1、超敏C反響蛋白在心腎綜合征中的表現(xiàn)及其意義研究生：費(fèi)文民專 業(yè)：病理生理導(dǎo) 師：柳雅玲 教授中文摘要目的通過檢測超敏C反響蛋白數(shù)值，將心腎綜合癥組數(shù)值與普通冠心病組和糖尿病腎病組比擬，發(fā)現(xiàn)心腎綜合征的超敏C反響蛋白變化規(guī)律。 方法 選近二年心腎綜合征病人30例，其中1型12例，2型10例， 5型8例。年齡43-84歲，男19例，女11例。均在入院三日內(nèi)查超敏C反響蛋白。其中不包括急性心肌梗死，急性腦梗死病人。冠心病對(duì)照組:隨機(jī)抽取30例冠心病人，男19例，女11例，年齡42-82歲。均為慢性冠狀動(dòng)脈供血缺乏病人，有冠狀動(dòng)脈CTA診斷或冠狀動(dòng)脈造影診斷依據(jù)，不包括急性心肌梗死患者。糖尿病腎病對(duì)照

2、組:隨機(jī)抽取30例糖尿病腎病患者，均為1-2期病變，無明顯冠心病病癥，無相應(yīng)心電圖異常。未曾有冠心病診斷。對(duì)照組正常對(duì)照組：隨意抽取成年健康查體者30例，查體工程中免費(fèi)參加檢測超敏C反響蛋白。前三組均于住院三日內(nèi)抽血，檢測超敏C反響蛋白，對(duì)照組查體時(shí)隨時(shí)檢測。統(tǒng)計(jì)分析各組超敏C反響蛋白數(shù)值，并將將心腎綜合癥組數(shù)值分別與普通冠心病組、糖尿病腎病組和對(duì)照組比擬，做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，找出之間的差異。 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料均以xs表示。兩組間比擬采用t檢驗(yàn)，以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果心腎綜合癥組Hs-CRP明顯高于冠心病組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05。心腎綜

3、合癥組Hs-CRP明顯高于糖尿病腎病組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05。結(jié)論心腎綜合癥與超敏C反響蛋白的關(guān)系：與血管硬化有關(guān)，及血管硬化導(dǎo)致血管內(nèi)的炎癥反響有關(guān)。與腎臟本身炎癥反響有關(guān)。與心腎之間的內(nèi)分泌、神經(jīng)、各種細(xì)胞炎性因子的紊亂有關(guān)。 關(guān)鍵詞：心腎綜合征，C反響蛋白，超敏C反響蛋白，急性冠狀動(dòng)脈綜合征，急性心肌梗死，慢性心力衰竭，慢性腎臟疾病SENSITIVITY C-REACTIVE PROTEIN IN CARDIO-RENAL SYNDROME AND ITS SIGNIFICANCEGraduate： Fei wenminProfession：PathophysiologyTutor：L

4、iu yaling ABSTRACTPurpose To detect the igh sensitive C reactive protein values in the cardiorenal syndrome group, common coronary heart disease group and the diabetic nephropathy group are in compare, find the high sensitivity C reactive protein changes in cardiorenal syndrome. Methods The last two

5、 years 30 cases of patients with cardio-renal syndrome,which12 cases of type1 ,10 cases of type2, 8 cases of type5 . Age 43-84 years,19 males and 11 females. Within three days after admitted to hospital to check high sensitivity C-reactive protein.Which does not include acute myocardial infarct tion

6、, acute cerebral infarction patients.Control group of Coronary heart disease: random sample of 30 cases of coronary heart disease, 19 males and 11 females, aged 42-82 years. They were chronic coronary insufficiency patients, coronary artery CTA diagnosis or coronary angiography diagnosis, excluding

7、patients with acute myocardial infar ction.Control group of diabetic nephropathy: randomly selected 30 cases of patients with diabetic nephropathy, both for stage 1-2lesions, without signif icant coronary artery disease symptoms, abnormal electrocardiogram. Never have coronary heart disease diagnosi

8、s.The control group (control group): at random 30 cases of adult healthy subjects, high sensitivity C-reactive protein testing the examination project.The three groups were in the hospital within three days to check blood of high sensitivity C reactive protein.The statistical analysis of each group

9、of ultra-sensitivity C-reactive protein values, and will cardiorenal syndrome group values respectively compare with coronary heart disease group and the diabetic nephropathy group. To do statistical analysis to identify the difference between Statistical methods: using SPSS13.0statistical software

10、for data processing, measurement data are x s. Between the two groups were compared using t-test, the difference was statistically significant (P 0.05).Results Cardiorenal syndrome group Hs-CRP was significantly higher than that of coronary heart disease group, was statistically significant (P 0.05)

11、.Cardiorenal syndrome group Hs-CRP was significantly higher than diabetic nephropathy group, there is statistically significant (P 0.05).Ultra-sensitive C-reactive protein of Cardio-renal syndrome group was significantly higher statistically significant than that control group. Conclusions Cardioren

12、al syndrome and high sensitivity C reactive protein are significant related.1. Hs-CRP is associated with vascular sclerosis, and vascular sclerosis cause blood vessels to the inflammatory response. 2. Hs-CRP is associated with inflammation of kidney. 3.Hs-CRP is associated with the endocrine, nervou

13、s, disorders of various sinflammatory cytokine production.Key words：CRS cardiorenal syndromes；CRP C-reactive protein；Hs-CRP hypersensitive C-reactive protein; acute coronary syndrome；AMI acute myocardial infraction；CHF chronic heart failure；CKD chronic kidney disease. 前 言Bongartz等在2005年撰文談及心力衰竭患者合并有

14、慢性腎功能不全發(fā)病顯著增加，兩病共存時(shí)預(yù)后明顯惡化的病理生理學(xué)和臨床的特點(diǎn)，提出了世人矚目的心腎綜合征cardiorenal syndrome，CRS的概念。在2007年舉辦的世界腎臟學(xué)大會(huì)上，Ronco等再次提交了心腎相互影響的文獻(xiàn)和給CRS下的新定義，指心腎功能異常在病理生理上表現(xiàn)，即其中一個(gè)器官的慢性/急性病變可以導(dǎo)致另一器官的慢性/急性病變。由此引起世界廣泛的重視。隨著老年人口增加，冠心病及其急性冠狀動(dòng)脈綜合征在內(nèi)的各種心臟病的診治水平提高，慢性心力衰竭( chronic heart failure，)患者越來越多。隨著對(duì)慢性腎臟疾病( chronickidney disease)關(guān)注

