1、胰十二指腸切除護理查房病史簡介病史： 患者 孫克純 男 64Y 因1月前天明顯誘因下出皮膚發黃，深黃色尿，尿量正常，無發熱 ，無腹痛，入院后積極完善相關檢查，對癥處理并遵醫囑予維生素K10mg（M）。術后查體：在全麻下行胰十二指腸切除術，于20：00返回病房，全麻清醒，腹部腹帶包扎外觀干燥，帶入胃管一根接負壓吸引器，無明顯液體引出。鼻腸管一根夾閉中，膽腸引流管一根，引出少許淡血性液體約20ml，胰腸引流管一根，引出淡血性液體約100ml，胃腸引流管引出淡血性液體約30ml，盆腔雙套管引出淡血性液體少許，胰管引出無色澄清液體少許，帶入尿管一根，尿色深黃，引流通暢。術后予抗炎補液，制酸，抑酶，營養

2、等對癥處理。輔助檢查：生化：ALT：220IU/L AST:202IU/L ALP:1217IU/L TIBL:241.2ummol/L TP:56g/L ALB:27 血常規：RBC:3.11 HB:97 凝血象：纖維蛋白原： B超：膽總管下段內可疑高回聲，伴膽道系統 張腹腔內少量積液 CT：壺腹部占位考慮壺腹部腫瘤低位膽道梗阻：生化：ALT： 血常規：RBC:2.79 HB:90：生化：ALT：64IU/L AST:53IU/L ALP:431IU/L TP:49g/L ALB:27 血常規：RBC:2.34 HB:77：生化：ALT：39IU/L AST:36IU/L ALP:330IU

3、/L 血常規：RBC:2.61 HB:86術前護理診斷：恐懼 焦慮：相關因素：與環境陌生及擔心疾病預后有關預期目標：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩定。 護理措施：1多與病人溝通了解病人的恐懼的原因，有針對性的進行心理疏導 2介紹病區環境及床位醫生護士消除對環境的陌生感 3幫助同病室患者之間建立良好的感情 4向患者及家屬介紹成功的案例鼓勵戰勝疾病的信心 5術前與家屬充分溝通講解手術可能取得的效果，介紹成功的案例，消除患者的緊張心理。術前效果評價：患者情緒穩定。術前護理診斷：知識缺乏：缺乏與疾病的相 觀知識護理措施：1.術前戒煙至少兩周教會病人進行胸式呼吸及正確咳嗽咳痰的方法2.予合理的飲食指導

4、，指導患者進食高營養的易消化的食物3.講解疾病的相關知識，簡單的介紹疾病的治療方案。4指導患者練習床上大小便。效果評價：患者對疾病有所了解，能以積極的心態面對術后護理診斷：潛在并發癥：膽瘺，胰瘺相關因素：與手術方式大，切除的組織 多有關。預期目標：能及時發現患者出現的并發 癥。護理措施：1密切觀察患者生命體征及腹部體 癥2觀察患者各引流管的性質及顏色，量3妥善固定各引流管并保持通暢4密切觀察患者的主訴效果評價：患者暫未出現并發癥術后護理診斷：舒適的改變相關因素：與引流管多有關預期目標：患者舒適度得到改善護理措施：1妥善固定各引流管，防止過度牽拉引起的疼痛2。保持引流管的周圍的皮膚清潔干燥3。向

5、患者講解各引流管的引流目的及護理方法，鼓勵患者及家屬參與護理活動中4。鼓勵患者表達自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求。效果評價：患者的舒適需求基本得到滿足術后護理診斷：自理能力下降相關因素:與臥床時間較長有關預期目標：病人的需求得到滿足護理措施：1。四送到床頭，滿足病人日常生活需要2。每日口腔護理會陰擦洗bid3。向患者講解床頭鈴的使用方法以便需求能及時得到滿足。4。按時巡視病房，及時發現患者的需求。5。同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理， 充分發揮病人的主觀能動性。效果評價：病人住院期間的需求基本得到滿足。術后護理診斷：營養失調：低于機體需要量相關因素：長期禁食，引流管較多預期目標：患

