治療方案進行記錄現病史是否按照病情發展進行書寫Etc手術名稱與手術經過描述不一致必填項引入AI實現內涵質控實時監控智能分析實時提醒三級質控可視化統 計三級質控實時提醒

7、實時監控支持醫生書寫時自查， 科室內環節/終末質控 院級環節/終末質控智能分析完成后將數據實時反饋給臨床人員智能分析AI質控智能化核心，病歷文本/檢查報告通過醫學分詞， 結合醫學知識庫對“是否依據患者病情書寫、是否符合診療過程”等內涵質控問題智能化分析每天定時從HIS/LIS/手麻護理系統讀取數據達成實時監控運行病歷可視化統計支持醫生端、環節、終末質控實時可視化圖表顯示，并可一鍵導出上報疾病醫學術語標準化藥品術語標準化癥狀術語標準化檢驗術語標準化檢查術語標準化包括俗名、以ICD-10疾病為基礎進行改良，對疾病名稱的不同叫法，簡稱、縮寫等進行歸一以藥品通用名為標準，對藥品的商品名、英文名、別名、

8、縮寫等表現形 式進行歸一對檢驗系統的不同名稱進行歸一整合，包括檢驗項目及檢驗子項的歸屬 及同義詞歸一，如谷草轉氨酶天門冬氨酸氨基轉移酶對不同的檢查項目名稱進行歸一整合，如心臟彩超超聲心動圖通過對癥狀語序類不一致進行同義詞歸一，如口唇干裂和唇口干裂；對同一種癥狀的不同表達方式進行同義詞歸一，如噯氣和打嗝等，形成統一的癥狀術語標準集。數據處理 ：醫學術語標準化體系建設數據處理 ：多層次醫療術語抽取模式通過自然語言處理和上下文語義識別，利用機器學習，結合數據模型實現對自由文本病歷、檢查報告等的全量數據抽取。現病史既往史數據處理 ：機器學習模型優化數據抽取集 結構化數據轉化歸集 機器學習集 模型服務

9、知識圖譜機器學習首先，利用自然語言處理技術，將優質歷史病歷中的自由文本信息進行后結構化處理， 形成計算機可讀的、極細顆粒度語義信息；其次，對后結構化的病歷信息進行特征處理，包括：特征清洗、特征轉換、特征歸一 等，形成機器學習的數據集；第三，通過隨機森林、前饋神經網絡、XGBoost等算法來訓練模型，并對算法進行投 票法、加權平均等調度；最后，對模型進行系統部署并收集反饋，進而不斷優化模型，最終形成服務于臨床場 景的輔助診療決策支持模型。22綜合基礎智能病歷內容一致性核查病歷書寫規范（現病史 書寫五要素）專有名詞錯誤病情分析診斷合理性治療合理性基于國家醫療質控標準搭建九大智能質控規則庫支持 五十

10、二種 病歷文書質控九大規則庫覆蓋國家標準76%首頁基礎信息核查 文檔完整性（依靠模板）數據簡單合理性時限次數規則引擎設計AI質控規則庫國家質控 文書國家質控 項目數AI實現 項目數病案首頁2110入院記錄3624病程記錄5033出院/死 亡記錄96其他6353質控規則時限性合理性完整性準確性一致性關聯性通過內置規則第一批規則：121條 啟用規則:97條可配置應用科室范圍已監控33個科室病歷自動核查應用設計質控全程智能輔助病歷歸檔病歷書寫1.科室質控0.病歷書寫1.科室質控2.終末質控3.發送整改通知4.醫生端定位修改5.質量監控實時提醒0.病歷書寫2. 終末質控3.發送整改通知智能推薦問題病歷

11、4.醫生端定位修改5.質量監控質控閉環管理深 度 集 成 優 化 提 高 效 率智 能 輔 助 提 升 醫 療 質 量應用設計住院醫生站深度集成病歷內涵質控 智能檢索功能全面，支持多臨床角色工作病房醫生病案科醫務管理質控醫生院總工作臨床專員AI質控AI質控全量數據患者臨床全量數據既往病歷數據既往檢查、檢驗、護理、醫囑、手麻等數據實時病歷數據實時檢查、檢驗、護理、醫囑、手麻等數據既往記錄含某疾病，本次就診未記錄該疾病本次就診未體現既往疾病發展過程既往、本次記錄含某疾病檢驗/檢查特征、本 次記錄無該疾病全診斷周期 診斷疾病監控全治療周期 治療方案監控既往記錄某疾病治療方案本次就診該疾病無此治療方

12、案既往記錄某疾病治療方案本次就診無該疾病治療結果既往、本次記錄治療方案記錄無連續性規則引擎既往病歷-既往史 治療方案安博諾 校驗本次病歷既往史 治療方案 是否記錄 校驗本次病歷首次病程 治療方案 是否記錄初步診斷5年前行右膝關節 置換術。發現類風 濕性關節炎10年。 對青霉素過敏。無高血壓 治療方案專科專病 疾病發展過程監控AI提醒無癥狀： 胸痛、呼吸困難、咯血結構化主訴癥狀主 訴 書 寫請規范主訴準確記錄AI質控專科專病病歷書寫是否根據既往疾病、初步診斷進行患者病情分析記錄是否依據實時檢查、檢驗、病理等結果進行患者病情分析記錄是否依據實時醫囑記錄進行患者診治過程記錄肺栓塞主訴書寫規范現病史書