15、度提高，不僅輕、中度腎功能不全的發(fā)病率升高升高，終末期腎病的發(fā)病率也較以往較明顯升高。高脂血癥、高血壓、糖尿病、和高尿酸血癥等是引起動(dòng)脈硬化的病因也成為慢性心力衰竭和慢性腎臟疾病的共同病因，并導(dǎo)致聯(lián)合損害-心腎綜合征( cardiorenal syndrome，CRS) 的發(fā)病率增加，并且已經(jīng)成為重要死亡因素之一。目前對(duì)CRS 的認(rèn)識(shí)剛剛起步，缺乏有效治療措施，是臨床面臨的重大難題，也被認(rèn)為是今后心血管內(nèi)科和腎臟內(nèi)科的研究熱點(diǎn)。由于CRS包括不同的臨床急慢性心臟或腎臟疾病和功能不全，無論心臟還是腎臟疾病開展到功能受到損害均可通過一系列的機(jī)制影響另一臟器的功能。為了概括性的表述心臟與腎臟之間的復(fù)

16、雜病理生理關(guān)系，Ronco 等學(xué)者于2021年將CRS分成5型：急性心腎綜合征(I 型)急性心功能衰竭導(dǎo)致腎臟損傷。慢性心腎綜合征(II型) 慢性心功能衰竭導(dǎo)致的進(jìn)行性不可逆慢性腎臟病及功能異常。急性腎心綜合征(III型)急性腎功能損傷如急性腎缺血性疾病或腎小球腎炎等導(dǎo)致的急性心功能異常，常見有心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、心肌營養(yǎng)不良、心肌缺血等。這一亞型是繼發(fā)于急性腎功能損傷的心功能損害，其病理生理學(xué)機(jī)制遠(yuǎn)不僅僅在于容量負(fù)荷過重，有著復(fù)雜的機(jī)制。慢性腎心綜合征(IV型)：慢性腎臟疾病(如慢性腎小球疾病及各種慢性腎功能不全)導(dǎo)致的心功能減退、心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、以及由此造成的各種具有危險(xiǎn)性的

17、心血管事件。繼發(fā)性心腎綜合征(V型)：系統(tǒng)疾病(如膿毒癥、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、嚴(yán)重應(yīng)激反響、嚴(yán)重休克等)導(dǎo)致的心力衰竭和腎衰竭的合并癥。 目前，有廣義與狹義兩種CRS的概念: 狹義CRS 專指慢性心力衰竭的患者出現(xiàn)心臟容量負(fù)荷過度、利尿劑抵抗和腎功能進(jìn)行性損害，最終也導(dǎo)致了心力衰竭進(jìn)一步惡化，和治療的困難、預(yù)后不佳，也是慢性心力衰竭開展到終末期的一種標(biāo)志性表現(xiàn)。 廣義的CRS 那么是指心臟或腎臟功能不全時(shí)相互加重、相致影響，最終導(dǎo)致另一臟器功能惡化，心、腎同時(shí)功能受到損害的一組有復(fù)雜表現(xiàn)的綜合征。本文所涉及的只是心臟功能衰竭時(shí)導(dǎo)致的心腎綜合征，既特指心力衰竭時(shí)患者出現(xiàn)心臟容量負(fù)荷過度、利尿

18、劑抵抗、進(jìn)行性腎功能損害，最終導(dǎo)致心力衰竭進(jìn)一步惡化。包括1型、2型、5型心腎綜合征。C反響蛋白C-reactive protein是由肝臟合成的一種全身性炎癥反響急性期的一種常見非特異性標(biāo)志物，超敏C反響蛋白hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP是血液中的一種低反響度的C反響蛋白，并不是新的蛋白，由于其與血管自身炎癥反響密切相關(guān)，目前已經(jīng)作為是心血管事件危險(xiǎn)最強(qiáng)有力的預(yù)測因子之一。超敏C反響蛋白是實(shí)驗(yàn)室采用了超敏感檢測技術(shù)，準(zhǔn)確的檢測的低濃度C反響蛋白。由于提高了試驗(yàn)的靈敏度和準(zhǔn)確度，也成為低水平炎病癥態(tài)的靈敏指標(biāo)。 血液hs-CRP水平與急性腦梗死

19、( ACI) 的發(fā)生、嚴(yán)重程度及預(yù)后及動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。有研究顯示，CRP明顯升高的急性心肌梗死老年患者預(yù)后不佳；容易破裂和不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的炎癥反響明顯增強(qiáng)，是其重要因素。在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的漫長形成病理進(jìn)程中，CRP、補(bǔ)體復(fù)合物和泡沫細(xì)胞等炎性介質(zhì)沉積在動(dòng)脈壁內(nèi)。CRP在與脂蛋白結(jié)合以后，通過一系列途徑激活補(bǔ)體系統(tǒng)，產(chǎn)生更大量的炎癥介質(zhì)，包括釋放氧自由基等，造成血管內(nèi)皮損傷、血管平滑肌痙攣及斑塊不穩(wěn)定、脫落等， 加重管腔狹窄以至堵塞的發(fā)生。近年來越來越多的證據(jù)說明，hs-CRP與心血管疾病的其他危險(xiǎn)因素也有密切的關(guān)系，如高血壓、高脂血癥、高同型半胱氨酸等；CRP升高可增加高血壓、

20、高血脂患者心臟病、腦卒中、周圍血管疾病的發(fā)病率。因此，CRP是與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、開展和并發(fā)癥產(chǎn)生有密切的關(guān)系的炎性因子。新的流行病學(xué)資料顯示，hs-CRP 水平升高者發(fā)生心肌梗死的幾率到達(dá)正常者的3倍以上。2003 年歐洲高血壓防治指南( ESH/ESC) 就開始正式推薦，高血壓患者需常規(guī)檢測hs-CRP水平，以判斷血管并發(fā)癥。有資料顯示，hs- CRP能反響糖尿病時(shí)腎臟的損傷程度，可作為糖尿病腎病重要監(jiān)測指標(biāo)，與其發(fā)生、開展有明顯相關(guān)。說明糖尿病腎病與炎癥、氧化應(yīng)激以及自身免疫等病理反響之間存在著相關(guān)性。 也提示自身免疫機(jī)制也可能是參與并促成了糖尿病腎病變的形成。目前，hs-CRP在心血管

21、疾病中的重要臨床價(jià)值已被普遍認(rèn)可，而其在腎臟疾病中的作用正逐漸被認(rèn)識(shí)并得到應(yīng)用。目前國內(nèi)關(guān)于超敏C反響蛋白在心腎綜合征中的作用，變化的資料很少。本院積累了一些資料，并正在開展這項(xiàng)工作。力圖探討超敏C反響蛋白在心腎綜合征中的變化及其意義做一點(diǎn)奉獻(xiàn)。 材料與方法一、資料選近二年心腎綜合征病人30例，其中1型12例，2型10例， 5型8例。年齡43-84歲，男19例，女11例。均在入院三日內(nèi)查超敏C反響蛋白。其中不包括急性心肌梗死，急性腦梗死病人。普通冠心病對(duì)照組:隨機(jī)抽取30例冠心病人，男19例，女11例，年齡42-82歲。均為慢性冠狀動(dòng)脈供血缺乏病人，有冠狀動(dòng)脈CTA診斷或冠狀動(dòng)脈造影診斷依據(jù)，

