1、急性心肌梗死的診療進展第1頁，共68頁。急性心肌梗塞（AMI）概述：心肌嚴重持久缺血，致缺血性壞死病因及發病機理：管腔嚴重狹窄，側枝循環未建立，以下情況使血供進一步減少。主要是斑塊破裂，血栓形成，致長時間完全閉塞。第2頁，共68頁。（一）冠脈完全閉塞：血栓形成、斑快潰破、出血、持續痙攣。（二）心排血量驟降：休克、嚴重心律失常（三）心肌需氧量猛增 冠狀動脈病變的基礎上+血供急劇或中斷 相應的心肌嚴重而持久地急性缺超過1小時即發生心肌梗死第3頁，共68頁。病 理冠脈病變：粥樣硬化，血栓形成心肌病變：凝固性壞死，間質充血水腫第4頁，共68頁。冠狀動脈病變與心肌梗死部位左冠狀動脈前降支 左心室前壁、心

2、尖部、下側壁、前間隔、二尖瓣前乳頭肌右冠狀動脈 左心室膈面、后間隔、右心室、竇房結、房室結左冠狀動脈回旋支 左心室高側壁、膈面、左心房、房室結左冠狀動脈主干 左心室廣泛梗死第5頁，共68頁。左冠狀動脈（前降支）（回旋支）正常冠脈供血區域第6頁，共68頁。引起相應部位心肌梗死的病理過程： 閉塞后20-30分鐘 心肌少數壞死 1-2小時候 心肌凝固性壞死 2小時以后 肌溶肉芽組織形成 1-2周后 壞死組織吸收 6-8周 心肌纖維化 瘢痕愈合 根據梗死部位，范圍，程度引起不同的血液動力學變化。 第7頁，共68頁。病理生理左心室收縮、舒張功能障礙心力衰竭Killip分級I級無心衰 II級有左心衰III

3、級急性肺水腫 IV級心原性休克第8頁，共68頁。癥 狀胸痛：與心絞痛比較，劇烈，持續時間長，無誘因等。全身癥狀：發熱；24-48小時后多見，持續一周。胃腸道癥狀心律失常：75-95%，室性多見，其次為AVB，可有房顫、房速。第9頁，共68頁。低血壓、休克：疼痛時低血壓常見，休克，20%心力衰竭：32-48%，急性左心衰第10頁，共68頁。體 征心臟體征：心界大、心率快、奔馬律、心包摩擦音等血壓：降低其他第11頁，共68頁。1、心電圖 1) 有特征性改變寬而深的Q波損傷區：弓背抬高的ST段缺血區：倒置T波壞死區：2) 急性者有動態衍變3) 有定位和定范圍的價值實驗室及其他檢查第12頁，共68頁。

4、AMI ECG演變及分期第13頁，共68頁。2、心梗的血清學檢查心肌損傷特異性標志物：心肌酶與血清肌紅蛋白升高的幅度、持續時間大致與梗死范圍、嚴重程度成正比。檢測項目 開始升高時間（小時） 達高峰時間（小時） 恢復時間 CPK62448-72AST（GOT）6-1224-483-6天LDH8-1248-721-2周肌鈣蛋白或T3-4I：11-24T：24-48I:7-10天T: 24-48小時CPK-MB416-243-4天肌紅蛋白2-31224小時第14頁，共68頁。實驗室及其他檢查（2）3、血液檢查：血白細胞、血尿肌紅蛋白、血沉 4、其它檢查：心向量圖、放射性核素、超聲心動圖第15頁，共6

5、8頁。診斷典型臨床表現特征性心電圖心肌損傷特異性標志物AMI第16頁，共68頁。鑒別診斷不穩定性心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥主動脈夾層分離第17頁，共68頁。心絞痛與心肌梗塞鑒別要點 項目 心絞痛 心肌梗塞疼痛部位 胸骨上、中段 相同 性質 壓榨性或窒息性 相似，但更劇烈誘因 有 無時限 短、 長15分 數小時-12天 硝酸甘油 顯著緩解 無緩解發熱 無 有380CWBC 無 有心肌酶譜 無 有ECG 無或暫時性 特征性、動態變化 ST-T改變 ST-T改變第18頁，共68頁。并發癥乳頭肌功能失調或斷裂：二尖瓣返流50%，多見于下壁心梗心臟破裂：心包填塞、室缺、少見心室膨脹瘤：又稱室壁

6、瘤5-20%心梗后綜合征：10%心包炎、胸膜炎、肺炎栓塞：1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落第19頁，共68頁。治 療原則：保護和維持心功，挽救瀕死心肌，縮小梗塞及缺血范圍，防治心律失常、心衰及各種并發癥。第20頁，共68頁。院前急救流行病學調查發現，AMI死亡的患者中約50在發病后1小時內于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。顯然，AMI患者從發病至治療存在時間延誤。其原因有：（1）患者就診延遲；（2）院前轉運、入院后診斷和治療準備所需的時間過長，其中以患者就診延遲所耽誤時間最長。因此，AMI院前急救的基本任務是幫助AMI患者安全、迅速地轉運到醫院，以便盡早開始再灌注治療；重點是

