1、 重癥醫學科2013年6月22日2021/10/23 星期六1ICU2021/10/23 星期六2ICU 有調查表明，離開ICU的患者中，約50%的患者對于其在ICU中的經歷感到痛苦，70%的患者在ICU期間存在焦慮與躁動2021/10/23 星期六3ICU內外科和創傷患者無論休息或接受日常護理（翻身、吸痰等）時，經常經歷疼痛 (B級)成人ICU中操作性疼痛甚為常見(B級)2012美國IPAD指南2021/10/23 星期六4推薦意見1：鎮痛和鎮靜治療應作為ICU治療的重要組成部分 (B級)2006中華醫學會重癥醫學分會指導意見2021/10/23 星期六5優先給予患者充分的鎮痛治療！ ICU

2、病人的各種疼痛時造成其焦慮和躁動的主要原因，以鎮痛為基礎有利于合理適度鎮靜，有效降低ICU患者焦慮、躁動和譫妄發生率，縮短機械通氣時間，減少ICU住院天數及住院期間不良感受；降低創傷后應激障礙發生率；節省醫療費用（重癥醫學-2012）2012美國IPAD指南2021/10/23 星期六6疼痛仍是ICU病人最常見不良主訴，并成為ICU患者的主要應激因素對疼痛控制重視不足，ICU普遍存在；經歷中到重度疼痛患者比例超過50%，即使再認知能力減弱的情況下，患者仍感受到疼痛法國一項針對機械通氣患者的大規模研究顯示：接受恰當鎮痛比例低于25%鎮痛現狀2021/10/23 星期六7Pain評估（監測）:常規

3、！有規律重復進行 1.病人主訴 2.評分系統2021/10/23 星期六8較深鎮靜、麻醉或接受肌松情況下，不能主觀表達疼痛程度 疼痛的相關行為（運動、面部表情和姿勢）與生理指標（心率、血壓和呼吸頻率）變化也可反映疼痛的程度2021/10/23 星期六9不提倡單獨用生命體征（或含生命體征的觀察性疼痛尺度）評估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命體征可提示做進一步疼痛評估（+2C）對除腦外傷外的ICU患者、若運動功能完善和具有可觀察的行為、而又不能自我報告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行為評估是：行為疼痛量表（BPS）和重癥疼痛觀察工具（CPOT）(B)2012美國IPAD指南2021/10/23 星期

4、六10面部表情重癥疼痛觀察工具（CPOT）身體動作肌肉緊張度呼吸機依從性每項指標評分范圍：02分0分：完全沒有疼痛2分：極度疼痛行為疼痛量表（BPS）面部表情上肢運動呼吸機依從性每項指標評分范圍：14分1分：沒有疼痛4分：極度疼痛2021/10/23 星期六11Pain：治療目標：病人舒適無痛 應考慮病人對鎮痛藥耐受性的個體差異，為每個病人制定治療計劃和鎮痛目標（C級，2006年）治療2021/10/23 星期六12 1.阿片類： 持續輸注為佳！（一線用藥）2.非阿片類中樞性：曲馬多50100mg iv/im3.NSAIDs：氟比洛芬酯 50mg iv 大于1min 對乙酰氨基酚 小于4g/天

5、；有飲酒史或營養不良：小于2g/天4.局麻藥物：主要是硬膜外鎮痛，如布比卡因、羅哌卡因鎮痛（Analgesia）一，非藥物心理治療物理治療誘因去除二，藥物預鎮痛（音樂療法、放松）2021/10/23 星期六13 嗎啡 25mg iv, 510mg im 芬太尼 25100g， iv/im 或持續輸注 哌替啶（度冷丁） 50mg iv/im ，06年指南：不推薦重復使用鎮痛（Analgesia） 劑量、用法為我科經驗，芬太尼持續輸注較多文獻：0.10.4g/(kgh) ，我科多與咪達唑侖聯用（常用方法：芬太尼0.10.3mg+咪達唑侖30mg+NS或5%GS至30ml，16ml/h）2021/1