13、寫規范首次病程書寫規范初步診斷：肺栓塞入 院 診 斷 書 寫無癥狀： 下肢水腫無檢驗：D-二聚體定量無檢查：雙下肢靜脈彩超、肺動脈CTPA無治療：低分子肝素/華法林結構化現病史癥狀、檢驗、檢查、治療現 病 史 書 寫請規范現病史準確記錄請規范首程準確記錄無入院記錄既往疾病結構化既往疾病首 次 病 程 書 寫無入院記錄所有陽性體征結構化查體體征缺陷定位追蹤質控員發送缺陷醫生端缺陷提醒智能定位缺陷內容質控跟蹤缺陷進度自動缺陷 定位追蹤質控情況監控成效病歷內涵質控 提升病歷質量臨 床 醫 生在書寫環節提高病歷質量質 控 員多維度全量監控提高管理效率指出缺陷明細缺陷數量可視化是否按時提交病歷 內容有

14、無 問 題（主訴無持續時間)人工抽樣檢查 工作量大平臺全量監控 全覆蓋是否按時提交成效病歷缺陷實時提醒 提升病歷質量在書寫病歷環節，把控病歷質量陷明細明確病歷缺病歷缺陷數量 可視化標記首頁文書自動質控人工質控內涵質控時限自動質控邏輯自動質控完整性自動質控 CDSS病歷內涵質控自然語言處理技術實時提醒科室、院級全方位質控差異化病歷質控標準缺陷可實時反饋給醫生自動定位缺陷內容（用管雙方）成效全方位全流程病歷質控 提升病歷質量AI輔助自查AI推薦質控列表AI提示缺陷明細AI輔助病歷全量監控成效全量病歷質量監控 提高管理效率管病人數 vs 問題提醒數 vs 修改數病歷問題分類統計醫生病歷問題數統計科室

15、病歷總體情況病歷問題數變化趨勢問題最多體格檢查記錄描述與初步診斷內容不符3月的病歷問題數最多2017年11月病歷質量較高質 控 部 門人工抽樣檢查 工作量大平臺全量監控全覆蓋結果成效診療全程綜合預警 減少醫療差錯錄入診斷書寫病歷醫囑用藥檢驗回報檢查回報診斷有高血壓檢驗血鉀大于5.5醫囑用藥安體舒通診斷為充血性心力衰竭醫囑用藥為金絡（卡維地洛片）電腦多導聯心電圖提示度房室傳導阻滯大于137診斷為低鈉血癥入院記錄-輔助檢查-血鈉 入院記錄-既往史提示青霉素類過敏醫囑用藥為阿莫西林提醒錯誤診斷建議調整用藥提示錯誤用藥預警錯誤用藥實時提醒 減少醫療差錯全科及專科異常指標加預警規則近2萬條診療全過程綜合

16、預警基本情況1432項目建設背景項目建設內容經 驗 與 思 考目錄耳鼻喉科、骨科、呼吸科、 普外科、血液科心血管科、神經內科、消 化科、內分泌科經驗與思考臨床醫務處信息試點磨合推廣利用IT系統跟蹤項目進展臨床參與交互設計醫務管理審核確定規則項目創新點質控點前移及時發現、修改缺陷，提高病歷書寫質量融入式的語義檢索服務融入業務系統提供非打斷式提醒服務重在輔助，不干擾當前工作缺陷數量可視化價值分析提高知識獲取質量提升知識檢索效率降低誤診率 縮短確診時間 減少醫療差錯提高病歷質量提高管理效率教醫管服務醫院促進醫院醫、教、管全面提升引領醫療信息快速發展引領行業1、引領人工智能在醫療領域的應用2、開創病歷

17、質控新模式3、助力電子病歷評級、互聯互通高級測評大數據與人工智能在醫療信息化上的探索一直在路上！下一步工作02優化。推廣、優化持續系統優化，持續保持與臨床專家、 醫務管理的溝通，對質控規則做進一步01量化評價建立量化評價體系，評估病歷內涵質控 對于臨床、管理的輔助效果。03支持重點專科輔助重點科室，突出優勢。感 謝 聆 聽2019.7.5基本情況1432項目建設背景項目建設內容經 驗 與 思 考目錄三級甲等綜合性醫院醫院優勢國家衛生健康委員會委屬管醫院國家級醫療中心、高水平的疑難重癥診治及醫療指導中心、高水平的國家臨床 醫學研究和高水平的臨床醫生培養基地擁有國內最強的脊柱外科中國大陸首例試管嬰兒在此誕生 亞洲最大的生殖醫學中心。運動醫學研究所是中國最早成立國內唯 一的中國奧委會指定運動員傷病防治中 心。醫院概況開放床位2053張門急診人次430萬人入出院例次11.1萬平均住院日5.51天手術例次6.2萬例日均門診人次1.6萬人運動醫學研究所中國工程院院士骨 科國家臨床重點專科建設項目211重點學科教育部創新團隊20個10個3個骨科、消化內科、藥劑科（臨床藥學）、專科護理、病理科、檢驗