1、第八章 社會醫療保險的醫療服務管理本章主要學習內容：一、政府在社會醫療保險中的作用二、社會醫療保險的醫療服務管理本章重點和難點：重點：“三個目錄”、“兩個定點”、“一個結算辦法”的主要內容。難點：醫療費用報銷的計算。 一、醫療保險市場存在的問題二、政府在醫療保險中的職能和作用三、政府對社會醫療保險的管制第一節 政府在醫療保險市場中的作用（P40）一、醫療保險市場存在的問題1、醫療市場存在的問題（不完全競爭） 賣方壟斷權力的存在 信息嚴重不對稱（醫生和病人之間、醫院和政府、社保部門之間） 第三方付費，病人的費用意識不強 弱可替代性 無形資產的高含量2、醫療保險市場存在的問題逆向選擇“道德損害”下

2、的醫療保險需求風險選擇三角交換關系（1）制定醫療保險政策（2）籌集和分配醫療保險基金（3）組織醫療保險工作（4）設計和規范醫療保險市場建立醫療保險制度確定全民保障水平決定醫療保險市場采納的模式確定醫療保險的規模、發展速度二、政府在社會醫療保險市場中的作用（5）促進和協調醫療保險市場的發展 被保險人 醫生、醫院 社保部門（6）監督和控制醫療保險市場的運行（7）參與和彌補醫療保險市場的不足（8）醫療保險基金的保值與增值（9）立法工作三、政府對社會醫療保險的管制1、政府管制的內容（1）對參保人的管理（2）對醫生的管理醫生職業和職責的特點： 醫生與病人的信息非對稱問題 病人與醫生間的委托代理關系 醫生

3、誘導需求 醫生行業的自我管理結構（3）對醫院的管理 質量管制：營業執照的發放、政府的確認、中介機構的鑒定， 醫療設施和服務項目的管制 醫院的服務價格管制 服務利用的審查制度（4）對醫療保險診療項目管理（5）對藥品的管理制定國家基本醫療保險藥品目錄限定藥品價格政府管制的內容（6）對醫療保險定點零售藥店的管理（7）對醫療保險基金的管制（8）對醫療保險費用結算的管理 （9）對醫療保險業務的管理（10）對醫療保險信息系統的管理2. 政府管制的方法（1）強制計劃 避免“逆選擇”，遵循“大數原理”（2）公共提供（3）價格補貼 直接財政補貼、稅收優惠、免稅（4）特許投標制度 控制成本、提高效率3.政府管制需

4、達到的目標（1）提高全民醫療保障水平；（2）提高醫療質量、控制醫療價格；（3）提高醫療資源的利用率；（4）保證醫療公平和均衡發展；（5）實行國民收入再分配,降低貧富差距。4. 政府管制改革的措施和發展方向（1）轉變政府職能，加強公共衛生管理；（2）發展社區衛生服務，提高疾病預防水平；（3）保障衛生投入，確定政府法定衛生投入水平； （4）由當地政府主管部門實施行業監管；（5）把改進醫療質量、保障醫療安全、控制醫藥費用、維護群眾利益作為醫院管理的核心內容；（6）規范醫療秩序，強化質量評價。基本醫療保障簡介政府對定點醫療機構、定點零售藥店的管理政府對社會醫療保險診療項目、服務設施、用藥范圍、費用結算

5、的管理政府對社區衛生服務管理社會醫療保險的醫療服務管理模式（自習）第二節 社會醫療保險的醫療服務管理一、基本醫療保障簡介1.基本醫療保障的定義 是指在一定歷史條件下，國家或地區根據生產力發展水平和各方面的承受能力，從衛生資源的實際擁有狀況和增進目標人群的健康狀況出發，在確定的基本健康保障原則和范圍內，盡最大能力為全體目標人群提供基礎性醫療保健服務。2.基本醫療保障界定的原則公平性原則經濟可供原則 根據當地經濟水平，“量入為出”適宜性原則（1）與國家的醫學科技水平相適應（2）與人們的基本醫療需求相適應成本效益原則預防、早期診斷治療，改變不良生活習慣3.基本醫療保障的范圍和內容基本醫療范圍：基本的