6、0/23 星期六14 舒芬太尼：鎮痛效果是芬太尼的510倍，持續時間為芬太尼的2倍；時相半衰期比芬太尼短7倍，蓄積危險性減少 機械通氣時：0.75 1g/kg/h（我們科：0.2 0.8g/kg/h） 脫 機：0.25 0.35g/kg/h 氣 管 插管：單次0.15g/kg（90%有效）鎮痛（Analgesia）2021/10/23 星期六15瑞芬太尼：長時間給藥或反復注射用藥其代謝速度無變化，體內無蓄積；1分鐘可達有效濃度，作用持續時間僅5 10分鐘；代謝不依賴肝腎功能 有研究報道：采用瑞芬太尼鎮痛的患者有78%可以配合神經系統檢查 初始劑量：0.1 0.15g/kg/min，據情況以0.

7、025 g/kg/min的速度進行調節，每兩次調節之間至少間隔5分鐘 拔胸引管：0.5g/kg 重癥醫學2013鎮痛（Analgesia）2021/10/23 星期六16阿片類： 1.呼吸抑制、血壓下降、成癮 2.胃腸蠕動減弱致便秘，并引起惡心、嘔吐、腸絞痛及奧狄括約肌痙攣 3.致組胺釋放可能使敏感患者發生支氣管痙攣 藥物副作用2021/10/23 星期六17 提倡考慮應用非阿片類藥物（如NSAIDs、氯胺酮），以減少或不用阿片類藥物（+2C） 2012美國IPAD指南2021/10/23 星期六18NSAIDs：通過非選擇性競爭性抑制環氧化酶作用，減少前列腺素合成而鎮痛，適用：輕中度急慢性疼

8、痛 Marret E等對23個大規模隨機對照研究結果（2307例患者）行薈萃分析發現：NSAIDs聯合阿片類可提高鎮靜效果29%，嗎啡用量減少30% 50%，且惡心及嘔吐等副作用減少約30% 重癥醫學2013鎮痛（Analgesia）2021/10/23 星期六19NSAIDs:1.胃腸黏膜損傷最常見，可表現為腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉和消化道潰瘍，嚴重者可致穿孔或出血2.可逆性肝損害3. 與直腸術后吻合口瘺存在密切關系（Nandakumar G, et al. Anastomoses of the lower gastrointestinal tract. Nat Rev Gastro

9、enterol Hepatol,2009,6:709-716. ) 藥物副作用2021/10/23 星期六20曲馬多：鎮痛機制抑制神經元去甲腎上腺素的再攝取和增強5-羥色胺的釋放 副作用：1.誘導抽搐2.增強選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、三環類抗抑郁藥、抗精神病藥和其它降低癲癇發作閾值藥物（如米氮平）誘導抽搐的能力3. 和5-羥色胺能藥物同時使用，可導致5-羥色胺毒性而發生5-羥色胺綜合征2021/10/23 星期六21 腹主動脈瘤術后患者：胸段硬膜外鎮痛（+1B） 外傷性肋骨骨折患者：胸段硬膜外鎮痛（+2B）2012美國IPAD指南2021/10/23 星期六22A

10、gitation評估 2021/10/23 星期六23鎮靜程度評估主觀評價鎮靜評價量表鎮靜-躁動評分(Sedation-Agitation Scale，SAS) Richmond躁動-鎮靜評分（RASS）Vancouver相互作用和鎮靜評分(Vancouver Interaction and Calmness Scale，VICS）肌肉運動評估評分(Motor Activity Assessment Scale，MAAS) Ramsay評分 評估ICU成人患者鎮靜質量和深度的最有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）2021/10/23 星期六24RASS鎮靜程度評估表 (

11、Richmond Agitation-Sedation Scale)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管,胃管或靜脈點滴+2躁動焦慮 身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微的移動0清醒平靜清醒自然狀態-1昏昏欲睡沒有完全清醒，但可保持清醒超過十秒-2輕度鎮靜無法維持清醒超過十秒-3中度鎮靜對聲音有反應-4重度鎮靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應2021/10/23 星期六25分值 描述 定義 7危險躁動 拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫護人員，在床上輾轉掙扎 6非常躁動 需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管 5躁動