22、不包括急性心肌梗死患者。糖尿病腎病對(duì)照組:隨機(jī)抽取30例糖尿病腎病患者，均為1-2期病變，無明顯冠心病病癥，無相應(yīng)心電圖異常。未曾有冠心病診斷。對(duì)照組(健康對(duì)照組)：隨意抽取30例成年健康查體者，免費(fèi)參加超敏C反響蛋白檢測。前三組均于住院三日內(nèi)抽血，檢測超敏C反響蛋白，對(duì)照組查體時(shí)隨時(shí)檢測。心腎綜合征入選條件：1型：急性心力衰竭合并腎功能異常：尿素氮、肌酐同時(shí)升高50%以上，既往沒有其他腎臟疾病。2型：慢性心功能衰竭，出現(xiàn)腎功能損害：尿素氮、肌酐同時(shí)升高50%以上，既往沒有其他腎臟疾病。5型：全身性疾病合并心力衰竭、腎功能異常。其中感染性休克4利、系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例、妊娠高血壓2例。出現(xiàn)心功能

23、衰竭合并腎功能損害：尿素氮、肌酐同時(shí)升高50%以上，既往沒有其他腎臟疾病。以上心功能衰竭者均經(jīng)過N端腦鈉肽檢測核實(shí)，符合心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)。胸部X光片、心臟超聲檢查均符合心力衰竭診斷，所有病人均有多名醫(yī)師診斷，并且由副主任醫(yī)師及其上醫(yī)師審核，診斷不存在疑問，診斷依據(jù)充分。二、方法 1.血液超敏C-反響蛋白、TC、HDL-C、TG、BUN、Cr等的測定。入院清晨空腹抽取患者肘靜脈血約3ml,離心。2.采用日立7600-020全自動(dòng)生化分析儀采用乳膠增強(qiáng)免疫透射比濁法來監(jiān)測血液TC、HDL-C、TG、BUN、Cr、超敏C-反響蛋白等水平。試劑采用上海德賽試劑。2.統(tǒng)計(jì)分析各組超敏C反響蛋白數(shù)值，并將將心

24、腎綜合癥組數(shù)值分別與普通冠心病組和糖尿病腎病組比擬，做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。 三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料均以xs表示。兩組間比擬采用t檢驗(yàn)，以P0.05見表12. 心腎綜合癥組血清Hs-CRP水平明顯高于冠心病組、糖尿病腎病組及對(duì)照組，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P0.05分別見表2、表3、表4、圖1。3.冠心病組與糖尿病腎病組血清Hs-CRP、BUN、Cr水平的比擬：冠心病組Hs-CRP、Cr水平略高于糖尿病腎病組，但無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P0.05，而BUN水平明顯高于冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05見表5。4.心腎綜合癥組亞組分型之間血清Hs-CRP水平的比擬：V型血清

25、Hs-CRP水平明顯高于I型和II型t值分別為4.097、5.873, P值分別為0.003、0.001，而I型血清Hs-CRP水平亦高于II型t=2.558,P=0.038，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表6、圖2。 討 論1.關(guān)于C反響蛋白及超敏C反響蛋白C反響蛋白(C-reactiveprotein，CRP)是由肝臟合成的一種全身性炎癥反響急性期的非特異性標(biāo)志物，因其能和肺炎鏈球菌的細(xì)胞壁的C多糖起沉淀反響而得名。早在20世紀(jì)4060年代已經(jīng)開始應(yīng)用于臨床，當(dāng)時(shí)檢測精度不高，只檢測高水平的數(shù)值。CRP是一種非特異性的急性時(shí)相蛋白，屬分泌型蛋白質(zhì)；在正常人血液中數(shù)量甚微，非特異性炎性反響的敏感指標(biāo)

26、之一，其生成與其它致炎因子刺激有關(guān)。當(dāng)組織損傷、微生物入侵、免疫反響、炎癥病理進(jìn)程、放射性損傷、心血管疾病、燒傷、嚴(yán)重應(yīng)激反響、惡性腫瘤等都可以刺激C反響蛋白合成急劇增加，可升高上千倍的濃度。是分子質(zhì)量為1一140KD的一種球蛋白。如果CRP持續(xù)增高，說明有慢性炎癥，也可能是自身免疫疾病所致。病毒感染時(shí)不會(huì)引起CRP升高，其數(shù)值不受機(jī)體狀態(tài)、治療藥物和個(gè)體差異的影響。CRP分子內(nèi)部含5個(gè)多膚鏈亞單位，以非共價(jià)的方式結(jié)合為多聚體。目前知道至少兩種白介素 aL一1 、IL一6、腫瘤壞死因子a(TNF一a)和對(duì)CRP的生成有調(diào)節(jié)作用。CRP重要結(jié)合體內(nèi)的含有多糖物質(zhì)真菌、細(xì)菌等，病毒不含有此物質(zhì)，在

27、鈣離子的幫助下，形成特殊功能的復(fù)合物，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)細(xì)胞間粘附、釋放炎癥介質(zhì)，促進(jìn)吞噬細(xì)胞反響，最終把靶細(xì)胞溶解掉。電子顯微鏡下發(fā)現(xiàn)，在血管粥樣硬化 的早期CPR即有與細(xì)胞膜形成復(fù)合體附著在血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞逐漸受到損害傷，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)一步惡化。由于不管什么因素的組織損傷血液中CRP濃度都升高，還會(huì)出現(xiàn)全身一系列的反響，包括免疫反響增強(qiáng)、發(fā)熱、應(yīng)激等急性時(shí)相反響，CRP的水平與炎癥的性質(zhì)和程度具有相關(guān)。hs-CRP 與常規(guī)C是同一物質(zhì)在不同層次上的兩個(gè)指標(biāo)。健康人的血液CRP含量極微，能夠長時(shí)期保持恒定，不受季節(jié)、晝夜節(jié)律、飲食的影響。因此，微量的CRP變化就可以提示人

28、體生理狀態(tài)改出現(xiàn)了改變。由于近年來相繼采用酶或熒光化合物標(biāo)記的抗體和乳膠增強(qiáng)免疫比濁法等技術(shù)大大提高了分析靈敏度，能準(zhǔn)確的檢測非常低濃度的C-反響蛋白，也就是Hs-CR。 Hs-CRP并不是一種新的CRP，而是根據(jù)測定方法的改良而命名。相對(duì)于許多其他炎性標(biāo)志物的檢測，hs-CRP檢測技術(shù)穩(wěn)定、自動(dòng)化程度高、高靈敏、易普及，可以檢測CRP的微小變化。用途也出現(xiàn)了差異，常規(guī)測定CRP重要用于急性細(xì)菌感染和急性組織損傷，檢測的范圍一般為5200mg/L。 超敏C-反響蛋白的檢測低限0.10mg/L，在低濃度CRP(如0.1510 mg/L)測定范圍內(nèi)也有很高的準(zhǔn)確度，重要用于血管性疾病，腫瘤等。2.

