1、醫療核心制度 三亞市中醫院 提高醫療質量的前提 防范醫療糾紛的保證 前 言 制度就是在人類社會當中，用來衡量人們行為規范的準則。 醫院規章制度不但建立和維持了醫院正常的工作秩序，也是保證醫療護理質量，提升醫院科學管理，防范醫療差錯，維護工作人員切實利益的基本條件。醫療核心制度的內容2005年衛生部在全國范圍內開展“醫院管理年活動”，提出醫療質量和醫療安全的核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等12項制度。2007年山東省醫院管理督查評

2、價細則中又增加了手術分級制度、臨床用血審核制度2項制度。 醫療核心制度首診負責制度 三級醫師查房制度病例討論制度 會診制度危重病人搶救制度 手術分級管理制度醫師值班與交接班制度 醫療技術準入制度 手術安全核查制度 手術風險評估制度用血審核制度 查對制度 醫患溝通制度 護理分級制度住院病歷書寫規范與管理制度門診病歷及處方書寫規范與管理制度首診負責制1首診負責制 病人首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理。 若屬危重搶救病人，首診醫師必須及時搶救病人，同時向上級醫師匯報。堅決杜絕科室間、醫師間推諉病人。 首診醫師請其它科室會診必須先經本科上級醫

3、師查看病人并同意。首診負責制 復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。 首診負責制 兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。 首診醫師搶救急、危、重癥病人，在病人穩定之前不得轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，須由責任醫師(必要時由醫療管理部門或總值班)先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。 首診

4、負責制三級醫師查房制度2三級醫師查房制度三級醫師副主任以上醫師 主治醫師 住院醫師三級醫師查房制度住院醫師對所管病員每日至少查房二次。 內容：住院醫師查房，要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。 住院醫師主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。 內容：主治醫生查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護

5、士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。 主治醫師三級醫師查房制度科主任、主任醫師查房每周-次， 內容：科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。 科主任、主任醫師三級醫師查房制度三級醫師查房制度分級護理制度3一級護理二級護理三級護理特級護理分級護理制度由監護護士或特護人員專人護理。病情依據： a.病情危重，隨時需要進行搶救的患者 b.各種復雜或新開展

6、的大手術后的患者 c.嚴重外傷和大面積燒傷的患者 d.某些嚴重的內科疾患及精神障礙者 e.入住各類ICU（重癥監護病房）的患者特級護理一級護理分級護理制度每六十分鐘巡視一次 。病情依據： a.重癥患者、各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理患者。 b.生活一部分可以自理，但病情隨時可能發生變化的患者。 二級護理分級護理制度每兩小時巡視一次。 病情依據： a.急性癥狀消失，病情趨于穩定，仍需臥床休息的患者； b.慢性病限制活動或生活大部分可以自理的患者。三級護理分級護理制度每班至少巡視3-4次 。每三小時巡視一次。病情依據： 生活完全可以自理的、病情較輕或恢復期的患者。 特級護理會診制度4

7、科內會診會診分類院間會診院內會診科間會診會診制度 由經治醫師提出，應邀醫師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。 急診會診:被邀請的人員，必須在10分鐘內到達。科內會診 由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。 科間會診會診制度 由科主任提出，經醫務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，必要時醫務科要派人參加。 院內會診 本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師以上人員前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病

8、歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。院間會診會診制度病例討論制度5病例討論制度疑難病例討論術前病例討論出院病例討論臨床病例討論死亡病例討論危重病例入院3天、普通病例入院5天未明確診斷或療效不佳者，均應進行疑難病例討論。凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 疑難病例討論病例討論制度病例討論制度對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。由科主任或主任（副主任）醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等.討論情況記入病歷。一般手術，也要進行相應討

9、論。 術前病例討論病例討論制度凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。5.2 由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。5.3 討論目的1）是分析死亡原因，2）吸取診療過程中的經驗與教訓，5.4 要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。 死亡病例討論病例討論危重患者搶救制度6危重患者搶救制度病情突變需要搶救的危重患者，經治醫師應及時告知上級醫師，上級醫師應及時診視患者，指導搶救工作。遇到疑難問題，要及時組織會診。一切急救物品、器材及藥品必須隨時處于應急狀態，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。3. 搶