12、焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜 4安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3鎮靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡 2非常鎮靜 對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動 1不能喚醒 對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘Riker鎮靜、躁動評分(Sedation-Agitation Scale, SAS)2021/10/23 星期六261級 清醒：患者焦慮、不安或煩躁2級 清醒：患者合作、定向力良好或安靜3級 清醒：患者僅對命令有反應4級 睡眠：患者對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷5級 睡眠：患者對輕叩

13、眉間或者強聲刺激反應遲鈍6級 睡眠：患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反應 評分的主要局限：各個級別之間并不相互排斥Ramsay評分2021/10/23 星期六27客觀評價腦電雙頻指數(BIS)心率變異性食道下段收縮性鎮靜程度評估不推薦非昏迷和非癱瘓的重癥成人患者，以包括BIS和聽覺誘發電位等在內的腦功能客觀監測作為主要方法監測鎮靜深度，因這些手段不足以替代主觀性鎮靜評分系統（-1B，IPAD指南）2021/10/23 星期六28Agitation目標 計劃 充分鎮靜：Ramsay評分2、3級 SAS評分3-4分 診斷和治療性操作：Ramsay評分5、6級 注意鎮痛！ 2021/10/23 星期

14、六29僅在必要時才給予鎮靜處理，并以淺的靶水平為鎮靜目標（即保持患者應答反應和清醒） 成人ICU在維持淺水平鎮靜與臨床結局改善相關（如縮短機械通氣時間和住ICU時間）（B） 維持淺水平鎮靜增加生理應激反應，但與心肌缺血發生率增加并不相關（B）2012美國IPAD指南2021/10/23 星期六30Agitation滴定式治療，監測，再評估 使用咪達唑侖36h評估一次，丙泊酚0.53h評估一次 藥物的選擇及使用 2021/10/23 星期六31藥物靜脈使用后起效時間min半衰期hr活性代謝產物負荷劑量維持劑量副作用咪達唑侖2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/h

15、r呼吸抑制，低血壓勞拉西泮15-208-15無0.02-0.04 mg/kg(2mg)0.02-0.06mg/kg q2-6hr prn或0.01-0.1mg/kf/hr10mg/hr呼吸抑制，低血壓，酮癥酸中毒，腎毒性地西泮2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr呼吸抑制，低血壓，靜脈炎，反復用藥可蓄積丙泊酚1-2短期3-12長期50 18.6無5g/kg/min大于5min5-50g/kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血癥，胰腺炎，過敏，丙泊酚輸注綜合征，長期使用并發癥顯著增多右美托咪定5-101.8-3.1無1g/kg大于10min0.2-0

16、.71g/kg/hr心動過緩，負荷量低血壓，氣道反射消失2012美國IPAD指南2021/10/23 星期六32 優先選用非苯二氮卓類（丙泊酚或右旋美托米啶），以改善機械通氣成人ICU患者的臨床結局（+2B）2012美國IPAD指南2021/10/23 星期六33Agitation每日喚醒（一般每日7：007：30停藥） 記錄開始清醒時間 評估后以原劑量半量泵入，逐漸調整劑量至滿意鎮靜狀態 躁動或不配合，靜注35mg咪達唑侖 2021/10/23 星期六34以下情形避免行每日喚醒 1.因活動性癲癇或酒精撤除接受鎮靜輸注 2.正在因焦慮而增加鎮靜劑量時 3.接受神經肌肉阻滯劑的患者 4.過去24

17、小時發生心肌缺血 5.顱高壓患者 麻省總醫院外科ICU并不常規實施每日中斷鎮靜，但設定一個每日RASS目標，為患者提供盡可能輕度，但又能滿足患者舒適度和生理需求的鎮靜水平 麻省總醫院危重病醫學手冊第5版P1272021/10/23 星期六35重視譫妄的預防! 譫妄與ICU成人患者的病死率增加（A）、ICU留住和住院期延長（A）和ICU轉出后的認知功能損害相關聯（B）2012美國IPAD指南2021/10/23 星期六36Delirium評估推薦對成人ICU患者常規進行譫妄監測（+1B，IPAD指南） 譫妄：意識狀態的急性波動性改變，以認知、注意力和行為損害為特點 運動增強性譫妄（最常見）運動降

