1、雙相障礙（BPD）診斷與鑒別 內 容概述臨床特征診斷和分類鑒別診斷概 述概念診斷治療現狀 患病率和發病因素識別現狀-概念雙相障礙也稱雙相情感障礙，是指既有躁狂或輕躁狂發作，又有抑郁發作的一類心境障礙。躁狂發作：情感高漲、言語增多、活動增多； 抑郁發作：情緒低落、思維緩慢、活動減少等癥狀。可出現幻覺、妄想或緊張性癥狀等精神病性癥狀。發作性病程，躁狂和抑郁常反復循環或交替出現，但也可以混合方式存在。日常生活及社會功能等產生不良影響。雙相障礙流行病學 終生患病率 國外資料 1.32.6%（DSM-IV）；BP-I 1%，BP-I與BP-II 3% BP-I與II與環性心境障礙4% （Goodwin

2、1990） 5.57.8%（Angst 2019) 57%（Akiskal 2019） 國內資料 0.042%（國內12地區，1982）;浙江省（2019年）和 河北省（2019年）的流行病學調查結果，雙相障礙終生患 病率為3.05.14 0.71.6%（臺灣省，1982-1987） M 1.5%， FM 1.6%（香港特區，1993)D-D ：BPD=10:14:1 ( Winokur 2019) =1:1 (Akiskal 2019)性別患病率：男女首發年齡高峰：1519歲自殺企圖 2550%，自殺死亡1119%共病：40%BPD患者合并酒或其他物質依賴，使心血管病患者率增加20%BP-I

3、I是最多的表現型（Simpson 2019)估計在診斷的DD中約有5070%實為BP-II (Akiskal 2019)雙相障礙流行病學雙相障礙發病的危險因素遺傳因素 BP-I型者一級親屬中患BP-I為一般人群的819倍 約50%BP-I者的雙親中至少有一方患 M-D，且多為D-D 如雙親一方患BP-I，其子女患M-D機率為25%，如雙親均為BP-I，則子女患M-D機率高達5075% 雙生子研究：單卵雙生BP-I同患率3390%，雙卵雙生為525% 索引病例后代患病率逐代減半 社會心理因素：是發病、病情惡化及復發的促發因素人格氣質：情感旺盛氣質及環性情感氣質者易患BPD季節因素：部分BPD發病

4、有季節性，初冬（10-11月）出現抑郁發作，次年初夏（5-7月）轉為躁狂或輕躁狂發作雙相障礙發病的危險因素診斷和治療現狀治療有很大進展診斷水平不斷提高誤診誤治率高治療率低發病原因尚不清楚：遺傳因素和環境因素臨床特征躁狂發作典型癥狀情感高漲：自我感覺良好 ，言行舉止具有一定的感染力 。部分患者以易激惹、憤怒、敵意為特征 。思維奔逸：聯想過程明顯加快 ，言語增多，滔滔不絕。信口開河，意念飄忽，音聯意聯。常見夸大觀念，甚至可達到夸大或富貴妄想 。活動增多 ：精力旺盛，興趣廣泛，但做任何事常常是虎頭蛇尾，有始無終。愛管閑事，隨心所欲，不考慮后果 。病情嚴重時 ，舉止粗魯，甚至有沖動毀物行為。躁狂發作典

5、型癥狀軀體癥狀：很少有軀體不適體訴。食欲增加，性欲亢進，睡眠需要減少 。極度興奮時，體力過度消耗，容易引起失水，體重減輕等 ，不及時治療，可能因耗竭死亡。其他：隨境轉移 。部分患者有記憶力增強 ，常常充滿許多細節瑣事。躁狂發作某些特例的臨床特征輕躁狂：可有部分自知力，但對自己的行為不能完全自我控制。社會功能有輕度的影響，但一般人常不易覺察 急性躁狂發作：起病急劇，言語零亂，行為雜亂。早期喪失自知力。極為嚴重時呈極度的興奮躁動狀態，常常伴有意識障礙，稱為譫妄性躁狂躁狂性木僵 ：十分罕見 。患者緘默不語但仔細觀察其面部表情有笑容 。沒有意識障礙，病情緩解后能回憶老年躁狂發作 ：易激惹，有夸大觀念及