7、縮短患者就診延誤的時間和院前檢查、處理、轉運所需的時間。第21頁，共68頁。應幫助已患有心臟病或有AMI高危因素的患者提高識別AMI的能力，以便自己一旦發病立即采取以下急救措施：1停止任何主動活動和運動；2立即舌下含服硝酸甘油片（0.6 mg），每5分鐘可重復使用。若含服硝酸甘油3片仍無效則應撥打急救電話，由急救中心派出配備有專業醫護人員、急救藥品和除顫器等設備的救護車，將其運送到附近能提供24小時心臟急救的醫院。隨同救護的醫護人員必須掌握除顫和心肺復蘇技術，應根據患者的病史、查體和心電圖結果做出初步診斷和急救處理，包括持續心電圖和血壓監測、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物，

8、必要時給予除顫治療和心肺復蘇。盡量識別AMI的高危患者如有低血壓（100次分）或有休克、肺水腫體征，直接送至有條件進行冠狀動脈血運重建術的醫院。第22頁，共68頁。急診室的初步處理AMI患者被送達醫院急診室后，醫師應迅速做出診斷并盡早給予再灌注治療。力爭在1020分鐘內完成病史采集、臨床檢查和記錄1份18導聯心電圖以明確診斷。對ST段抬高的AMI患者，應在30分鐘內收住冠心病監護病房（CCU）開始溶栓，或在90分鐘內開始行急診PTCA治療。在典型臨床表現和心電圖ST段抬高已能確診為AMI時，絕不能因等待血清心肌標志物檢查結果而延誤再灌注治療的時間。第23頁，共68頁。監護和一般治療休息吸氧監測

9、護理第24頁，共68頁。解除疼痛嗎啡度冷丁可待因罌粟堿硝酸鹽第25頁，共68頁。再灌注治療（一）溶栓：應用纖溶酶激活劑原理：纖溶酶原 纖溶酶 血栓溶解 冠脈再通 第26頁，共68頁。溶栓治療的適應證2個或2個以上相鄰導聯ST段抬高（胸導聯0.2 mV、肢體導聯0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯（影響ST段分析），起病時間 12小時，年齡 75歲（ACCAHA指南列為 類適應證）。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓100次分鐘）患者治療意義更大。ST段抬高，年齡75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險性均很大。（ACCAHA指南列為a類適應證）。ST段抬高，發病時間122

10、4小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（ACCAHA指南列為b類適應證）。第27頁，共68頁。溶栓治療的適應證高危心肌梗死，就診時收縮壓180 mmHg和（或）舒張壓110 mmHg，這類患者顱內出血的危險性較大，應認真權衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險性。對這些患者首先應鎮痛、降低血壓（如應用硝酸甘油靜脈滴注、受體阻滯劑等），將血壓降至15090 mmHg時再行溶栓治療，但是否能降低顱內出血的危險尚未得到證實。對這類患者若有條件應考慮直接PTCA或支架置入術（ACCAHA指南列為b類適應證）。雖有ST段抬高，但起病時間24小時，缺

11、血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACCAHA指南列為類適應證）。第28頁，共68頁。溶栓治療的禁忌證及注意事項既往任何時間發生過出血性腦卒中，1年內發生過缺血性腦卒中或腦血管事件。顱內腫瘤。近期（24周）活動性內臟出血（月經除外）。可疑主動脈夾層。入院時嚴重且未控制的高血壓（ 180110 mmHg）或慢性嚴重高血壓病史。目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國際標準化比率23），已知有出血傾向。近期（24周）創傷史，包括頭部外傷、創傷性心肺復蘇或較長時間（10 min）的心肺復蘇。近期（ 3周）外科大手術。近期（ 2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。曾使用鏈激酶（尤其5天2年內使用者

12、）或對其過敏的患者，不能重復使用鏈激酶。妊娠。活動性消化性潰瘍。第29頁，共68頁。溶栓劑的使用方法尿激酶：目前建議劑量為150萬U左右，于30分鐘內靜脈滴注，配合肝素皮下注射750010000 U，每12小時1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次（立即應用）雖有些參考書建議12小時后應用。（鏈激酶或重組鏈激酶：建議150萬U于l小時內靜脈滴注，配合肝素皮下注射750010000 U，每12小時1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）:我國進行的TUCC臨床試驗證實，應用50 mg rtPA（8 mg靜脈注射，42 mg在90 分鐘內靜脈滴注，配合肝素靜脈應

