1、精神科臨床思維和診斷過程講解病程在不同精神障礙中的意義Outline臨床思維、診斷概念與方法臨床思維基本概念、一般過程診斷的思維原則、方法錯誤診斷的原因精神科臨床上幾個與臨床思維、診斷的問題分類與診斷標準等級診斷、多軸診斷共病問題病因學思考臨床思維概念 臨床醫生運用自己的專業知識和實踐經驗,將問病史、查體及各種輔助檢查搜集到的資料,按邏輯思維規律和方法,全面分析，進而推斷疾病的本質,以確立診斷和治療方案的思維過程。不僅是一種診斷過程中的基本方法,也是隨訪觀察,治療決策及預后判斷等臨床活動中不可缺少的邏輯思維方法。 臨床思維的三大要素知識與技能從書本、老師、同事學來的知識與技能對自己的臨床思維有

2、很重要的指導作用臨床實踐與經驗“白天多看病，晚上多看書”，勤于實踐，不斷鉆研。深入臨床，每一個病人都不同，同一個病人每天都不同，深入臨床，細致周密地才能及時發現發現問題，解決問題。實踐不足，該問的未問到，該查的未查到，有時甚至到了“變味”的程度，記帳式的記錄，未能深入癥狀的各種特征，有的甚至憑印象，想當然的 填寫病歷表格，分析就成了無源之水，無本之木。邏輯思維對具體的臨床現象或臨床問題的分析綜合和判斷、推理疾病的診斷。高明的醫師在收集資料時已開始了積極的思維活動，在察言觀色中補充問診，對疾病的本質有了初步的印象，但是，忌諱主觀主義的判斷，注意揭示疾病本質。臨床診斷思維的一般過程 三個階段臨床資

3、料收集過程；分析資料作出診斷的過程通過觀察病情的發展及治療對診斷的應驗或修正過程。 Case 1 30歲的女性患者，因少語、少動、進食少半個月，加重3天入院。患者在半個月前與男友分手后緩慢起病，講話少，不主動與家人講話，活動明顯減少，基本不出門，有時見患者在自己房間里發呆，進食量比以前明顯減少，近3天來，患者病情加重，不語不動不進食而被家人送入院，3天前有感冒史，體溫37.8。提問: 患者可能的診斷是（多項選擇）：1 抑郁癥2 分裂樣精神病3 急性應激障礙4 病毒性腦炎5 偏執性精神病6 神經癥提問: 進一步檢查發現，患者在醫生的多次追問下還是有反應的，有時能用點頭或搖頭示意，語音低微，語速慢

4、，總是低著頭，皺眉，有時還留眼淚，查及情緒低落, 未查到精神病性癥狀。體格檢查體溫正常，神經系統檢查CT等沒有陽性發現。此病人最可能的診斷是（單項選擇）：1 分裂樣精神病2 急性應激障礙3 抑郁癥4 病毒性腦炎5 偏執性精神病6 神經癥提問：進一步需要向家屬和患者了解既往有哪些病史1 有無明顯的話多2 有無明顯的活動增多3 有無夸大觀念4 有無愛管閑事5 有無此次類似情況出現6 有無精神疾病家族史進一步追問病史，患者既往無躁狂發作和抑郁發作，此次為第一次發作，查及明顯的自殺觀念，睡眠不好，可采取什么治療措施1 電休克治療2 SSRI類藥物治療3 三環類抗抑郁治療4 碳酸鋰5 催眠藥物治療6 靜

5、脈輸液維持水電解質平衡注意事項收集到真實的、重要的臨床資料正確分析、歸納臨床資料，評估癥狀的特點性質，分清主次尋找新的證據肯定否定、修訂原來的診斷補充病史治療效果實驗室指標病人隨訪臨床思維的特點臨床思維與其它科學中常有的思維方法既有共性，又有自己的特點，研究這些特點，對于提 高臨床診斷水平是很有幫助的。 對象的復雜性：臨床醫學的認識對象是一個個具體的人。人體本身就是世界上最復雜的有機整體，而人類疾病同樣也是極其復雜多樣。加上個體間的差異，使得病理變化，臨床表現 千變萬化；時間的緊迫性： 在多數情況下，時間是非常緊迫的，尤其在是重危急診，必需在很短的時間內作出診斷，及時治療，否則，將危及病人生命

