1、1病情觀察2主要內容Main contents一、病情觀察的含義及要求 二、病情觀察的基本方法三、病情觀察的內容3 學習目標learning objectives了解：病情觀察的含義 病情觀察對護士的要求熟悉：病情觀察的基本內容掌握：病情觀察的基本方法 4一、病情觀察及護理人員應具備的條件病情觀察：即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關病人及其情境的信息過程；要 求：整體性、連續性；觀察病情變化是護理工作的一項重要內容，是一項系統工程，它貫穿于護理的全過程。5護理人員應具備的素質廣博的醫學知識；嚴謹的工作作風；高度的責任心；訓練有素的觀察能力；五勤：勤巡視、勤視

2、察、 勤詢問、 勤思考、勤記錄6 及時發現病情變化 預見病情變化 為治療護理提供依據 為搶救贏得時間病情觀察的意義7 利用感覺器官觀察病人的方法 包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診 (一）直接觀察法二、病情觀察的基本方法8 視 診（Inspection） 定義：醫務人員用視覺來觀察病人全身 或局部表現的方法 方法: 通過醫務人員的眼睛直接觀察， 特殊部位借助儀器進行 內容：病人的外觀、行為、意識、 各系統的生理、病理變化9定義： 醫務人員用聽覺聽取身體各部位發 出的聲音而判斷正常與否的方法。方法： 用耳或聽診器內容：心率、呼吸音、 腸蠕動音、傾聽 聽 診（Auscultation）10定義：醫務

3、人員通過手的感覺來感知病人身體某 部有無異常的方法方法：淺部觸診法、深部觸診法內容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、 軟硬度、移動度 觸 診（Palpation）11淺部觸診法深部觸診法12 叩 診（Percussion）定義：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體 表，使之震動而產生音響，根據震動和聲 響的特點來判斷被檢查部位的臟器有無異 常的方法。內容：常用于對胸腹部做評估，如心界大小、腹 水檢測等。13間接叩診法直接叩診法14定義：用嗅覺來辨別發自病人的異常氣味及與其健 康狀況關系的方法。方法：用手將病人散發的氣味扇向自己的鼻部，仔 細辨別氣味的特點和性質。內容：呼吸系統、消化系統、泌尿

4、生殖系統 、皮膚 系統。 嗅 診（Smelling）15 詢 問（Asking）通過與病人交談而獲取其病情信息的方法適用于性格內向，少言寡語者16 思 考（Thinking）對觀察結果的分析、解釋、評估，根據情況給予相應的處理。17（二）間接觀察法通過與醫生、家屬的交流及相關書面資料獲得病情信息；借助儀器獲得疾病信息。18三、病情觀察的內容一般情況的觀察；生命體征的觀察；意識狀態的觀察；瞳孔的觀察；心理狀態的觀察；特殊檢查或藥物治療的觀察。19 1. 發育與體型 發育 ：正常與否通常以年齡與智力和體格 成長狀態是否相應來判斷。（一）一般情況的觀察 體型 ： 勻稱型（正力型） 瘦長型（無力型）

5、矮胖型（超力型）202. 飲食與營養飲食情況： 病人的食欲、食量； 進食后反應； 飲食習慣； 特殊偏好。營養狀況213.面容與表情 急性病容 慢性病容 病危面容 二尖瓣面容 貧血面容常見的幾種典型面容:224.體 位 個體在臥位時所處的狀態，對某 些疾病的診斷具有一定意義。 常見體位：自動體位 被動體位 強迫體位235.姿勢與步態 疾病可引起異常的姿勢和步態； 常見典型異常步態： 蹣跚步態（鴨步，waddling gait） 醉酒步態（drinking mans gait）246. 睡 眠 睡眠深淺 時間長短 有無失眠或嗜睡25 觀察的方法主要靠視診，有時需配合觸診。 觀察的內容：皮膚的顏色、

6、溫度、濕度、 彈性、有無出血、水腫、皮疹、完整性等。7. 皮膚與粘膜26觀察的內容 嘔吐次數、時間、方式。 嘔吐物性狀、量、色、 氣味。 嘔吐時伴隨癥狀8. 嘔吐物嘔吐(Vomiting) 胃內容物或一部分小腸內容物, 由于胃腸逆蠕動增加， 進入食管，通過口腔而排出體外的現象。279.排 泄 物 痰液：性質、量、氣味 糞便：量、形狀、顏色、內容物、氣味 及次數 尿液：量、顏色、透明度、氣味及次數28（二）生命體征的觀察 生命體征包括哪些內容？ 各項生命體征的正常值？29（三）意識狀態的觀察 意識(Consciousness)大腦高級神經中樞功能活動的綜合表現，即對環境的知覺狀態。 意識障礙（d

7、isturbance of consciousness）個體對外界環境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態。30意識障礙分類嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙淺昏迷深昏迷31嗜 睡 程度最輕的意識障礙； 病人處于持續睡眠狀態； 可被輕度刺激或語言喚醒； 醒后能正確回答問題，但反應遲鈍； 停止刺激后又入睡。32 較嗜睡深的一種意識障礙； 患者的時間、地點、人物定向力發生障礙； 思維和語言不連貫； 可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神 錯亂。意識模糊33昏 睡 接近不省人事的意識狀態； 病人處于熟睡狀態，不易喚醒； 在強烈刺激下可被喚醒； 醒時答話含糊或答非所問； 停止刺激后很快又入睡。34淺 昏 迷 意識大

8、部分喪失； 無自主運動； 聲、光刺激無反應； 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應； 各種反射可存在； BP、P、R無明顯改變，可有大小便異常。35深 昏 迷 意識完全喪失； 對各種刺激全無反應； 深淺反射均消失； BP、P、R有改變，大小便異常。36 睜眼反應 自動睜眼 4 呼喚睜眼 3 刺激睜眼 2 任何刺激不睜眼 1 語言反應 對人物、時間、地點定向準確 5 不能準確回答以上問題 4 胡言亂語、用詞不當 3 能發出無法理解的聲音 2 無語言能力 1 運動反應 能按指令動作 6 對刺痛能定位 5 對刺痛能躲避 4 刺痛時肢體屈曲 3 刺痛時肢體過伸 2 對刺痛無任何反應 1格拉斯哥昏迷評分量表(

9、Glasgow Coma Scale,GCS) 項目 狀 態 分 數37（四）瞳孔的觀察 瞳孔的大小與對稱性 瞳孔的形狀 瞳孔的對光反應38瞳孔的大小與對稱性 正常瞳孔直徑25mm，兩側等大等圓； 雙側瞳孔縮小：有機磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒； 單側瞳孔縮小：同側小腦幕裂孔疝的初期； 雙側瞳孔散大：顱內壓增高、阿托品中毒等； 單側瞳孔散大：同側小腦幕裂孔疝的進展期；39瞳孔的形狀 正常瞳孔呈圓形 瞳孔的形狀改變常可因眼科疾病引起 瞳孔呈橢圓形：青光眼 瞳孔呈不規則形：虹膜粘連40瞳孔的對光反應 正常瞳孔遇光收縮，昏暗 處擴大。 對光反應消失：病情危重 或深昏迷41 認知能力的觀察 情緒狀態的觀察 壓力及應對的觀察 社會狀況的觀察（五）心理狀態的觀察42 特殊檢查后的觀察： 防止并發癥的發生； 一些治療方法時病人的觀察： 觀察