6、用藥、技術、服務基本醫療具體內容：（1）國家基本醫療保險藥品目錄；（2）基本醫療保險診療項目范圍；（3）基本醫療保險醫療服務設施范圍和標準。二、政府對定點醫療機構和零售藥店的管理（一）定點醫療機構的審定與管理1.法制法規 關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知勞社部發199914號2.定點醫療機構的定義 定點醫療機構是指經統籌地區勞動保障行政部門資格審定，并經社會保險經辦機構確定，與社會保險經辦機構簽訂合同，為參保人員提供醫療服務并承擔相應責任的醫療機構。3.定點醫療機構審查和確定的原則方便參保人員就醫并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫與西醫；注重發揮社區衛生服務機構的作用；

7、促進醫療衛生資源的優化配置，提高醫療衛生資源的利用效率；合理控制醫療服務成本和提高醫療服務質量。4.可以申請定點資格的醫療機構綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院；中心衛生院、鄉（鎮）衛生院、街道衛生院、婦幼保健院（所）；綜合門診部、專科門診部、中醫門診部、中西醫結合門診部、民族醫門診部；診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務室；專科疾病防治院（所、站）；經地級以上衛生行政部門批準設置的社區衛生服務中心（站）。5.定點醫療機構應具備的條件符合區域醫療機構設置規劃；符合醫療機構評審標準；遵守國家有關醫療服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理制度；嚴格執行國家

8、、省（自治區、直轄市）物價部門規定的醫療服務和藥品的價格政策，經物價部門監督檢查合格；嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度的有關政策規定，建立了與基本醫療保險管理相適應的內部管理制度，配備了必要的管理人員和設備。6.申請定點醫療機構需提供的材料（1）執業許可證副本；（2）大型醫療設備清單；（3）上一年度業務情況；（4）符合醫療機構評審標準的證明材料；（5）藥品監督管理和物價部門監督檢查合格的證明材料；（6）勞動行政部門規定的其他材料。7.定點醫療機構與社保經辦機構的協議內容服務人群、服務范圍、服務內容、質量；醫療費用結算方法；醫療費用支付標準；醫療費用審核與控制；協議期限一般為1年；任何一方違反協

9、議，對方均有權解除協議，但須提前3個月通知對方和有關參保人，并報統籌地區勞動保障行政部門備案。 8.其他條款第七條勞動保障行政部門根據醫療機構的申請及提供的各項材料對醫療機構進行審查。審查合格的發給定點醫療機構資格證書，并向社會公布，供參保人員選擇。第八條參保人員在獲得定點資格的醫療機構范圍內，提出個人就醫的定點醫療機構選擇意向，由所在單位匯總后，統一報送統籌地區社會保險經辦機構。社會保險經辦機構根據參保人的選擇意向統籌確定定點醫療機構。第九條獲得定點資格的專科醫療機構和中醫醫療機構（含中西醫結合醫療機構和民族醫醫療機構），可作為統籌地區全體參保人員的定點醫療機構。除獲得定點資格的專科醫療機構

10、和中醫醫療機構外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫療機構，其中至少應包括1至2家基層醫療機構（包括一級醫院以及各類衛生院、門診部、診所、衛生所、醫務室和社區衛生服務機構）。有管理能力的地區可擴大參保人員選擇定點醫療機構的數量。 第十條 參保人員對就醫的定點醫療機構，可在選定1年后提出更改要求，由統籌地區社會保險經辦機構辦理變更手續。第十二條 參保人員應在選定的定點醫療機構就醫，并可自主決定在定點醫療機構購藥或持處方到定點零售藥店購藥。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點醫療機構就醫發生的費用，不得由基本醫療保險基金支付。 第十三條 參保人員在不同等級的定點醫療機構就醫，個人負擔比例可