6、；資料的不完備性：臨床資料調查的內容極其廣泛，項目繁多，在調查時又往往會遇到各樣的限制和困難。有人甚至把臨床思維說成是“用不充分的資料作出充分的決定的過程” 因此，如何用不充分的臨床資料，作出正確的診斷。常用的診斷思維方法順向思維法：是對一般比較典型的疾病常用的方法，是以病人的典型病史、體征及實驗室檢查為依據，直接作出診斷。逆向思維：是根據病人的病史及問診的某些特點，可能為某范圍內的某些疾病，然后根據進一步檢查或輔助檢查，否定其中的大部分，篩選某種或幾種疾病。此種思維方法是對較疑難的病例常用的方法。肯定之否定：有時為了確定診斷，需要用“肯定之否定”的思維方式，排除某些疑診。即對某些疑似診斷，假

7、以其肯定，以此來解釋全部病史和體征，發現其矛盾，從而否定該診斷，即臨床上經常所說的，不能以其解釋全部的臨床表現，故診斷不成立。總之，以上的種種思維方法在使用過程中往往是綜合的、交替使用。臨床診斷的基本原則整體原則 把人體看成是一個有機的整體 ，綜合看待現病史、過去史、個人史、家族史、接診的資料、療效等等具體原則 在診斷過程中，要在一般理論指導下，著眼于機體和疾病的特點，對于個體的差異性和發病情況做具體分析，針對其特點進行診斷，擬定相應的治療 方案，采取相應的治療措施動態原則 要求用發展、變化的觀點看待疾病，一方面，人體作為一個有聯系的整體，時刻都處在變化之中另一方面，臨床診斷也要不斷驗證，隨著

8、病程的發展和治療、療效的變化，也許要改變診斷，也許要增加診斷，有的甚至要重新認識，重新診斷。安全原則優先考慮常見病、多發病；優先考慮嚴重疾病；盡可能選擇單一診斷，而不用多個診斷分別解釋各個不同的癥狀；診斷功能性疾病之前必須肯 定排除器質性疾病；盡量少用試驗性治療等等Case 226歲的男性患者因易激惹，好斗，攻擊他人3小時入院，患者已經好幾天幾乎沒有睡覺，興奮話多，管閑事，體重明顯下降，食欲下降。體查發現患者檢查不合作，興奮躁動，血壓升高，心率加快，瞳孔變小，雙手震顫，出汗。患者在3周前開始每天服用朋友給他的一種藥丸以保持自己清醒，應付考試。提問：患者最可能的診斷是：如何提高臨床思維能力自覺性

9、、使命感、責任感勤于實踐，善于實踐: 感覺的材料越豐富、越全面，越能正確的理解。病房學習周期長，反復問診、查體；門診工作周短，抓住要害，深入檢查。不能盲目實踐，不能就事論事，頭痛醫 頭，腳同醫腳，應該從具體到抽象，再由抽象到具體，善于總結經驗教訓，不斷提高實踐的能力及水平。化驗和特檢的作用應正確估價。勤學多思，克服盲目實踐:遇到問題請教老師，請教書本，可以使自己不斷提高，達到舉一反三的效果。循證醫療實踐與臨床經驗積累相結合: 臨床經驗的重要性勿庸質疑，但是21世紀醫學科學需要遵循大量的、最佳的科學依據來指導臨床實踐。精神科診斷的基本原則病因學診斷病理學診斷癥狀學診斷由于臨床所見大多數精神障礙病

10、因、病理學特征不明，因而，ICD-10、DSM-IV的分類主要采用癥狀學分類，因而癥狀的正確識別診斷標準的正確應用就十分重要了；等級診斷診斷“功能性精神障礙”首先要排除器質性疾病，排除“上一級”的診斷后方可做出，基本等級如下：器質性、包括癥狀性精神障礙精神活性物質所致的精神和行為障礙精神分裂癥、其他妄想性障礙心境障礙癔癥、神經癥性、應激相關障礙精神障礙診斷分析的基本思路橫向獲得主要臨床相縱行交叉分析病程特點、發病基礎，注意驗證和反駁第一步的假設診斷Case 3男性患者，32歲，初次晤談發現兩周來病人情緒低落，流淚、語流緩慢、自殺企圖。你還需要詢問什么？如何確診？精神刺激?藥物、酒精濫用？多次抑

11、郁發作？躁狂史？內源性抑郁癥狀？特別強調診斷假設從并使采集以及看見患者的第一眼就開始了，診斷假設不能固定在開始的印象中，而是隨著臨床信息收集的不斷深入，必然是“由少到多，又由多變少，最后剩下最終診斷“的過程；診斷分析過程是在邊收集信息邊分析，在病史采集好精神檢查中不斷澄清、驗證、反駁自己的假設診斷；由于在臨床實踐中許多大夫只習慣于找證據證明自己的第一印象，就很容易陷入先入為主的地步。Case 4男，36歲，已婚，高中文化，林業技術員，云南景洪州人。10天來胡言亂語，憑空看到魔鬼和已經去世的親人，聽到槍聲和叫罵聲，認為自己被人監視、迫害，飲食里有毒等。夜間病情加重，連續2天不眠，有時沖動、毀物。