29、健康人的超敏C反響蛋白調(diào)查顯示，我國健康人群hs-CRP水平的中位數(shù)范圍為0.581.13mg/L。國際多數(shù)調(diào)查研究認(rèn)為hs-CRP在3mg/L以下，血管病事件發(fā)生危險(xiǎn)較低。hs-CRP一般可以檢測到 5 mg /L者，其在半年內(nèi)心血管事件復(fù)發(fā)率明顯高于hs-CRP水平正常者。hs-CRP與TnI聯(lián)合預(yù)測，不管肌鈣蛋白I的水平是否正常，對(duì)于急性冠脈綜合癥的早期危險(xiǎn)具有一定的意義。2004年，Bodi等在對(duì)600多例非ST段抬高的急性冠脈綜合癥患者進(jìn)行研究，隨訪一年后發(fā)現(xiàn)，hs-CRP水平升高的患者重要事件發(fā)生率，1個(gè)月和1年的死亡率均明顯較高。1個(gè)月內(nèi)重要事件發(fā)生率和1年內(nèi)重要事件發(fā)生率，hs

30、-CR都可以是獨(dú)立預(yù)測因子。最近有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于非ST段抬高型急性冠脈綜合癥的患者在院內(nèi)心血管事件的發(fā)生，入院時(shí)高h(yuǎn)s-CRP，具有TIMI危險(xiǎn)評(píng)分外的獨(dú)立預(yù)測效能。由于不穩(wěn)定型心絞痛容易進(jìn)展成乃至死亡，所以早期預(yù)測其發(fā)生具有重要意義。在心血管事件之前，冠狀動(dòng)脈病變部位的炎性反響所引起的變化，往往已經(jīng)顯現(xiàn)，測定血液中有助于對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層。假設(shè)臨床中發(fā)現(xiàn)血液含量非常高，既應(yīng)采取措施，防止心臟事件的發(fā)生。本研究結(jié)論也與之相符。6.3超敏C反響蛋白與心力衰竭心力衰竭是是多種心臟病的嚴(yán)重階段，一種十分復(fù)雜的臨床病癥群。 它不只是心功能的減退，還常常同時(shí)伴有激素分泌、神經(jīng)內(nèi)分泌和其他器官功能異常，制

31、約并影響心力衰竭的預(yù)后和開展。近年來，許多研究說明心力衰竭的病理進(jìn)程中存在炎性系統(tǒng)的慢性或急性激活。心力衰竭作為一種臨床綜合征，也出現(xiàn)慢性炎癥甚至腫瘤性疾病的某些特征。心力衰竭時(shí)除神經(jīng)內(nèi)分泌病理性激活外，還存在廣泛的免疫功能異常表現(xiàn)，單核-巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞非正常活化。在心力衰竭的進(jìn)展中炎癥細(xì)胞因子起到重要的病理生理作用，并通過許多機(jī)制調(diào)節(jié)、干擾心血管的功能，如誘導(dǎo)心室重構(gòu)，導(dǎo)致心肌收縮功能異常，分解-腎上腺素能受體等。 而作為炎性因子的hs-CRP ，參與其中，對(duì)炎性反響有促進(jìn)作用，同時(shí)其它炎性介質(zhì)又促進(jìn)了hs-CRP表達(dá)。當(dāng)大量的hs-CRP出現(xiàn)后，直接或間接使血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損害，進(jìn)一步

32、引起心肌細(xì)胞供血缺乏，收縮功能異常，促心力衰竭進(jìn)一步惡化。 也有觀點(diǎn)認(rèn)為，hs-CRP能與損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞膜結(jié)合，啟動(dòng)血凝系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成，激活補(bǔ)體，增加血管系統(tǒng)損害。有研究證實(shí)，血管內(nèi)皮生長因子( VEGF)具有促進(jìn)心肌側(cè)支循環(huán)建立，改善缺血功能。心力衰竭患者由于左室舒縮功能減退，血液處于高凝狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常，導(dǎo)致全身器官供血、供氧缺乏；而組織缺氧、缺血正是血管內(nèi)皮生長因子( VEGF)重要的表達(dá)誘導(dǎo)因素。由于NYHA 分級(jí)與患者預(yù)后有關(guān)，而且聯(lián)合檢測hs-CRP和VEGF與心功能分級(jí)相關(guān)聯(lián)，提示hs-CRP 和VEGF檢測可能與預(yù)后相關(guān)。提示VEGF 和hs-CRP在心力衰竭時(shí)

33、具有正向協(xié)同效應(yīng)。有研究通過檢測不同程度的心力衰竭患者血液中hs-CRP濃度，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果說明，所有級(jí)別心力衰竭患者h(yuǎn)s-CRP水平均有不同程度升高。心功能級(jí)組較級(jí)組、級(jí)組較級(jí)組均明顯升高，線性回歸法分析顯示，hs-CRP與心功能分級(jí)成正相關(guān)。說明心功能越差，血液hs-CRP水平越高，與心力衰竭患者嚴(yán)重程度(NYHA或KILLIP分級(jí))根本一致。但心力衰竭的不同病因間血液hs-CRP水平的差異卻不是十清楚顯。說明hs-CRP變化可反映心功能差異，而與引起心力衰竭的起源疾病關(guān)系不大。心力衰竭的原發(fā)根底疾病如冠心病、瓣膜病、代謝性心臟病、高血壓性心臟病、擴(kuò)張性心肌病等作為始動(dòng)因子，直接引起收縮力下

34、降，心肌缺血，結(jié)局以心力衰竭為臨床表現(xiàn)。超敏C反響蛋白的檢測，在心血管臨床上已被較為廣泛的應(yīng)用。超敏C反響蛋檢測在心力衰竭患者的臨床意義：為臨床評(píng)估心功能及其可能出現(xiàn)的變化提供迅速、操作簡便、結(jié)果準(zhǔn)確可靠的參考指標(biāo)。有助于心臟病鑒別診斷和療效判斷。hs-CRP濃度迅速增加，特別是大量增加是由于細(xì)胞和組織損傷的一種非特異性反響，也需要根據(jù)臨床具體情況適當(dāng)鑒別。本研究結(jié)論與之相符。7.超敏C反響蛋白與糖尿病目前，越來越多的研究顯示2型糖尿病存在著細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥，在某種程度上算是一種免疫性疾病，炎癥在糖尿病發(fā)生機(jī)制中也起著媒介作用 。炎癥因子與免疫系統(tǒng)、氧化應(yīng)激、脂肪內(nèi)分泌相互作用引起細(xì)胞結(jié)構(gòu)與