11、有所差別，以鼓勵參保人員到基層就醫。參保人員在不同等級定點醫療機構就醫時個人負擔醫療費用的具體比例和參保人員轉診、轉院管理辦法，由統籌地區勞動保障行政部門制定。 第十五條 社會保險經辦機構要加強對定點醫療機構參保人員醫療費用的檢查和審核。定點醫療機構有義務提供審核醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單。第十六條社會保險經辦機構要按照基本醫療保險的有關政策規定和與定點醫療機構簽訂的協議，按時足額與定點醫療機構結算醫療費用。對不符合規定的醫療費用，社會保險經辦機構不予支付。第十七條 對違反規定的定點醫療機構，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改正，或通報衛生行政部門給予批評，或取消定點資格。（

12、二）定點藥店的審定與管理1.法制法規 關于印發城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法的通知勞社部發199916號2.定點藥店的概念 是指經統籌地區勞動保障行政部門資格審查，并經社會保經辦機構確定的，與社會保險經辦機構簽訂合同，為參保人員提供處方外配服務并承擔相應責任的零售藥店。處方外配是指參保人員持定點醫療機構處方，在定點零售藥店購藥的行為。3.定點零售藥店審查和確定的原則保證基本醫療保險用藥的品種和質量；引入競爭機制，合理控制藥品服務成本；方便參保人員就醫后購藥和便于管理。4.定點零售藥店應具備的資格與條件持有藥品經營企業許可證、藥品經營企業合格證和營業執照，經藥品監督管理部門年檢合格

13、；遵守中華人民共和國藥品管理法及有關法規，有健全和完善的藥品質量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務質量；嚴格執行國家、省（自治區、直轄市）規定的藥品價格政策，經物價部門監督檢查合格；具備及時供應基本醫療保險用藥、24小時提供服務的能力；能保證營業時間內至少有一名藥師在崗，營業人員需經地級以上藥品監督管理部門培訓合格；有規范的內部管理制度，配備必要的管理人員和設備。5.提交材料（1）經營企業許可證、合格證、營業執照的副本；（2）藥師以上藥學技術人員的職稱證明材料；（3）藥品經營品種清單及上一年度業務收支情況；（4）藥品監督管理部門和物價部門監督檢查合格的證明材料；（5）勞動保障行政部門規定的其

14、他材料。6.其他規定第七條 統籌地區社會保險經辦機構在獲得定點資格的零售藥店范圍內確定定點零售藥店，統發定點零售藥店標牌，并向社會公布，供參保人員選擇購藥。第八條 社會保險經辦機構要與定點零售藥店簽訂包括服務范圍、服務內容、服務質量、藥費結算辦法以及藥費審核與控制等內容的協議，明確雙方的責任、權利和義務。協議有效期一般為1年。任何一方違反協議，對方均有權解除協議，但須提前通知對方和參保人，并報勞動保障行政部門備案。第九條 外配處方必須由定點醫療機構醫師開具，有醫師簽名和定點醫療機構蓋章。處方要有藥師審核簽字，并保存2年以上以備核查。（三）對定點醫療機構和定點藥店的監管1.管理內容（1）嚴格審核

15、，引入競爭機制，優勝劣汰；（2）定期對其服務和管理進行檢查、考核；（3）通過合同管理，明確定點醫療機構和藥店的權利和義務；（4）建立公眾評議制度，完善監督機制；（5）對違反規定的機構進行通報批評、限期改正或取消定點資格。2.管理方式法規管理；行政管理；業務管理，是社會醫療保險機構最基本的方式，其核心是人員參保管理和與定點醫療服務機構的協議管理；信息管理；輿論監督管理。三、對診療項目、服務設施、用藥范圍的管理（一）對參保人員就醫的管理1. 目的：減少患者的不合理醫療需求，確保醫療保險基金合理利用。2. 方法 （1）增強參保人員的保險意識和費用意識 （2）實行定點就醫管理，建立轉診轉院制度 （3）