12、確定癥狀癥狀學診斷（臨床相橫斷面）分析癥狀和臨床相本身的特點（同樣是幻視或幻聽，內容和表現形式的不同與不同的疾病有聯系。如大量持久的幻視就可能對精神分裂癥的診斷和器質性的診斷意義是不同的）。分析可能的疾病分類學假設診斷分析性別、年齡、職業、地域、病程等因素，對于臨床相的作用。否定或驗證疾病分類學假設診斷的可能性）如果目前資料不足，應進一步獲得哪些方面的資料。鑒別診斷分析反復比較、排除、確認的過程運用診斷標準，確定診斷Case 5女，23歲，未婚，美國某州立大學大四學生。12歲隨父母移居美國，10天前回中國探親，一周來開始失眠，飲食差，心情煩躁易怒，大量喝水，經常出汗，稱不適應國內炎熱氣候。昨天

13、下午開始神情恍惚，答非所問，經常側耳傾聽，自言自語。昨晚幾乎不眠，喊叫“我得精神病了”，訴聽見許多人說話的聲音，包括去世的親人和在美國同學講英語的聲音。問父母“我是不是你們生的？”對周圍的聲響和燈光特別敏感，感到身體有疼痛感。 影響精神科醫師診斷的因素臨床信息的準確性病史癥狀表現精神狀況檢查、軀體檢查及實驗室檢查醫師經驗與思維方式臨床經驗思維方式病情復雜程度病人、家屬的合作性診斷錯誤原因之一：臨床資料不完全、不準確病史介紹者對病人原來接觸不多，對情況了解有限，病史不免東拼西湊、零碎不全，或者道聽途說，真偽不分；晤談技術不過關；病史詢問不仔細，對癥狀的錯誤判斷或解釋；處于疾病早期階段，癥狀暴露不

14、充分，或者其表現以陰性癥狀為主，病史介紹者觀察力有限或介紹時抓不住主要東西，糾纏于枝節；有的病人家屬對于精神病遺傳史諱莫如深，有的甚至要偽造病史精神狀況檢查不深入病人對檢查不合作，對某些癥狀諱莫如深，發現不了。診斷錯誤原因之二：診斷思維方法不正確先入為主的錯誤觀念過分強調發病因素 忽略疾病本質 精神因素和軀體因素均可促發精神分裂癥等功能性疾病，如果精神癥狀緊接著出現于精神刺激之后，或軀體疾病之中，只看到誘發因素，忽視癥狀特征和疾病本質，尤其是癥狀不典型時，會誤診為心因性精神病。過分側重發病形式 當病程和臨床表現有某些疾病相似之處時容易造成診斷混淆，被顯現的附加癥狀所迷惑 例如當精神分裂癥伴有癔

15、病發作時，往往容易被那種夸張做作的癥狀所迷惑，忽略了精神分裂癥基本癥狀；思維狹窄 對癥狀不能多考慮集中診斷的可能性，一一進行排除。例如焦慮癥與內分泌疾病臨床十分相似。不能抓住主要矛盾來揭露疾病的本質，羅列一大堆診斷，這個病也可能，那個病也可能，表面上似乎面面俱到，實際上不解決問題，同樣得不出正確的診斷。診斷錯誤原因之三：臨床觀察不仔細診斷思維方法片面醫學知識水平有限疾病尚未充分發展。最常見的問題將器質性的疾病診斷為功能性的 破傷風-癔病、尿毒癥的抽搐-癲癇、甲亢-焦慮癥、老年性癡呆-精神分裂癥等等。對于以精神癥狀為手法癥狀的、慢性發展的、潛在的器質性疾病，也易誤診為功能性精神病，例如顱內腫瘤、

16、病毒性腦炎、帕金森病誤診為精神分裂癥。將功能性精神障礙誤診為器質性精神障礙 如急性發作的精神分裂癥、躁狂癥可能定向障礙及輕度意識障礙，老年性情感性精神障礙可有認知功能障礙 如何判斷精神癥狀的性質？縱向比較，即與其過去一貫表現相比較，精神狀態的改變是否明顯。橫向比較，即與大多數正常人的精神狀態相比較，差別是否明顯，持續時間是否超出了一般限度。應注意結合當事人的心理背景和當時的處境進行具體分析和判斷。在觀察精神癥狀時，不但要觀察精神癥狀是否存在，而且要觀察其出現頻度、持續時間和嚴重程度。精神癥狀一般并不是隨時隨地都表現出來的，因此必須進行仔細的觀察和反復檢查。精神檢查的方法主要是交談和觀察，能否發