6、妄想，言語啰嗦，可有攻擊行為 。有些患者呈反復發作的慢性形式，沒有明顯的間隙期，病程遷延可達1至2年抑郁發作典型癥狀心境低落思維遲緩意志活動減退軀體癥狀：軀體不適，疼痛、疲乏、食欲減退、體重下降、性欲減退、閉經等 ，睡眠障礙。少數患者表現為睡眠過多，食欲增強、體重增加其他：精神病性癥狀，自殺等雙相障礙既有躁狂發作，又有抑郁發作 。單相躁狂發作者極為少見，幾乎所有患者在躁狂發作前常有輕微和短暫的抑郁發作。雙相 I型 ：重癥抑郁+躁狂發作雙相II型 ：重癥抑郁+輕躁狂其他雙相障礙形式 混合發作：一次發作中同時出現躁狂與抑郁。持續時間較短，臨床上躁狂發作狀和抑郁發作狀均不典型，容易誤診快速循環（ra

7、pid cycling）：1年內躁狂或抑郁發作達4次或以上環性心境障礙：一段時期內心境高漲與低落反復交替出現，但程度均較輕，達不到診斷躁狂或抑郁發作時的癥狀學標準。與患者的人格特征有密切關系 病程特征大多數為急性或亞急性起病雙相型的平均發病年齡為18歲，而雙相型稍晚，平均約為21.7歲躁狂發作和混合發作的自然病程大概是數周到數月，平均3個月左右部分患者的病程可呈自限性躁狂和抑郁的發作沒有固定的順序發作間歇期癥狀可完全緩解Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)抑郁發作正常心境躁狂發作 輕躁狂發作 混合發作雙相障礙發作 12 個月 抑郁發作正常

8、心境快速循環發作Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)表現形式診斷 輕度中度重度極重度輕度中度重度 極重度反復短暫發作 雙相II型雙相型 輕度中度重度 極重度輕度中度重度 極重度雙相障礙病程形式復雜性：臨床發作形式的多樣性 躁狂發作、輕躁狂發作 抑郁發作、輕微（minor）抑郁發作 混合性發作 環性心境障礙復雜性：雙相障礙病程的復雜性 自然病程 躁狂或混合性發作約數周至6個月，平均約3個月（輕躁狂可短至13天） 抑郁發作約313個月，平均9個月 不加醫療干預多數可自發緩解 10%可轉為慢性病程，是以其抑郁發作持續兩年以上，期間可有與M或HM

9、并存的混合形式 發作的方式 90%以上為反復發作 終生平均發作9次，平均每年0.5次 青少年首次發作多為D，連續數次轉為M或HM，成人首次發作M與D機會相似 隨發作次數增多，其間歇期逐漸縮短，頻率則增多 間歇交替發作：MI-DI或DI-MI，循環發作：MDI，DMI，約占25% 快速循環發作（RC）：自發或誘發復雜性：雙相障礙病程的復雜性轉相及發作變頻 抗精神病藥物治療躁狂時可促轉向抑郁：第一代第二代 Hal. 為10.1% (12W)；Olan. 為6.3% (12W) 抗抑郁劑治療雙相抑郁（BP-D）時，可轉為M、HM、Mixed 及RC Game等（2019）報道單用ADs治療：BP-D

10、轉躁為84.2%（合 用MSs時下降為31.6%）。循環頻率增加25.6%，新發生的RC 為32.1% Bottlender(2019)報道158例BPID，單用TCAs轉躁率 82%，合用MSs則為58%，說明TCAs轉躁率很高。 各種抗抑郁劑轉躁率大小，依此可能為：TCAsSNRI、 NaSSASSRIs丁胺苯丙酮(Bupropion)復雜性：雙相障礙病程的復雜性 快速循環發作 為惡性病程 定義：在12個月中發作四次以上，不論其發作為 M、HM或D，均應達到癥狀學診斷標準，但不要求達到相應的病期標準 發生率：國內：RC在MD中約占7.9%， 在BPD中占28.81% 國外：分別為15%與1

