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1、附件1廣西壯族自治區創新聯合體組建申請表（模板）創新聯合體名稱：產業領域：牽頭單位：（蓋章）聯系人：聯系電話：填報日期：年 月 日廣西壯族自治區科學技術廳2021年制填表說明一、聯合體牽頭單位須加蓋法人公章。二、產業領域指聯合體所涉及我區傳統特色優勢產業、戰略 性新興產業。三、聯合體內已建平臺數量指所有成員單位在本產業領域已 建成并正在運行的自治區級及以上各類創新平臺。四、對聯合體牽頭單位、成員單位在行業（或領域）中地位、 分工、合作基礎、開展活動和取得的實效做簡要說明。五、聯合體組建申請表需附廣西壯族自治區創新聯合體組建 協議。六、申請書一式三份，蓋章后牽頭單位、推薦單位、自治區 科技廳各存

2、一份。廣西壯族自治區創新聯合體組建申請表聯合體名稱聯合體協議生效時間年月 日產業領域聯合體牽頭單位聯合體內已建相關國家 級各類創新平臺數量聯合體內已建相關 自治區級各類創新 平臺數量聯系人電話成員總數（個）企業數量（個）高等學校數量（個）研究機構數量（個）一、技術創新目標（限500字）二、科研團隊情況姓名年齡職務/職稱從事專業工作單位三、聯合體已建省部級及以上創新平臺數量（含重點實驗室、工程（技術） 研究中心、企業技術創新中心等各類創新平臺）平臺名稱學科/產業領域國家/自治 區級建設時間依托單位四、成員單位在行業（或領域）中地位的簡要說明序號成員單位名稱 及統一社會信用代碼在行業（或領域）中的地位，在聯合體 內分工（限200字）12345678910五、聯合體已具備的合作基礎、開展活動和取得的實效牽頭單位審核意見牽頭單位（蓋章）：年 月 日推薦單位審核意

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