16、實行參保人員就醫專用憑證制。（二）對診療項目的管理關于城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見勞社部發199922號1.醫保診療項目應滿足的條件臨床診療必需、安全有效、費用適宜；由物價部門制定了收費標準的診療項目；由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。2.確定醫保診療項目的原則考慮臨床診斷、治療的基本需要；兼顧不同地區經濟狀況和技術水平的差異；科學合理；方便管理。3.基本醫療保險診療項目的確定（1）一般采用排除法，主要包括：不予支付的項目：主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫療服務的診療項目。支付部分費用的項目：主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易

17、濫用或費用昂貴的診療項目。該部分先由參保人員按規定比例自付后，再按基本醫療保險的規定支付。（2）也可采用準入法，主要包括：可以支付的項目：如診療費、手術費、麻醉費、化驗費、護理費、注射費等技術勞務服務；B超、CT等必需的檢查項目。支付部分費用的項目。（3）對于國家規定的不予支付費用項目，各省可適當增補，但不得刪減。對于國家規定支付部分費用的診療項目，各省可根據實際適當調整，但必須嚴格控制調整的范圍和幅度。4.國家基本醫療保險診療項目范圍不予支付部分：（1）服務項目類掛號費、院外會診費、病歷工本費等。出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。（2）非疾病治療

18、項目類各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體檢；各種預防、保健性的診療項目；各種醫療咨詢、醫療鑒定。（3）診療設備及醫用材料類應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。各省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。（4）治療項目類各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術；氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目

19、。（5）其他各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目。各種科研性、臨床驗證性的診療項目。支付部分費用的診療項目范圍（1）診療設備及醫用材料類應用射線計算機體層攝影裝置(CT)、立體定向放射裝置（刀、刀）、心臟及血管造影線機(含數字減影設備)、核磁共振成像裝置(MRI)、單光子發射電子計算機掃描裝置SPECT)、彩色多普勒儀、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查、治療項目。體外震波碎石與高壓氧治療。心臟起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料。各省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料。（2）治療項目類血液透析、腹膜透析；腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓

20、移植；心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。（3）各省勞動保障部門規定的價格昂貴的醫療儀器與設備的檢查、治療項目和醫用材料。（三）對醫療服務設施管理關于確定城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的意見1.基本醫療保險醫療服務設施的概念 是指由定點醫療機構提供的，參保人員在接受診斷、治療和護理過程中必需的生活服務設施。2.可報銷醫療服務設施范圍及支付標準主要包括住院床位費及門（急）診留觀床位費；住院床位費支付標準由各統籌地區勞動保障部門按本省物價部門規定的普通院病房床位費標準確定；需隔離以及危重病人的住院床位費支付標準，由各統籌地區根據實際情況確定；基本醫療保險門（急）診留觀

21、床位費支付標準不得超過基本醫療保險住院床位費支付標準；定點醫療機構要公開床位收費標準和基本醫療保險床位費支付標準，在安排病房或門（急）診留觀床位時，應將安排床位收費標準告知病人或家屬；參保人員可自主選擇不同檔次的病房或門（急）診留觀床位。由于床位緊張或其他原因安排在超標準病房時，應首先征得參保人員或家屬的同意。參保人員的實際床位費低于支付標準的，以實際床位費按規定支付；高于基本醫療保險住院床位費支付標準的，在支付標準以內的費用，按規定支付，超出部分由參保人員自付。3.醫保基金不予支付的服務項目 就（轉）診交通費、急救車費； 空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費

22、； 陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費； 膳食費、文娛活動費和其他生活特需服務費(5)其他醫療服務設施項目是否納入基本醫療保險基金支付范圍，由各省勞動保障行政部門規定。（四）對用藥范圍的管理城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法勞社部發199915號1. 基本醫療保險用藥范圍管理的形式 通過制定國家基本醫療保險藥品目錄進行管理。2.醫療保險藥品目錄和國家基本藥物目錄區別：（1）作用不同國家基本藥物目錄主要用于指導臨床醫生合理選擇用藥品種，并引導藥品生產企業的生產方向，保證基本藥物的市場供應；醫療保險藥品目錄主要是為了控制醫療保險的費用支付，保證醫保基金的收支平衡。國家基本藥物目錄主要考慮藥品