35、功能和的障礙、胰島素抵抗，導(dǎo)致2型糖尿病的產(chǎn)生。也有研究顯示，2型糖尿病患者h(yuǎn)sCRP水平較正常對(duì)照組明顯升高，且有隨尿白蛋白排泄率 增加而增高現(xiàn)象。2型糖尿病患者體內(nèi)存在慢性炎癥反響，而DN與慢性炎癥更是密切相關(guān)。其hsCRP升高的機(jī)制可能為:高血糖本身可造成氧化增加、應(yīng)激，炎癥因子分泌增多， CRP合成增加。胰島素抵抗，胰島素敏感性降低或胰島素抵抗那么造成胰島素的生理作用下降，胰島素可阻斷肝臟合成纖CRP和維蛋白原，導(dǎo)致合成CRP增高。另外，胰島素抵抗時(shí)腫瘤壞死因子的表達(dá)和合成增高，導(dǎo)致CRP增加，還通過抑制胰島素受體酪氨酸激酶活性使胰島素抵抗進(jìn)一步加重，促進(jìn)炎性細(xì)胞因子的再產(chǎn)生。長期慢性

36、炎癥刺激會(huì)促進(jìn)血凝、誘導(dǎo)產(chǎn)生血管細(xì)胞因子、活性因子及生長因子，從而使肝臟內(nèi)部血管的黏附性和增加內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)白細(xì)胞或血小板通透性和血小板的粘附性，促進(jìn)CRP合成。hs-CRP作為一種炎性標(biāo)志物，已被確認(rèn)為糖尿病心血管事件的獨(dú)立預(yù)測因子，其升高與糖尿病心血管事件密切相關(guān)。hs-CRP 使亞臨床炎病癥態(tài)或稱為低級(jí)別炎癥的分析成為可能，因其對(duì)糖尿病及其心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性分析更為敏感。分析顯示，糖尿病病人血液hs-CRP水平普遍升高，而血液hs-CRP水平升高的人群易更患糖尿病。Thorand等人研究了2000多名4574歲年齡范圍的男性受試者，發(fā)現(xiàn)血液hs-CRP2.91mg/L受試者后期開展成為糖尿

37、病的概率比血液hs-CRP0.67mg/L受試者高出2倍。Li等人的斷面研究數(shù)據(jù)顯示，血糖上下與 CRP有關(guān)；健康人群血液平均CRP水平為1.62mg/L；新診斷為糖尿病的人群血液平均hs-CRP水平為3.09mg/L；空腹血糖受到損害人群，血液平均hs-CRP水平為2.63mg/L。有研究說明，IL-6、hs-CRP在2型糖尿病的發(fā)病中可能為始動(dòng)因素之一，血液中的IL-6及hs-CRP與2型糖尿病合并冠心病、腦血管病密切相關(guān)，。聯(lián)合檢測IL-6、hs-CRP水平對(duì)早期發(fā)現(xiàn)2型糖尿病合并冠心病、腦血管病有一定意義。hs-CRP和D-二聚體的長期監(jiān)測對(duì)指導(dǎo)臨床有效控制糖尿病并發(fā)心腦血管疾病、靜脈

38、血栓也具有一定的應(yīng)用價(jià)值。本研究結(jié)論與之相符。8.超敏C反響蛋白與糖尿病腎病DNDN是2型糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)生和開展均與炎癥反響密切相關(guān)。有研究顯示，DN患者血液hsCRP水平與Cr水平密切相關(guān)，也提示DN的進(jìn)程與慢性炎癥密切相關(guān)。DN可能通過多種復(fù)雜途徑引起腎臟損傷:機(jī)體的氧化應(yīng)激在慢性炎癥引發(fā)，使LDL氧化為OX-LDL，后者可增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮的浸潤及黏附，損傷破壞內(nèi)皮細(xì)胞。慢性炎癥反響還可促進(jìn)脂化及糖化終末產(chǎn)物，改變血管壁蛋白，引起管壁增厚、彈性下降，促進(jìn)動(dòng)脈硬化發(fā)生、開展。炎癥因子可刺激血管內(nèi)皮因子釋放，促使更多炎癥因子釋放 ，使腎小球系膜細(xì)胞增生、使腎小球

39、內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，通過合成黏附因子及化學(xué)趨化物。促進(jìn)白細(xì)胞合成及釋放蛋白水解酶和超氧化物等因子，引起組織損傷。另外，有分析還顯示2型糖尿病及DN患者血液hsCRP水平與LDL-C、TC、TG密切相關(guān)，說明慢性炎癥和血脂代謝紊亂之間還有一定關(guān)系，具體機(jī)制尚不明確。綜上所述，血液hsCRP水平與2型糖尿病及DN密相關(guān)，但hsCRP作炎癥標(biāo)志物能否作為DN腎功能減退的預(yù)測因素還有待進(jìn)一步研究。CRP是急性時(shí)相蛋白中變化最重要、最顯著的蛋白質(zhì)之一，是許多炎癥預(yù)后的良好預(yù)測因子。CRP與胰島素抵抗、血管損傷、肥胖、內(nèi)皮功能障礙、炎癥、動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系密切，是2型糖尿病發(fā)病最強(qiáng)的預(yù)測因子之一。CRP的升

40、高反響了細(xì)胞炎癥介導(dǎo)的因子的存在。CRP能通過影響內(nèi)皮細(xì)胞，加速動(dòng)脈粥樣硬化的開展，使內(nèi)皮功能受到損害。有報(bào)道認(rèn)為，CRP是致動(dòng)脈硬化的一個(gè)危險(xiǎn)因子，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙是動(dòng)脈粥樣硬化的早期改變，在DM合并血管病變并發(fā)癥中起重要作用。內(nèi)皮細(xì)胞受損是慢性炎癥導(dǎo)致DN發(fā)病病理進(jìn)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。慢性炎癥反響引起腎血管彈性下降，管壁增厚促進(jìn)血管硬化的發(fā)生開展；炎癥因子引起腎小球內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，又可刺激腎小球系膜細(xì)胞增生，炎癥還可以促進(jìn)白細(xì)胞釋放各種介質(zhì)，引起腎組細(xì)胞損傷。CRP的增加在一定程度反映了內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙。2型糖尿病患者的微量白蛋白尿與慢性低水平炎癥和腎內(nèi)皮功能紊亂相關(guān)聯(lián)。DN時(shí)微量白蛋