17、現患者的精神癥狀，特別是某些隱蔽的癥狀常取決于醫患關系及檢查技巧，根據短暫、片面觀察所作出的結論，很容易漏診和誤診。 癥狀分析與診斷每個精神疾病無獨特的癥狀：Kosarkoff綜合征、Schneider首級癥狀癥狀群：癡呆綜合征、遺忘綜合征幻覺、妄想綜合征不是智能損害的結果病態思維方式不能正確反應客觀實際邏輯、聯想問題沒有自知力心境障礙綜合征神經癥癥狀群癥狀等級排列器質性癡呆綜合征遺忘綜合征器質性人格改變綜合征思維障礙綜合征思維解體系統性妄想情感障礙綜合征神經癥綜合征人格障礙精神科臨床上幾個與臨床思維、診斷的問題精神障礙的分類疾病分類學的目的是把種類繁多的不同疾病按各自的特點和從屬關系，劃分為

18、類、種、型，以便歸成系統。精神障礙的分類是將紛繁復雜的精神現象，根據擬定的標準加以分門別類的過程。其意義在于：促進相互交流、合理的治療與預防及預測疾病的轉歸。 精神疾病分類基軸分類就是按某種規則將事物納入一種類目系統的方法。疾病分類的基軸按病因、病理改變進行分類，是醫學各科所遵循的基本原則。按預后分類在精神醫學實踐工作中，只有10左右的精神障礙病例的病因、病理改變比較明確，而90左右的病例則病因不明。因此精神障礙的診斷和分類，無法全部貫徹病因學分類的原則。目前精神障礙分類的基軸主要是依據癥狀表現。但必須指出，這種診斷只能反映疾病當時的狀態，若主要癥狀改變，診斷可能隨之改變，而且病因不同但癥狀相

19、似的不同疾病會得出相同的診斷，但癥狀學分類有利于目前的對癥治療。精神障礙的基本類別精神障礙器質性功能性兒童青少年精神障礙精神病性神經癥性分裂情感神經癥應激相關ICD-10、DSM-IV主要變化操作性定義神經癥和精神病的區分不再是分類的基礎 放棄了”神經癥性 （neurosis）”這一術語;放棄了器質性精神障礙（organic mental disorders）多軸診斷診斷標準舉例：精神障礙操作性定義精神障礙(mental disorders)是一類具有診斷意義的精神方面的問題，特征為認知、情緒、行為等方面的改變，可伴有痛苦體驗和/或功能損害。例如阿爾茨海默病有典型的認知（特別是記憶）方面的損害

20、，抑郁癥有明顯病態的抑郁體驗；而兒童注意缺陷障礙的主要特征是多動。這些認知、情緒、行為改變使得病人感到痛苦，功能受損或增加病人死亡、殘疾等的危險性。 對精神疾病分類的挑戰抗精神病藥物（經典、非經典）可以用于抗抑郁治療 (Ng F et al., 2006)作為抗抑郁劑作為增強劑（ augmentation） (BeBattista, 2006)奧氮平單一治療沒有精神病性癥的抑郁癥 (Mathews et al. 2006) 抗抑郁劑用于治療精神病性抑郁 (Rohtschild et al, 2004; Kripke, 2006)ECT可用于治療:抑郁躁狂精神病性癥狀遺傳問題?分裂癥、抑郁癥、雙

21、相障礙的界限在哪?分裂癥、抑郁癥、雙相障礙是疾病單元嗎?移行譜系? 分裂癥-抑郁癥-雙相障礙如果抗精神病藥物、抗抑郁藥物都可以用治療分裂癥、抑郁癥，那么是否應該考慮修改分類?結論：考慮診斷同時考慮癥狀學處理類別法和/或維度法分類？類別法（categorical)每個疾病都有位置每個疾病只有一個位置維度法(dimensional)并非所有的問題都是非此即彼臨床表現嚴重程度遺傳度治療效果Dimensional vs Categorical Approaches for Alcohol-related IssuesExperiment-social-habit-harmful-compulsive