23、臨床使用的合理性和安全性及全社會的基本用藥水平；醫療保險藥品目錄在考慮參保人員用藥安全和療效的同時，還要重點考慮醫保基金的承受能力，主要考慮藥品的價格。（3）應用范圍不同國家基本藥物目錄適合全社會所有人群；醫療保險藥品目錄只適合醫保人員。（2）制定的依據不同國家基本藥物目錄對臨床醫生用藥起指導作用，主要通過對社會宣傳和醫生培訓，引導自覺使用； 醫療保險藥品目錄在社會保險經辦機構支付費用時強制執行。（4）執行效力不同3.入選基本醫療保險藥品目錄的基本條件臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應。并符合下列條件之一：中華人民共和國藥典（現行版）收載的藥品；符合國家藥品監督管理部門頒

24、發標準的藥品；國家藥品管理行政部門批準正式進口的藥品。 4.不能納入藥品目錄的藥品主要起營養滋補作用的藥品，如十全大補膏等；部分可以入藥的動物及動物臟器，干（水）果類如鹿茸、蝎子、海馬、胎盤等；中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑，如杜仲酒等；各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑，如果味維生素C、阿斯匹林泡騰片等；血液制品、蛋白類制品，如凍干血漿、人血白蛋白等。勞動保障部規定不予支付的其他藥品。5.藥品目錄的基本結構及支付標準（1）藥品目錄西藥部分 （準入法，采用通用名，標明劑型）中成藥部分 （準入法，采用通用名，標明劑型）中藥飲片部分（排除法，采用藥典名）西藥和中成藥均可以分為甲類目錄和乙類目錄。甲

25、類目錄：治療必需、使用廣、療效好、價格低乙類目錄：療效好、價格稍高（2）支付標準1）西藥、中成藥甲類目錄內：按規定標準報銷；乙類目錄內：職工先支付一定比例，再按規定報銷，個人自付的具體比例，由統籌地區規定 ，報省勞動保障行政部門備案；超出目錄不給報銷。2）中藥飲片 目錄內不報，目錄外按規定報銷。新版國家醫保藥品目錄發布 共增加260個藥品 來源：中國廣播網 2009年12月01日06:29人力資源和社會保障部11月30日正式發布國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2009年版)(以下簡稱藥品目錄)。此次藥品目錄調整主要針對西藥和中成藥，調整后的新版藥品目錄的西藥和中成藥品種共2151

26、個。西藥部分共有藥品1164個，其中甲類349個，乙類791個，另有20個僅限工傷保險用藥，4個僅限生育保險用藥；中成藥部分共有藥品987個，其中甲類154個，乙類833個。 值得注意的是，工傷保險、生育保險藥品目錄是不分甲乙類的，全部可以報銷。中藥飲片則采用排除法，規定基金不予支付費用的藥品。而對于國家免費提供的抗艾滋病病毒藥物和國家基本公共衛生項目涉及的抗結核病藥物、抗瘧藥物和抗血吸蟲病藥物，參保人員使用且符合公共衛生支付范圍的，基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金不予支付；不符合公共衛生支付范圍的，基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金按規定支付。 藥品目錄為什么要增加用藥限制？用藥限制提

27、高了12個百分點，并提出抗生素分級原則，以避免藥物濫用，新版藥品目錄的西藥和中成藥品種共2151個，其中作了843個限制，包括險種、醫療機構級別、適應癥限制等，比2004版的藥品目錄提高了12個百分點。人社部明確提出，各地要加強定點醫療機構和零售藥店使用藥品目錄的管理，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使用。對按西醫診斷開具中成藥、按中醫診斷開具西藥等不合理用藥、重復用藥和藥物濫用等，要明確相應的處罰措施并納入定點協議管理。要采取措施鼓勵醫師按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩(控)釋劑型等原則選擇藥品，鼓勵藥師在調配藥品時首先選擇相同品種劑型中價格低廉的藥品。 “我