41、白尿是功能異常和廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損害的標(biāo)志，因此推測CRP可能是造成了系膜細(xì)胞的損害和腎血管內(nèi)皮細(xì)胞的因素之一，進(jìn)而引起尿白蛋白增加。CRP還可促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生和全身動(dòng)脈粥樣硬化，可能在血管慢性炎癥和微量白蛋白尿之間起著媒介作用。本研究結(jié)論與之相符。 另外，隨著Scr水平上升，腎小球?yàn)V過率(GFR)的下降，往往伴隨著CRP的升高。有研究也顯示hs-CRP與Scr水平明顯相關(guān)，可能與炎癥因子如腫瘤壞死因子、白介素6、糖基化復(fù)合物終末產(chǎn)物的氧化修飾活動(dòng)增加有關(guān)。DM性微血管病變導(dǎo)致致DN發(fā)生，早期表現(xiàn)為微量白蛋白尿，進(jìn)展為臨床蛋白尿，后開展為腎功能衰竭。微量白蛋白尿的出現(xiàn)提示DM患者腎臟已

42、經(jīng)受到損害，反映了廣泛的血管內(nèi)皮損傷或內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂。因此，DN患者體內(nèi)CRP升高-內(nèi)皮細(xì)胞功能受損-微量白蛋白尿及其后續(xù)損害之間存在著一定的聯(lián)系。 研究結(jié)果顯示，2型糖尿病患者無論合并DN與否，其血液hs-CRP水平均有升高，且與尿白蛋白排泄率、Scr呈正相關(guān)性。說明2型糖尿病患者體內(nèi)存在一定程度炎癥反響，且T2D的炎癥反響程度與DN的病情開展程度相一致，也與DM患者腎臟慢性損害程度呈正相關(guān)。有研究還顯示，hs-CRP與空腹血糖 FBG、SBP、TG呈正相關(guān)，說明空腹血糖、血脂異常、血壓水平與炎癥反響之間存在一定的內(nèi)在聯(lián)系。本研究結(jié)論與之相符。9.腎臟疾病與超敏C反響蛋白有研究顯示，hs-

43、CRP可作為糖尿病腎病變發(fā)生、開展的重要指標(biāo)，能反響糖尿病時(shí)腎臟的損傷程度。也說明自身免疫、氧化應(yīng)激與炎癥以及之間存在著相關(guān)性，進(jìn)一步證實(shí)了氧化應(yīng)激、炎癥在糖尿病腎病變的發(fā)生、開展中 的作用；同時(shí)也提示自身免疫機(jī)制也可能參與了糖尿病腎病形成機(jī)制。近年來，hs-CRP在心血管領(lǐng)域得到應(yīng)用的同時(shí)，在其他自身免疫性疾病如腎病綜合癥等中的作用開始被關(guān)注。Hs-CRP是一種重要的炎癥標(biāo)志物，當(dāng)機(jī)體受到感染、理化因素等刺激、免疫損傷或生物不相容性時(shí)大量產(chǎn)生，并控制、調(diào)節(jié)炎癥反響。慢性炎癥時(shí)血液hs-CRP那么長期處于高水平。有資料通過比照腎病綜合癥組與正常組的hs-CRP值，了解到腎病綜合癥病人血中炎癥水

44、平與正常人存在差異， 腎病綜合癥組炎癥指標(biāo)hs-CRP水平高于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示炎癥反響和炎癥因子可能參與了腎病綜合癥的病理進(jìn)程。超敏C反響蛋白與腎臟疾病的關(guān)系受到廣泛重視。腎炎性腎病的病理類型以非微小病變型包括局灶節(jié)段性腎小球硬化、系膜增生性腎小球腎炎等居多。有資料顯示，腎小球腎炎病人超敏C反響蛋白升高。腎功能異常組與正常組hs-CRP水平比擬有差異，腎功能異常組hs-CRP水平較正常組明顯升高，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同病理類型的腎炎復(fù)發(fā)、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸有所不同，hs-CRP水平也有差異，仍需進(jìn)一步研究其機(jī)理。炎癥反響和炎癥細(xì)胞因子可作用于腎臟出入球小動(dòng)脈，引起高灌注、高濾過狀態(tài)，導(dǎo)致腎臟

45、損傷。資料顯示，隨著腎病綜合癥的緩解，hs-CRP水平逐漸降低，說明腎病綜合癥是一種慢性免疫性炎癥疾病。但腎病綜合癥患者中hs-CRP均不與血沉、白細(xì)胞、血小板有相關(guān)性。三者無明顯相關(guān)性可能與血沉、白細(xì)胞易受多種其它因素影響有關(guān)。白細(xì)胞受早晚時(shí)間差、患者情緒變化、體力活動(dòng)的影響，變化較大。血沉也是一個(gè)復(fù)雜的現(xiàn)象，免疫性、非免疫性疾病均有異常變化，受多方面因素影響，如血紅蛋白含量、滲透壓、RBC數(shù)量、性別、年齡等，差異較大。根據(jù)以往研究報(bào)道，推測在腎病綜合癥發(fā)生與復(fù)發(fā)中炎癥細(xì)胞因子和炎癥反響的作用：某些因素引起各種炎癥細(xì)胞因子如TNF-、IL-2I、L-18、等的釋放，引起血小板活化、聚集，釋放

46、出血小板源的生長因子PDGF等，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，致使腎小球內(nèi)凝血加強(qiáng)，腎小球出現(xiàn)微血栓，導(dǎo)致正常腎單位逐漸減少。使殘留的腎單位腎小球負(fù)荷過重，血液流量增高高灌注、毛細(xì)血管跨膜壓增高高壓力、濾過singlenephron GFR，SNGFR增高高濾過的“三高現(xiàn)象。在三高狀態(tài)下，腎小球入球小動(dòng)脈較出球小動(dòng)脈擴(kuò)張顯著。入球小動(dòng)脈對(duì)血管緊張素IIAngII不敏感，擴(kuò)血管物質(zhì)前列腺素分泌過多，引起入球小動(dòng)脈擴(kuò)張顯著；出球小動(dòng)脈擴(kuò)張相對(duì)較少，其對(duì)AngII的敏感性增加。當(dāng)腎小球處于高血流動(dòng)力學(xué)的狀況下，可發(fā)生腎小球整個(gè)擴(kuò)張和肥大，毛細(xì)血管襻的擴(kuò)張。但腎小球上皮細(xì)胞無法增殖，與腎毛細(xì)血管擴(kuò)張和小球容積

47、增加不適應(yīng)，上皮細(xì)胞變薄、足突被拉長和融合，甚至與基底膜相脫離，形成基底膜的局部裸露，該處基底膜大大增加了大分子物質(zhì)的濾過，毛細(xì)血管跨膜壓徒增，導(dǎo)致大量蛋白尿，出現(xiàn)臨床腎病綜合癥。嚴(yán)重的基底膜裸露、毛細(xì)血管擴(kuò)張及上皮細(xì)胞損傷，可引起，最后導(dǎo)致節(jié)段性、局灶腎小球硬化發(fā)生，腎小球毛細(xì)血管襻塌陷。腎病綜合癥是多因素綜合作用的結(jié)果，發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜。目前為止，炎癥反響和炎癥細(xì)胞因子在腎病綜合癥病理機(jī)制在發(fā)揮什么樣的作用還不十分清楚，有待進(jìn)一步研究，但炎癥反響可能參與了腎病綜合癥的病理進(jìn)程。有研究亦顯示腎功能異常后hs-CRP升高更明顯，隨著腎功能逐漸恢復(fù)，hs-CRP水平下降，推測與腎小球高濾過、高灌