22、use;Social-psychological-physical reasons;Social-psychological-physical damages;Low-high vulnerability (biological-psychological);Abuse-dependence;Withdrawal-tolerance-craving;Simple-complicated withdrawal-TD-convulsion;Metabolic-cellular tolerance;Sobriety-lapse-relapseDetoxi-psychosoical rehabilit

23、ation-reentry診斷不一致的原因由于大部分精神障礙無確切的客觀指標作為診斷依據, 不同的醫師對不同的疾病有著不同的理解和認識, 所以, 有了統一的分類并不等于彼此間診斷一致。造成診斷不一致的原因可以歸納五個方面: 病人的自身差異(由于病人在不同時間出現不同的病情) 機會差異(病人在不同時間處于同一疾病不同階段)信息差異(醫生收集病人資料方式和側重點不一樣)觀察差異(醫生對存在的某一現象觀察和判斷不一致)和標準差異。Ward的研究發現因標準差異所致的診斷不一致占60%。 診斷不一致的原因醫生方面病史采集詳細-簡略主動-被動全面-簡單主觀-客觀不同學派重點不一精神狀況檢查根據研究僅僅根據

24、精神檢查結果下診斷，可以對大約2/3的病人得出正確診斷癥狀的判斷陰性癥狀妄想-超價觀念強迫癥狀的荒謬性疑病癥的荒謬性診斷標準分類系統神經癥人格障礙解決辦法：訓練、標準化診斷不一致的原因病人方面時間譫妄精神病性癥狀掩蓋情感癥狀抑郁癥狀強迫癥-抑郁癥-分裂癥環境病人在不同的環境下可能有不同的表現軀體狀況、用藥情況人格特征不同人格的人患有同一種精神疾病可有不同的臨床表現文化神經癥-神經衰弱附體宗教、邪教相關癥狀解決辦法？診斷標準是將不同疾病的癥狀表現以不同的組合形式, 以條理化形式列出的一種標準化的條目。診斷標準包括內涵標準和排除標準兩個主要部分。內涵標準又包括癥狀學指標、病情嚴重指標、功能損害指標

25、、病期指標、特定亞型指征、病因學指標等, 癥狀學指標為最基本的, 又有必備癥狀和伴隨癥狀之分。精神分裂癥的4A癥狀聯想障礙(association disorder)情感淡漠(apathy)矛盾意向(ambivalence)孤獨(autism)Schneider精神分裂癥首級癥狀群思維化聲爭論性幻聽評論性幻聽軀體被動體驗思維被奪感思維被插入思維擴散或被廣播“被強加”的情感“被強加”的沖動“被強加”的動機行為妄想性直覺Feighner標準1972年美國St. Louis華盛頓大學制定了標準，用于精神分裂癥的入組病例：精神異常至少6個月不能回復到并前社會功能無明顯情感癥狀入院時有妄想、幻覺、思維障

26、礙下列癥狀至少具備兩項從未結婚起病于40歲以前無藥酒依賴情感遲鈍病前性格不良精神分裂癥的研究用標準（RDC)1978年R. Spitzer在St. Louis標準的基礎上，進一步制定了RDC標準，列出了8項癥狀，在病程中至少出現其中1項，持續時間不少于2 周。思維被廣播、插入、撤走被控制妄想，或多種妄想同時存在，或其他一些荒謬的妄想軀體性、夸大性宗教性或虛無妄想任何形式的妄想伴有任何形式的幻覺命令性幻聽或兩種以上語言爭論性幻聽談論患者的非情感性幻聽終日有幻聽確定而明顯的思維結構障礙，伴有一列任何一種癥狀：情感遲鈍或不適當某種妄想，某種環境，或明顯行為紊亂精神分裂癥診斷標準（DSM-III)一、

27、在病程中至少有下列一項癥狀1. 荒謬的妄想，如被控制的妄想、思維被廣播、插入、撤走2. 軀體性、夸大性、宗教性、虛無性妄想，或其他不包括被害或嫉妒內容的妄想3. 被害或嫉妒妄想同時伴有任何形式的幻覺4. 命令性幻聽或爭論性幻聽5. 數次出現不止一句的幻聽，內容與易于或高漲情緒無明顯關聯6. 思維破裂或聯想松弛，邏輯倒錯思維或思維內容貧乏，同時必須伴有下述癥狀的一種情感淡漠或不適切各種妄想或幻覺緊張性癥狀或明顯行為紊亂二、在工作、社交和生活自理等方面的社會功能與病前水平相比出現退步。三、當前有癥狀且病期持續至少6個月四、如有充分的早困或易于癥狀群，他們出現于精神病性癥狀群之后，且歷史較短五、前驅期與活動期