28、們在對15萬人進行用藥調查時發現，三素一湯用得最邪乎。”姚宏說，“三素指的是抗生素、維生素和激素的濫用，一湯指的是個別地方見人就輸液的情況。所以此次我們按照抗生素分級管理，提出分級原則，明確了哪些抗生素是在其他抗生素無效時才能用；哪些抗生素是在有細菌學支持時才能用；哪些抗生素是在急重癥或在上級醫生或醫院的指導下才能用。”姚宏表示，人社部將和各相關部委一起，充分利用藥品使用情況基礎數據，對參保人員各類藥品用量和各項保險費用支出情況進行分析，加強對用量大、費用支出多藥品的重點監測，有重點、有針對性地采取監管措施，以加強對醫療過程中藥品濫用等不良行為的控制。 （3）將藥品分為甲類、乙類的原因主要是考

29、慮到我國各地區間經濟水平和醫療消費水平的差異很大；通過甲類目錄可保障大多職工基本醫療需求，又能使職工根據個體差異和經濟能力選擇使用乙類目錄的藥品，保證有效用藥，同時控制全國用藥基本水平，宏觀控制藥品費用支出；通過乙類目錄給各地根據用藥習慣和經濟水平留出進行調整的余地。 6.藥品目錄管理的權限劃分“甲類目錄”由國家統一制定，各地不得調整；“乙類目錄”由國家制定，各省可適當進行調整，增加和減少的品種數之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數的15%。7.醫療保險藥品目錄的調整國家藥品目錄原則上每兩年調整一次，各省、進行相應調整。國家藥品目錄的新藥增補工作每年進行一次，各地不得自行進行新藥增補 。

30、計算實例： 某統籌地區的起付標準為800元，最高支付限額為2.5萬元，統籌基金支付范圍內個人負擔比例為10，乙類藥品個人首先自付20。現在假定該市某一職工一次住院發生醫療費用3萬元，其中，藥品費用1萬元，6000元為使用甲類藥品的費用，3000元為使用乙類藥品的費用，1000元為非基本醫療保險藥品目錄內的藥品費用，其他符合報銷范圍的住院服務費用2萬元。請計算該職工自付的醫療費用：第一步：扣除藥品目錄中不能報銷部分自付的乙類藥品費用：300020600元自付非基本醫療保險藥品目錄藥品費用：1000元第二步：找出能使用統籌基金支付的醫療費用總額甲類藥品6000元；乙類藥品費用在個人自付后余下的24

31、00元；與其他醫藥費用2萬一并共28400元。第三步：按照統籌基金支付規定報銷起付線以下由個人賬戶或現金支付：800元；起付線以上由統籌基金支付：（28400800）9024840元，沒有超過最高限額，完全報銷；起付線上最高限額以下個人自付 ：（28400800） 102760元。第四步：加總個人和統籌支付額統籌基金支付為24840元；個人自付和個人帳戶支付1000+600+800+2760=5160元。（五）對醫療保險費用結算的管理關于加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理的意見勞社部發199923號1、加強醫療保險費用結算管理的目的有效地控制醫療費用；保證統籌基金收支平衡；規范醫療服務行為；

32、保障參保人員的基本醫療；提高基本醫療保險的社會化管理服務水平。2、醫療保險費用結算辦法的具體內容各統籌地區根據當地實際和基本醫療保險基金支出管理的需要，制定基本醫療保險費用結算辦法結算辦法應包括：結算方式和標準；結算范圍和程序；審核辦法；管理措施等。3、醫療保險費用結算方式和標準具體結算方式，應根據社會保險經辦機構的管理能力以及定點醫療機構不同類別確定；可采取總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算等方式，也可以多種方式結合使用；各地要根據不同的結算方式，合理制定基本醫療保險費用的結算標準；并在社會保險經辦機構和定點醫療機構簽訂的協議中明確雙方的責任、權利和義務；屬于基本醫療保險基金支付的醫療