48、注狀態(tài)好轉(zhuǎn)及腎臟炎癥得到控制有關(guān)。因此有建議暫且將hs-CRP作為腎病綜合癥轉(zhuǎn)歸的監(jiān)測指標(biāo)之一，然而微炎癥反響在腎病綜合癥的病理進(jìn)程中所起的作用還有待進(jìn)一步探討。腎炎性腎病與單純性腎病患者之間以hs-CRP升高為代表的指標(biāo)差異并不十清楚顯。激素敏感性腎病、激素依賴性腎病、激素耐藥性腎病的上述微炎癥反響指標(biāo)之間無明顯差異。本研究結(jié)論與之相符。10.超敏C反響蛋白與腎功能衰竭Schoming等首先指出了“微炎病癥態(tài)存在于尿毒癥患者,其重要表現(xiàn)主要有兩個(gè)方面:急性時(shí)相反響蛋白的變化和細(xì)胞因子的活化數(shù)值改變。在急性時(shí)相反響病理進(jìn)程中CRP濃度增加，有些參與反響的血液蛋白也增加。Michael等指出hs

49、-CRP也可以作為慢性炎性反響的標(biāo)志物。本研究結(jié)論與之相符。本研究結(jié)論與之相符。11.心腎綜合癥的病理研究近況及其與C反響蛋白的關(guān)系心腎綜合癥的理論探討，本文重要涉及1型、2型、5型心腎綜合征。型CRS：起始因素為心功能急劇惡化引起的急性腎損傷AKI， acute kidney injure。導(dǎo)致心功能急劇惡化的疾病，包括急性失代償性心力衰竭 、急性冠狀動(dòng)脈綜合征 、心源性休克、手術(shù)引起的心臟低心輸出量綜合征等。有研究顯示，急性心肌梗死患者如果腎功能下降，腎小球?yàn)V過率eGFR 0.5mg/dl；2SCr較前升高0.3mg/dl；3同時(shí)具備SCr 升高0.3mg/dl 和25%兩個(gè)條件。多項(xiàng)研究

50、也顯示，即便腎功能小幅度變化，也與住院費(fèi)用增加及住院天數(shù)、再住院率、死亡率增高相關(guān)。型CRS：表現(xiàn)為慢性心功能不全導(dǎo)致的進(jìn)行性或持久的慢性腎臟病chronic kidney disease，通常認(rèn)為是慢性心功能不全開展到終末期表現(xiàn)之一，即狹義的CRS，預(yù)后不良。，慢性心力衰竭出現(xiàn)腎功能不全的發(fā)生率達(dá)36%，在利用坎地沙坦降低心力衰竭患者發(fā)病率和死亡率評(píng)價(jià)中發(fā)現(xiàn)，GFR下降與心力衰竭患者預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。SOLVD左心室功能障礙研究發(fā)現(xiàn)，GFR35.4mol/L，34%出現(xiàn)eGFR 下降15ml/min/。經(jīng)過多變量分析顯示，根底心血管病與腎功能下降獨(dú)立相關(guān)。說明了心血管病是腎功能降低和慢性腎臟疾病

51、的重要危險(xiǎn)因素，也證實(shí)了型CRS 劃分的合理性。型CRS：是指急/慢性全身疾病導(dǎo)致心臟及腎臟同時(shí)受累。型CRS的流行病學(xué)研究需要大量急/慢性全身性疾病資料，目前這類資料還較有限。而且還存在一些疑問，如在全身性疾病病理進(jìn)程中心功能和腎功能障礙是否伴隨出現(xiàn)？是否真正存在雙向作用直接導(dǎo)致兩臟器功能的惡化？可能導(dǎo)致型CRS的臨床疾病有：急性全身性疾病：1重度敗血癥/感染性休克；2特殊感染艾滋病病毒、丙型肝炎病毒、瘧疾、鉤端螺旋體病；3藥物中毒癌癥化療藥、鈣通道阻滯劑、可卡因、海洛因；4結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡、枯燥綜合征、硬皮病、抗磷脂抗體綜合征；5微血管病變惡性高血壓、血栓性血小板減少性紫癜-溶血性

52、尿毒癥綜合征TTP-HUS、病理性妊娠；6出血性及其它各種休克；7惡性腫瘤如白血病/淋巴瘤、腫瘤全身擴(kuò)散8血管炎。慢性全身性疾病：1嚴(yán)重高血壓；2糖尿病并發(fā)癥；3多發(fā)性骨髓瘤/副蛋白血癥4肝硬化；5原發(fā)性/繼發(fā)性淀粉樣變；6原發(fā)性/繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；7結(jié)節(jié)病。目前對(duì)于CRS 的認(rèn)識(shí)還很局限，缺乏有效的防治措施，是臨床上面對(duì)的難題之一，已經(jīng)引起世界范圍重視和探索。目前普遍認(rèn)為，慢性腎功能不全是慢性心力衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。心力衰竭合并腎功能障礙二者互相影響，加劇病情惡化，使治療的難度和復(fù)雜性增加，也增加了患者的病死率和致殘率。心腎綜合征是一種危害嚴(yán)重的疾病群，加強(qiáng)對(duì)該疾病的診治具有重要意義

53、。心臟和腎臟不僅通過血管連接，還通過交感神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)分泌效應(yīng)、腎素血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)和互相影響。心腎聯(lián)合損害病程進(jìn)展快，預(yù)后差，是臨床上一種常見的疾病組合，使心血管事件發(fā)生率和總病死率都顯著升高。國內(nèi)也有流行病學(xué)資料顯示，心血管病發(fā)病率、病死率與腎功能減退密切相關(guān)。SOLVD研究顯示，近1/3 的中度慢性心力衰竭患者的腎小球?yàn)V過率GFR已經(jīng)降至60 ml/min1.73m2。美國ADHEREacute decompensated heart failure nationalregistry數(shù)據(jù)庫調(diào)查107 362人顯示，30%慢性心力衰竭患者合并有不同程度慢性腎功能不全。在PRAISE 研