18、低性譫妄（診斷困難，可能導致治療不足）震顫性譫妄與乙醇戒斷相關2021/10/23 星期六37ICU意識紊亂評估法（CAM-ICU）有研究顯示：敏感性95%，特異性98% 1精神狀態突然改變或起伏不定 2注意力散漫3思維無序4意識變化程度（過于興奮、嗜睡、昏睡、昏迷）患者有特征1+2+（3或4），則診斷為譫妄 最有效和可靠的譫妄監測工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A，IPAD指南）2021/10/23 星期六38ICDSC ：敏感性99%，特異性64%總分4分提示存在譫妄2021/10/23 星期六39Delirium治療 預防 預防措施有時也是治療手段（如早期物理治療，適

19、當鎮痛鎮靜）；盡早治療又可防止譫妄加重2021/10/23 星期六401.危險因素： 病情危重、先前存在癡呆、高血壓和（或）酗酒史（基礎危險因素）、昏迷（獨立危險因素）、應用苯二氮卓類（可能的）(B，IPAD指南)、老年、同時罹患多種疾病、應用多種藥物及精神性藥物、營養不良、捆綁約束等2.誘因： 環境因素：夜間的護理操作、病房噪聲、燈光 術后疼痛 術后睡眠紊亂 長時間使用鎮靜藥物突然撤離2021/10/23 星期六41 預防性使用低劑量氟哌啶醇（3mg/d），可緩解老年患者譫妄的嚴重程度和減少其發作的持續時間，但是對降低譫妄的發生率無明顯差異Kalisvaart KJ, de Jonghe J

20、F. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium : a randomized placebo-controlled study. J Am Geriatr Soc,2005,53:1658-66. 2010年一項隨機、雙盲、對照研究顯示：奧氮平預防性治療可降低年齡65歲的髖關節置換患者術后譫妄發生率，但對譫妄的持續時間及嚴重性的緩解并未見顯著效果Kenneth A, Larsen D. Administration of Olanzapine to prevent postoper

21、ative delirium in elderly joint-replacement patients: a randomized controlled trial.Psychosomatics,2010,51:409-418.2021/10/23 星期六42 2012美國IPAD指南 藥物預防譫妄方案無建議（0，C） 不建議應用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥預防ICU成人患者譫妄（-2C) 不推薦右旋美托咪定預防譫妄 建議對ICU成人患者只要有可能就早期活動以減少譫妄發生率和時間（+1B）2021/10/23 星期六43一，行為學干預：如安慰、解釋，常需反復進行；家屬參與二，糾正代謝異常、治療

22、疼痛、改善患者夜間睡眠三，藥物：目前尚無證實有效特殊藥物，甚至與不用藥間的差別也未被證實，用于控制譫妄的主要是抗精神病藥物2021/10/23 星期六44 苯丁酮類抗精神病藥，通過阻斷中樞神經的多巴胺受體發揮抗精神病和鎮靜作用間斷用藥 210mg iv ，24h可重復； 510mg im ，tid/bid 持續用藥 常用1030mg氟哌啶醇加入250500ml GS注射液 ivgtt 如無效劑量可加倍，如好轉可改口服副作用:1.錐體外系癥狀 2.可引起劑量相關的QT間期延長，增加室性心律失常的危險，應用時須監測ECG氟哌啶醇2021/10/23 星期六45利培酮：0.54mg/d（80%85%有效性） 重癥醫學-2011P296 麻省總醫院危重病醫學手冊，第5版，P130喹硫平和奧氮平：美國應用最多的兩種非典型抗精神病藥，毒性相似；與氟哌啶醇比，錐體外系反應少，但鎮靜作用明顯；對于嚴重副作用，如室性心律失常和死亡，并不優于氟哌啶醇；近期的研究顯示：猝死發生率可能較傳統抗精神病藥物更高 喹硫平：只有口服劑型，由于存在明顯鎮靜作用和降壓趨勢，常以小劑量開始，25mg，每日2次或3次，漸增加到每日300600mg，但ICU很少用如此大劑量 奧氮平：口服、肌內注射劑型；每12小時2.55mg，漸增加，每日最大2030mg；研究表明：2.510mg/d（70%76%有效性）