33、費用，應全部納入結算范圍；一般由社會保險經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店直接結算；暫不具備條件的，可先由參保人員或用人單位墊付，然后由社會保險經辦機構與參保人員或用人單位結算；社會保險經辦機構要規范結算程序，明確結算期限，簡化結算手續，逐步提高社會化管理服務水平，減輕定點醫療機構、定點零售藥店和用人單位的負擔；社會保險經辦機構要按與定點醫療機構和定點零售藥店簽訂的協議的有關規定及時結算并撥付基本醫療保險費用；定點醫療機構和定點零售藥店要配備相應的人員，負責核算參保人員的醫療費用，按協議規定提供費用結算所需的有關材料。4、醫療保險費用結算管理加強定點醫療機構門診處方、入出院標準、住院病歷和特

34、殊檢查治療等費用支出審核；社保機構可按核定的各定點醫療機構定額控制指標暫扣不超過10的費用，根據結算期末的審核情況，再相應撥付給定點醫療機構；社會保險經辦機構對不符合基本醫療保險規定的醫療費用不予支付；對符合規定的費用要按時足額撥付，未按時足額撥付的按協議的有關規定處理。要加強對轉診轉院就醫的醫療費用結算管理；在同一統籌地區內轉診轉院的，發生的醫療費用按當地的統一規定結算；異地轉診轉院的，應經定點醫療機構同意，并經當地社會保險經辦機構批準；異地轉診轉院發生的醫療費用可先由參保人員或用人單位墊付，經社會保險經辦機構復核后，按參保人員所在地有關規定結算。東莞市基本醫療保險定額結算辦法 1、普通門診

35、費用結算。 患者用社會保險卡在定點醫院門診的機上以個人賬戶劃卡結算門診費用。每個參保對象的個人賬戶由東莞市社保局負責建立，委托指定銀行(廣東發展銀行)辦理。市社保局在收到用人單位和參保對象繳納的基本醫療保險費后，按照有關規定將個人賬戶的金額逐月劃入個人賬戶。 費用結算和費用發生會通過門診機使銀行賬戶發生改變，并通過聯網定期反饋給社保局，社保局按相關規定將款項按期劃撥到醫療機構。個人賬戶本息皆為本人所有，可在任何銀行聯網劃卡機上進行消費、結轉和繼承，但不得提取現金或挪作他用。 2、特定門診費用結算。 特定門診結算采取種方式，一是患者憑門診單據定期到社保部門報銷；二是患者持專用特定門診卡在現場報銷

36、結算。對于病情穩定，治療方案規律的疾病患者，東莞市社保部門鼓勵其辦理特定門診卡，這樣不僅方便患者就醫和享受社保待遇，而且大大降低了社保工作人員的工作量。 3、住院費用結算 參保患者住院，入院時憑個人身份證、社會保險卡到定點醫院住院處辦理住院手續；同時，定點醫院費用結算人員在與社保管理部門聯網的電腦上輸入參保患者個人社會保障號或身份證號；計算機系統通過網絡自動登陸到社保主機中查詢參保對象的個人基本信息、確定參保狀況、可報銷金額或不可報銷原因(欠款、違章處罰期、儲備期等)，判斷是否可給予報銷。參保患者出院結算費用時，醫院出院結算處通過聯網電腦，按醫療保險政策規定計算出各類費用開支并將其費用憑證交給患者保留。 結算時，定點醫療結構所發生的住院基本醫療費用總額由東莞市社保局按期支付，其余部分與醫療機構費用控制效果掛鉤。在醫療費用的總量控制上，社保部門除了控制平均住院費用、次均門