10、救患者時可下達口頭醫囑，要求藥 名、劑量、給藥途徑準確、清楚。護 士復述執行。4. 醫師應在搶救結束后6小時內補充完 善相關記錄。一切搶救工作均要做好 記錄，要求及時、準確、完整，并注 明執行時間。5. 及時與患者家屬或單位聯系，及時通 報病情變化。 危重患者搶救制度手術分級制度7手術分級制度依據技術難度、復雜程度和風險度，將手術分為四級。一級手術：是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術。二級手術：是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術。三級手術：是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術。四級手術：是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。 一、手術分級手術分級制度(一)住

11、院醫師低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床碩士學位、并曾從事住院醫師崗位工作2年以內者。高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床碩士學位、并曾從事住院醫師崗位工作2年以上者。二、手術醫師分級(二)主治醫師低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以內，或獲得臨床博士學位、并曾從事主治醫師崗位工作2年以內者。高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學位、并曾從事主治醫師崗位工作2年以上者。二、手術醫師分級手術分級制度(三)副主任醫師低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內。高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上。(四)主任醫

12、師 受聘主任醫師崗位工作者。 二、手術醫師分級手術分級制度低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。高年資主治醫師：在上級醫師指導下熟練掌握或主持三級手術。三、各級醫師手術權限手術分級制度低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。主任醫師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經主管部門批準的高

13、風險科研項目手術。三、各級醫師手術權限手術分級制度在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在上級醫師同意后，在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示，并在醫療文書上詳細記錄。四、急診手術處理手術分級制度值班、交接班制度8值班、交接班制度值班醫師每日在下班前至科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師對

14、重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。值班、交接班制度值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。 晨間交接班臨床用血審核制度臨床用血審核制度9臨床用血審核制度嚴格掌握輸血適應癥，合理用血，積極開展自體輸血，杜絕不必要的輸血。輸血前經治醫師應向受血者或其代理人告知輸血的目的、可能發生的不良反應和感染血傳染性疾病的風險，簽署輸血知情同意書后方可申請輸血。經治

15、醫師應認真填寫輸血申請單， 要求項目準確、完整。查對制度10查對制度開醫囑、處方或治療時，要查對。 執行醫囑時，要“三查十對”。使用藥品前，要查對。 給藥前要查對。 手術、輸血時要查對。各科室都要制定自己的查對制度，并認真執行。（一）臨床科室1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執行醫囑及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對

16、；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴格三查八對制度。三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。病歷書寫規范病歷書寫規范入院二十四小時內由住院醫師完成入院記錄。首次病程記錄應當在患者入院八小時內完成。對病危患者每天至少記錄一次病程記錄。對病重患者至少二天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少三天記錄一次病程記錄。搶救記錄應在搶救結束后六小時內完成。會診及病例討論的內容記錄應在當日完成。時限要求主治醫師應當于患者入院48小時內完成。病危患者每天、病重病人至少三天

17、內、病情穩定病人五天內必須有上級醫師查房記錄。手術記錄應于術后二十四小時內完成。術后首次病程記錄要及時完成。轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫師于患者轉入后二十四小時內完成。時限要求病歷書寫規范病歷書寫規范客觀準確及時完整入院記錄現病史：主要癥狀交代不詳，外院檢查內容篇幅太長，常有復制病歷未修改的錯誤內容。四史：記錄內容真實性差，矛盾百出。入院查體：內容多為復制，有漏項，與專科查體前后矛盾。診斷：遺漏次要診斷，如“高血壓”、“膽囊結石”、“肺部感染”。常見缺陷病歷書寫規范一票否決為“丙級病歷”的項目：主要疾病漏診缺麻醉記錄單缺手術記錄缺主要項目造成病歷不完整（入院記錄、病程記錄、出院小結等）歸檔病案缺病歷 一票否決為“乙級病歷”的項目：傳染病漏報搶救病歷無搶救記錄無轉出、轉入記錄、出院（死亡）記錄缺死亡討論記錄擇期手術缺術前小結病情較重或難度較大的手術缺術前討論記錄缺手術同意書或缺患者（近親屬）簽名體格檢查遺漏系統或主要陽性體征缺必要的專科或重點檢查缺與主要診斷相關的輔助檢查報告單缺整頁病歷記錄造成病歷不完整醫患溝通制度 基本要求：及時、客觀、真實、準確、完