11、5.2 24.2% RC多發生于BP-II型中，約占7583.5%復雜性：雙相障礙病程的復雜性診斷和分類診斷依據癥狀嚴重程度病程特征排除其他疾病雙相障礙本病的特點是反復（至少兩次）出現心境和活動水平明顯紊亂的發作，紊亂有時表現為心境高漲、精力和活動增加（躁狂或輕躁狂），有時表現為心境低落、精力降低和活動減少（抑郁）。發作間期通常以完全緩解為特征。 雙相障礙，目前為輕躁狂(F31.0)目前發作符合輕躁狂的標準過去必須至少有一次其它情感發作（輕躁狂、躁狂、抑郁或混合性）輕躁狂是躁狂的較輕表現形式，比較環性心境，心境和行為的異常更為持續也更為明顯。輕躁狂不伴幻覺和妄想。存在持續的（至少連續幾天）心境

12、高漲、精力和活動增高，常有顯著的感覺良好，并覺身體和精神活動富有效率。社交活動增多，說話滔滔不絕，與人過分熟悉，性欲望增強，睡眠需要減少等表現也常見，但其程度不致造成工作嚴重受損或引起社會拒絕。有時，易激惹、自負自傲、行為莽撞的表現替代了較多見的欣快。可有注意集中和注意的損害，從而降低從事工作、得到放松及進行閑暇活動的能力，但這并不妨礙病人對全新的活動和冒險表現出興趣或有輕度揮霍的表現。 雙相障礙，不伴精神病性癥狀的躁狂發作(F31.1）目前發作符合不伴精神病性癥狀的躁狂發作的標準。過去必須至少有一次其它情感發作（輕躁狂、躁狂、抑郁或混合性）心境的高漲與個體所處環境不協調，表現可從無憂無慮的高

13、興到幾乎不可控制的興奮。精力增加，活動過多，言語迫促，睡眠需要減少。注意不能持久，隨境轉移。自我評價膨脹，夸大或過分樂觀。可出現知覺障礙不切實際的計劃，揮金如土，或變得攻擊性強、好色，或在不恰當的場合開玩笑。可出現易激惹和多疑。首次發作還常見于15至30歲，但也可發生在從童年后期直至六、七十歲的任何年齡。發作至少應持續一周，嚴重程度達到完全擾亂日常工作和社會活動。心境改變應伴有精力增加和上述幾條癥狀（特別是言語迫促、睡眠需要減少、夸大、過分樂觀）。雙相障礙，伴有精神病性癥狀的躁狂發作(F31.2)目前發作符合伴精神病性癥狀的躁狂發作的標準過去必須至少有一次其它情感發作（輕躁狂、躁狂、抑郁或混合

14、性）這是較F30.l描述的躁狂（輕躁狂）更為嚴重的一種躁狂的臨床表現形式，膨脹的自我評價和夸大觀念可達到妄想程度，易激惹和多疑可發展成被害妄想。在嚴重病例中，有關身份或角色的夸大或宗教妄想可占優勢（精神病性癥狀）。思想奔逸和言語迫促可能使病人無從被人理解。嚴重而持久的軀體活動與興奮可致攻擊或暴力。對飲食及個人衛生的忽視可造成脫水和自我忽視的危險狀態。雙相障礙：抑郁發作雙相障礙，目前為輕度或中度抑郁（F31.3） 目前發作必須符合輕度抑郁發作或中度抑郁發作的標準。過去必須至少有一次輕躁狂、躁狂或混合性的情感發作。雙相障礙，目前為不伴精神病性癥狀的重度抑郁發作（F31.4）目前發作必須符合不伴精神

15、病性癥狀的重度抑郁發作的標準；過去必須至少有一次躁狂、輕躁狂或混合性的情感發作。 雙相障礙，目前為伴精神病性癥狀的重度抑郁發作（F31.5）目前發作必須符合伴精神病性癥狀的重度抑郁發作的標準；過去必須至少有一次躁狂、輕躁狂或混合性的情感發作。 雙相障礙，不伴軀體癥狀（F31.30）雙相障礙，伴軀體癥狀（F31.31） “軀體”癥狀是指抑郁發作時的一些特殊生物學表現，如：喪失興趣和愉快感；缺乏情感反應；早醒；晨重晚輕；精神運動性遲滯或激越；食欲明顯下降；體重降低；性欲明顯降低。 雙相障礙，混合發作（F31.6）病人過去至少有過一次躁狂、輕躁狂或混合性情感發作，目前或表現為混合性狀態，或表現為躁狂