54、究中，有利尿藥抵抗和心腎綜合征 CRS的患者泵衰竭、猝死、死亡的比率均升高。傳統(tǒng)認(rèn)為CRS 是慢性心力衰竭開展到終末期的一種表現(xiàn)。CRS僅指慢性心力衰竭chronic heartfailure引起的進(jìn)行性腎功能損害、利尿劑抵抗和心臟容量負(fù)荷過重，最終導(dǎo)致慢性心力衰竭惡化。但隨著對(duì)心腎相關(guān)性疾病的認(rèn)識(shí)不斷深入，CRS的內(nèi)容更加廣泛，目前CRS 的研究更關(guān)注于心臟和腎臟之間的雙向作用。以往普遍認(rèn)為，心臟、腎臟很少單獨(dú)發(fā)生嚴(yán)重的致命性功能衰竭。心臟與腎臟的相互作用維持著全身血容量、血管緊張性和血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。心力衰竭合并腎功能障礙二者互相影響，加劇病情惡化，使治療的難度和復(fù)雜性增加。CRS的病理生

55、理病理進(jìn)程不能十分清晰，盡管我們?nèi)遮吺褂迷撔g(shù)語，但確切的定義尚存爭議，這有導(dǎo)致對(duì)患者進(jìn)行不恰當(dāng)治療的可能。急性心腎綜合征是由于心功能的急劇惡化導(dǎo)致的急性腎功能損傷，在臨床上十分常見。通常急劇惡化的心功能主要見于以下4種類型: (1) 慢性心力衰竭的急性失代償; (2) 急性心源性休克出現(xiàn); (3) 高血壓、左室收縮功能異常、肺水腫 ; (4)右心功能衰竭 。臨床特征往往有低血壓、少尿、頸靜脈怒張、四肢發(fā)涼、乳酸水平升高等。機(jī)理為: (1) 過度利尿、限制飲食致腎灌注缺乏; (2) 心輸出量降低致腎灌注缺乏(3)靜脈壓的增加導(dǎo)致腎臟淤血，對(duì)利尿劑的反響降低，甚至出現(xiàn)利尿劑抵抗現(xiàn)象; (4)冠狀動(dòng)

56、脈介入治療或心臟手術(shù)治療時(shí)使用造影劑過多致造影劑腎病。關(guān)于利尿劑抵抗，目前認(rèn)為除機(jī)體在充血狀態(tài)下，對(duì)利尿劑的治療反響降低外，多種因素參與，還有劑量使用不當(dāng)、過多鈉攝入、口服藥物在腸內(nèi)吸收延遲，對(duì)利尿劑不敏感的腎單位中重吸收增加，利尿劑尿中的排泄減少等。此外，非甾體類抗炎藥引起前列腺素合成的減少，使腎臟對(duì)利尿劑的應(yīng)答不敏感，也參與利尿劑抵抗的發(fā)生。 對(duì)于行冠狀動(dòng)脈介入治療或心臟手術(shù)治療者，應(yīng)了解并處理引起造影劑腎病的危險(xiǎn)因素:如患者造影前存在腎功能損害，有高齡、糖尿病、血容量減少、使用腎毒性藥物、心力衰竭 、使用大劑量或高滲透性造影劑、代謝綜合征、使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑

57、、多發(fā)性骨髓瘤和肝硬化患者等，應(yīng)特別注意造影劑腎病的發(fā)生。對(duì)于腎臟灌注缺乏的評(píng)估問題，可以使用超聲多普勒或動(dòng)脈壓檢測聯(lián)合脈搏波分析，在治療時(shí)首先需檢測心輸出量，以確保在使用利尿劑時(shí)靜脈壓充足。心腎綜合征發(fā)生開展的過程中，始終伴隨著炎癥因子的活性增強(qiáng)，既有心臟方面的原因，也有腎臟方面的原因，也有其他方面的原因，hs-CRP等因子均較活潑。本研究結(jié)論與之相符。12.腎臟缺血時(shí)的病理生理變化：1腎小球?yàn)V過功能障礙：留神功能不全或血壓下降造成心輸出量降低時(shí),原來腎血流量占心排血量的20%，比例就會(huì)下降，數(shù)值也會(huì)下降，就會(huì)使得腎臟灌注量缺乏，造成有效濾過壓降低而使GFR下降。2腎小球?yàn)V過膜通透性增加：腎

58、缺血時(shí)，濾過膜外表的粘多糖消失或減少，腎小球?yàn)V過膜細(xì)胞的孔隙增大，造成急性腎損傷，帶負(fù)電荷的白蛋白大量通過通透性增高的濾過膜，出現(xiàn)蛋白尿。3腎小管的損傷：同時(shí)腎缺血時(shí)腎組織復(fù)原型谷胱甘肽顯著減少，使細(xì)胞抗氧化能力下降，腎小管細(xì)胞的修復(fù)和再生能力下降；NO是一種舒血管因子，會(huì)促進(jìn)腎臟損傷，甚至導(dǎo)致腎小管壞死。hs-CRP等炎性因子均較活潑。本研究結(jié)論與之相符。心腎綜合征在慢性心力衰竭患者中發(fā)生率很高且與預(yù)后密切相關(guān)。由慢性心功能不全所導(dǎo)致的持久和/或進(jìn)行性的損傷，通常認(rèn)為是慢性心力衰竭開展到終末期的一種標(biāo)志。也有對(duì)754例慢性心力衰竭患者的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，16%的患者GFR30 mlmin，

59、40%的患者GFR在3059 mlmin之間，在平均隨訪926天，有37%的患者死亡。在對(duì)所有其他預(yù)后因子進(jìn)行校正處理后，死亡率仍然與腎功能異常并發(fā)癥明顯相關(guān)，GFR每下降1 mlmin，死亡率便增加1%。此類型的其他危險(xiǎn)因素還有有: 高血壓、糖尿病、急性冠狀動(dòng)脈綜合征和老年，其臨床表現(xiàn)的輕重有時(shí)還與液體潴留有關(guān) 。近半數(shù)的患者左心室射血分?jǐn)?shù)尚在40%以上，收縮壓升高的比例較高。發(fā)病機(jī)制與型心腎綜合征有較大差異。慢性心力衰竭情況下腎臟灌注長期缺乏，危險(xiǎn)因素與心血管疾病共同之處-動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、血脂紊亂、糖尿病及等。盡管患者GFR往往減低，并且心力衰竭的病癥明顯，但左室射血分?jǐn)?shù)與GFR之間

60、關(guān)系并不十分密切。國外著名的ESCAPE (Evaluation Study Of Congestive Heart Failure and Pulmonary Catheterization Effectiveness)試驗(yàn)揭示:利用肺動(dòng)脈導(dǎo)管檢測的血流動(dòng)力學(xué)變化與血肌酐水平之間沒有發(fā)現(xiàn)明顯的關(guān)聯(lián)，但是右房壓升高卻往往提示腎臟充血，有一定臨床意義，而腎功能不全不能完全用低灌注并解釋。美國心臟病學(xué)會(huì)的一份報(bào)告中說明，蛋白尿和腎小球?yàn)V過率(GFR)降低均是心臟病人的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心腎功能不全之間的這種相互關(guān)系對(duì)疾病的治療已構(gòu)成極大困難。由于其預(yù)后不良、治療效果差而逐漸受到很大重視。因此，有關(guān)腎功