13、用，方法同上。第30頁，共68頁。冠心病-介入治療經皮腔內冠狀動脈成形術 (PTCA)（percutanouse transluminal coronary angioplasty ）支架術（stent）冠狀動脈內旋磨術（RA） (rotational atherectomy）第31頁，共68頁。直接PTCA適應證a.操作標準：AMI直接PTCA成功率在90以上；無急診冠脈搭橋術（CABG）、腦卒中或死亡；在所有送到導管室的患者中，實際完成PTCA者達85以上。b急性ST段抬高Q波心肌梗死或新出現左束支傳導阻滯的AMI并發心原性休克患者，年齡 75歲，AMI發病在36小時內，并且血運重建術可在

14、休克發生18小時內完成者，應首選直接PTCA治療。c.適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者，直接PTCA可作為一種再灌注治療手段。dAMI患者非ST段抬高，但梗死相關動脈嚴重狹窄、血流減慢（TIMI血流2級），如可在發病12小時內完成，可考慮進行PTCA。第32頁，共68頁。注意事項在AMI急性期不應對非梗死相關動脈行選擇性PTCA。發病12小時以上或己接受溶栓治療且已無心肌缺血證據者，不應進行PTCA。直接PTCA必須避免時間延誤，必須由有經驗的術者進行，否則不能達到理想效果，治療的重點仍應放在早期溶栓。近年來，AMI患者用介入治療達到即刻再灌注的最新進展是原發性支架置入術，根據Zwolle、

15、STENTPAMI等原發置入支架與直接PTCA的隨機對照研究結果，常規置入支架在降低心臟事件發生率和減少靶血管重建術方面優于直接PTCA和僅在夾層、急性閉塞或瀕臨閉塞時緊急置入支架。第33頁，共68頁。補救性PTCA對溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復前向血流即為補救性PTCA。其目的在于盡早開通梗死相關動脈，挽救缺血但仍存活的心肌，從而改善生存率和心功能。建議對溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應盡快進行急診冠脈造影，若TIMI血流02級，應立即行補救性PTCA，使梗死相關動脈再通。尤其對發病12小時內、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學不穩定的高危患者意

16、義更大。第34頁，共68頁。溶栓治療再通者PTCA的選擇對溶栓治療成功的患者不主張立即行PTCA。建議對溶栓治療成功的患者，若無缺血復發，應在710天后進行擇期冠脈造影，若病變適宜可行PTCA第35頁，共68頁。經皮腔內冠狀動脈成形術第36頁，共68頁。第37頁，共68頁。支架術（stent）第38頁，共68頁。溶栓還是PCI？優先考慮PCI的幾種情況。1.休克，2.心衰， 3.心梗再發，4.年齡70歲。優先考慮溶栓的幾種情況。1.不具備24hPCI條件， 2.不具備24hPCI條件溶栓后轉院 ， 3. 3h內，4. 3h，穿刺PCI 60分鐘，或轉院途中60分鐘。第39頁，共68頁。左冠狀動

17、脈前降支PTCA術實例臨床資料陸某，男，70歲。突發胸痛6h于2010-1-27入院。T36.50C,P 78bpm, R20bpm,BP100/70mmHg心電圖：V2-5 ST弓背向上抬高2-7mm診斷：急性前壁心肌梗死。心肌酶：cTnI 100ug/L, Mb 114.0 ug/L, Glu 6.38mmol/L, cho 4.7mmol/L, CK4389u/L, CK-MB469u/L第40頁，共68頁。冠狀動脈造影前降支近段完全閉塞旋支及右冠無明顯狹窄第41頁，共68頁。第42頁，共68頁。第43頁，共68頁。LAD PCI過程第44頁，共68頁。第45頁，共68頁。第46頁，共6

18、8頁。第47頁，共68頁。右冠狀動脈PCI朱某，男，64歲突發胸痛7h入院。T36.80C,P 60bpm, R26bpm,BP118/69mmHg心電圖：、AVF ST弓背向上抬高3-6mm診斷：急性下壁心肌梗死。心肌酶：cTnI 100ug/L, Mb 742.9 ug/L, Glu 6.04mmol/L, cho 4.48mmol/L, CK3507u/L, CK-MB347u/L第48頁，共68頁。冠狀動脈造影右冠中段閉塞左前降支中段閉塞，左旋支開口及近段狹窄70%第49頁，共68頁。第50頁，共68頁。第51頁，共68頁。第52頁，共68頁。第53頁，共68頁。第54頁，共68頁。第55頁，共68頁。冠狀動脈內旋磨術第56頁，共68頁。斑 塊旋磨頭指引導絲第57頁，共68頁。 冠狀動脈外科搭橋術-CABG第58頁，共68頁。斑塊血流受阻橋冠 脈 搭 橋 術堵塞段第59頁，共68頁。急性心肌梗塞病人急診室導管室溶栓藥物(UP）等治療監護室介入治療或搭橋手術擇期冠脈造影導管室急診外科搭橋急診介入治療急診冠脈造影常 規 通 道綠 色 雙 通 道第60頁，共68頁。抗心律失常室早、室速：利多卡因室顫：除顫緩慢性心律失常：阿托品im / iv，起搏治療。避免使用異丙腎。快速性室上性心律失常：藥物（終止