16、、輕躁狂及抑郁發作癥狀的快速轉換雖然雙相障礙最典型的形式是交替出現的躁狂和抑郁發作，其間為正常心境分隔；但是，抑郁心境伴以連續數日至數周的活動過度和言語迫促，以及躁狂心境和夸大狀態下伴有激越、精力和本能驅力降低，都并不罕見抑郁發作癥狀與輕躁狂或躁狂癥狀也可以快速轉換，每天不同，甚至因時而異如果在目前的疾病發作中，兩套癥狀在大部分時間里都很突出且發作持續至少兩周，則應作出混合性雙相情感障礙的診斷雙相障礙，快速循環發作（F31.91）在過去12個月中，至少有4次情感障礙發作，每次發作符合輕躁狂或躁狂發作、輕抑郁或抑郁發作，或情感障礙的混合性發作標準。 雙相障礙，緩解狀態（F31.7）病人過去至少有

17、過一次躁狂、輕躁狂或混合性情感發作，且至少另有一次輕躁狂、躁狂、抑郁或混合性情感發作，但病人目前無明顯的心境紊亂，并已處于這種狀態數月。然而，不排除病人為減少復發危險而正在繼續治療之中。 現有臨床雙相障礙分類 各系統間的差別DSM-IV系統 雙相障礙 雙相I型：包括躁狂單次發作及復發性躁狂發作 雙相II型： 環性心境障礙 未在他處特指的雙相障礙，包括：快速循環發作、復發性輕躁狂發作包括：單次及復發性躁狂發作 未分雙相I、II型 在“其它雙相情感障礙”中包括雙相II型 未列出快速循環發作 持續性心境障礙中包括環性心境障礙ICD10和CCMD-3雙相障礙分類將單次及復發性躁狂發作列為心境障礙的獨立

18、亞型，不屬于雙相障礙。在雙相障礙中列有快速循環發作。CCMD-3雙相障礙分類現有分類診斷系統落后于臨床研究實際 20世紀60年代Leonhard等將MDD分為單相抑郁（UPD）、雙相障礙（BPD） 40年來兩者發展很不平衡，臨床研究和實踐中BPD遠遠落后于抑郁障礙（DD） 20世紀70年代以來，歐美少數BPD研究先驅者的臨床研究進展未能反映到國際分類診斷系統中 陳舊的概念一直約束當今BPD的臨床實踐和研究* ICD-10（1992）未正式使用BP-I、II型，也無II型定義，無RC* DSM-IV（1994）將抗抑郁治療所致M、HM及Mixed均歸為藥物或治療所致心境障礙，而非BP-I或II型

19、* HM的病期標準定為4天以上，過嚴*不重視BP家族史及人格氣質在BPD診斷中的重要性* 混合性發作概念狹窄及診斷標準混亂現有分類系統中BPD概念的局限性ICD-10標準（1992）：存在于BP-I或BP-II 過去至少有一次M、HM或混合性發作；目前或為兩相癥狀都突出，或為D與M或HM的快速轉換（每日或數小時間）；每次發作持續至少兩周* DSM-IV標準（1994）：只存在于BP-I中 符合癥狀標準的M與D幾乎每天都存在；持續至少一周* CCMD-3標準（2019）：僅存在于BP-I中 目前發作以M和D癥狀混合或迅速交替（即 在數小時內）為特征，至少持續2周M和D癥狀均很突出；以前至少有一次

20、發作符合某一型D標準或M 標準混合性發作概念及診斷標準混亂造成診斷困難的原因DSM-IV 對輕躁狂的診斷標準過于嚴格，要求有躁狂的全部癥狀表現以及持續至少4天時間但輕躁狂最多見的持續時間僅為13天患者常常不會自己主動報告輕躁狂輕躁狂不被看作是一種障礙，而被看作是正常的或比較好的表現家庭成員更容易發現患者的輕躁狂癥狀最常見的誤診是重性抑郁障礙30%50%的重性抑郁障礙是雙相II型障礙由于精神病合并癥比較多，癥狀重疊，增加診斷的復雜程度Bowden CL. Psychiatr Serv 2019;52:51-55輕躁狂通常不易被發現輕躁狂在雙相障礙患者中很常見但是多數患者認為它是一種正常情緒雙相I