6、者營養狀況良好護理措施：1。禁食期間應根據病人的營養狀況遵醫囑靜脈補充營養2。向家屬講解增加營養對疾病康復的重要性，以取得配合 待肛門排氣后，可給予少量流質3。應密切監測與病人營養相關的指標4。根據病人的血糖情況給予一個合理的飲食指導5。飲食指導：流質-半流-高熱量低脂肪的軟食效果評價：病人住院期間未發生營養不良的情況術后護理診斷：知識缺乏：缺乏疾病的治療護理等相關知識相關因素：與患者的文化水平有關預期目標：患者能在充分理解的基礎上主動配合治療護理措施：1經常與病人交流，了解病人的真實感受，滿足病人的需求2。根據病人掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術相關的知識3。講解各引流管引流的目的，及簡

7、單的護理注意事項4。講解鼻飼流質的目的意義及相關注意事項5。講解疾病的相關知識，消除因知識缺乏而導致的焦慮。效果評價：患者能了解術后的注意事項能主動配合治療術后護理診斷：活動無耐力相關因素:術后機體過度消耗預期目標：能根據病人的需護理措施：1。根據病人的具體情況制定合適的活動計劃2。向病人及家屬講解早期活動對其康復的重要意義3。術后一到兩天指導病人在床上活動四肢，并鼓勵病人坐起4。術后3到六天指導病人在室內活動，注意觀察以偶無心慌，頭暈，乏力等情況5。加強營養支持，提高活動耐力。效果評價：患者早期下床活動的意識明顯提高術后護理診斷：有皮膚完整性受損的危險相關因素：黃疸導致的皮膚瘙癢預期目標:病

8、人住院期間皮膚完整護理措施：1。向病人及家屬說明引起皮膚瘙癢的原因及預防措施2。每日為病人進行溫水擦洗3。保持床單位清潔干燥4。協助病人修剪手指甲。5。多與病人溝通，保持其愉快的心情，預防無意識的抓繞。效果評價：住院期間病人的皮膚完整術后護理診斷：焦慮相關因素：擔心疾病的發展與預后有關預期目標：病人的焦慮癥狀有所減輕護理措施：1。加強與病人的溝通，鼓勵病人說出自己的心理感受2。觀察病人的情緒反應，幫助病人分析引起焦慮的原因，采取有效措施，減輕焦慮3。盡量減輕病人的費用開支4。指導病人正確的使用減輕焦慮的方法：聽音樂，看報紙，與他人交談，深呼吸術后5。介紹有關治療及護理方面的知識，增強病人戰勝疾

9、病的信心6。鼓勵家屬陪伴在病人身邊，關心體貼病人，使其感受到家庭的溫暖7。保持安靜舒適的環境，減少噪音對病人的刺激效果評價：病人焦慮的情緒大大減輕目標實現情況經過精心的治療及實施以上護理措施護理目標已解決的問題有：1。焦慮2。知識缺乏3。自理能力下降4。舒適的改變5。有皮膚完整性受損的危險目標實現情況護理目標部分實現的有：1。活動無耐力（病人已開始在室內活動但體力正在恢復中）2。營養失調（病人已開始腸內營養，營養能滿足病人的機體需要）解剖位置手術方式術后并發癥1.腹腔大出血2.膽瘺3.胰瘺4.胃腸吻合口瘺5.血糖水平異常6.胃排空障礙延遲7.肝功能衰竭總結 1.術后通過嚴密觀察病人生命體征、準確記錄出入量，可預防低血容量性休克的發生； 2.觀察腹部體征以切口滲液、及引流液的顏色、性質、量，監測淀粉酶和膽紅素、電解質、血常規等指標，可早期發現有無胰瘺、膽瘺、吻合口瘺、等的發生；3.觀察切口有無紅、腫、熱、痛，預防性合理使用抗生素，可防止切口的感染。總結4.及時進行有效的深