21、I型障礙患者中，76%的患者有輕躁狂表現混合性輕躁狂的定義是 YMRS 12并且IDS-C 15 女性輕躁狂期間發生抑郁癥狀的可能性明顯高于男性 (p0.001)Suppes T, et al. Arch Gen Psychiatry 2019;62:1089-1096YMRS, Young躁狂評分量表IDS-C, 抑郁癥狀評價表-臨床醫生評分表鑒別診斷與思考63-83 % ?雙相障礙器質性疾病腦器質性疾病明確的腦器質性疾病病史、意識障礙或譫妄狀態、遺忘綜合癥、智能障礙等，心境癥狀隨原發疾病的病情消長而波動，原發疾病好轉，情感癥狀相應好轉或消失。體格檢查有陽性體征，實驗室及其他輔助檢查有相應指

22、標的改變。既往無類似的發作史（如老年首發患者）。軀體疾病可能與躁狂、抑郁發作有關的軀體疾病種類眾多，臨床上主要依據病史、體格檢查和實驗室檢查，以及精神癥狀與軀體疾病的發生、發展和轉歸之間的關系加以鑒別。此外，某些軀體疾病的治療藥物也可誘發躁狂或抑郁發作。物質或酒精濫用所致精神障礙使用某種藥物或其他精神活性物質、酒精濫用后出現心境癥狀，主要依據病史資料和精神活性物質定性進行鑒別。物質或酒精濫用可誘發類似混合發作的癥狀。 器質性疾病精神分裂癥臨床上雙相障礙最易誤診為精神分裂癥，在嚴重躁狂發作期與精神分裂癥的鑒別有一定的困難。精神分裂癥的早期常常可出現精神運動性興奮，或出現抑郁發作癥狀，或在精神分裂

23、癥恢復期出現類似躁狂或抑郁發作，其鑒別要點為： 從原發癥狀鑒別。從癥狀的協調性鑒別。從病程、癥狀與周圍的聯系、緩解期特點鑒別。從病前性格鑒別。 診斷率過低 中國：20世紀80年代前住院率只占1.26.5%（包括DD與BPD），1140%誤診為分裂癥。80年代后有一定改善。 國外：首先BPD癥狀至確診平均經過8年，69%BPD患者曾被誤診為DD、Sch、焦慮癥、人格障礙及物質依賴（Lewis, 2000)誤診為單相抑郁 40%雙相抑郁被誤為單相抑郁（Lish 等，1994，美國） 37%患者在出現M或HM癥狀后仍被誤診為單相抑郁（Ghaemi等，2000）雙相障礙的診斷原則 早期正確診斷決定著正

24、確治療；癥狀學診斷與病程診斷并重；宜用多軸診斷，尤以軸I、II和III雙相障礙臨床診斷中的問題與原則 抑郁發作有下列情況時考慮BPD的可能 青少年反復抑郁發作，且起病急，緩解快 有雙相家族史者 有情感旺盛及環性情感氣質者 抑郁發作者要認真詢問過去是否有躁狂，尤以輕躁狂發作史。除詢問患者本人，還應向生活密切接觸者了解 雖然雙相譜系障礙尚未正式納入分類中，但臨床應重視，以便做出合理治療提高雙相障礙正確診斷的設想 新進展 擴展BPD的內含雙相障礙Akiskal(1978)發現誘發的HM，其后有自發HM，應屬于BP-IISultzer等（1989）復習文獻指出：藥物誘發情緒高漲均屬BPD，患者常有BP家族史HM的病期標準可少于4天Akiskal(1977)證實HM病期可為2天Wick和Angst(1991)研究發現其眾數范圍為1-3天藥物誘發情緒高漲應屬于BPD有肯定的躁狂癥家族史有三個以上一級親屬患抑郁癥 （均有患BP-I的危險） （Akiskal等，1983；Slrober&Carlso