1、常見癥狀與問診 張海鋒 紫紺 是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的表現。分類1.血液中還原血紅蛋白增多。中心性發紺。周圍性發紺。混合性發紺。2. 血液中存在異常血紅蛋白衍化物(1) 藥物或化學物質中毒所致的高鐵血紅蛋白血癥。(2) 先天性高鐵血紅蛋白血癥。(3) 硫化血紅蛋白血癥。伴隨癥狀呼吸困難杵狀指意識障礙和衰竭表現水腫人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。產生水腫的主要因素水鈉潴留毛細血管濾過壓升高毛細血管通透性增高血漿膠體滲透壓降低淋巴液回流受阻分類(1)心源性水腫：常見于充血性心力衰竭、急或慢性心包炎等。(2)腎源性水腫：常見于腎小球腎炎、腎盂腎炎及腎病綜合征

2、等。(3)肝源性水腫：常見于病毒性肝炎、肝硬變等。(4)營養不良性水腫：常見于低蛋白血癥、維生素Bl缺乏癥等。(5)結締組織病所致的水腫：常見于紅斑狼瘡、硬皮病及皮肌炎等。(6)變態反應性水腫：如血清病等。(7)內分泌性水腫：常見于席漢病、甲狀腺功能減低及庫欣綜合征等。(8)特發性水腫：如功能性水腫等。心源性水腫發生機制水鈉潴留毛細血管濾過壓升高血漿膠體滲透壓降低肝硬化水腫發生機制毛細血管濾過壓升高血漿膠體滲透壓降低水鈉潴留淋巴液回流受阻腎性水腫腎炎性水腫 水鈉潴留 毛細血管通透性增加腎病性水腫 血漿膠體滲透壓降低 水鈉潴留 胸痛病因1. 胸壁疾病2. 心血管疾病3. 呼吸系統疾病4. 縱隔疾

3、病5. 其它 膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞發病年齡部位性質持續時間影響疼痛因素 胸痛心內科常見急征急性冠脈綜合征（ACS）主動脈夾層急性肺栓塞（PE）心包疾病急性心肌炎急性冠脈綜合征不穩定性心絞痛急性非ST段抬高心肌梗死急性ST段抬高心肌梗死不穩定型心絞痛（unstable angina pectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統稱為不穩定型心絞痛（UA）發生機制： 動脈粥樣斑塊不穩定、破裂、出血、血栓形成 冠脈痙攣臨床表現 胸痛的部位、性質與穩定型心絞痛相似，但具有以下特點之一： 1. 原為穩定型，在一個月內疼痛發作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發因素變化，硝酸類藥物難以緩解 2

4、. 一個月之內新發生的心絞痛，較輕的負荷誘發 3. 休息或輕微活動即可誘發，發作時ST段動態演 變 心肌梗死 （myocardial infarction，MI）定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死概述： 冠心病的嚴重類型 發病率逐年上升 死亡率極高，我國年發病率0.20.6促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am12Am 交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發生在無心絞痛病史的患者 先兆 以新發生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼痛 2. 全身癥狀:發熱、心動過速 3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、

5、上腹脹痛 4. 心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯 5. 低血壓和休克 6. 心力衰竭臨床表現 體征 心臟體征: 心界可輕至中度增大、心率多增快，少數可減慢； 第一心音減弱；可出現第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音 血 壓:一般都降低，且可能不再恢復 其 他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征 特征性改變 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 無Q波心肌梗死者 無病理性Q波 相應導聯ST段壓低0.1mV心電圖表現心肌梗死ECG的演變及分期分期 時間 心電圖表現早期（超急性期） 數分鐘 ST抬高T高大 無Q波急性期 小時日周

6、 T下降倒置 ST抬高下降 Q波出現近期（亞急期） 數周月 ST段正常Q波 T波改變陳舊期（愈合期） 36月后 ST-T正常或T稍異常Q波 急性廣泛前壁、側壁心肌梗死心電圖定位診斷據特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL高側壁II、III、aVF下壁V1V3前間壁V3V5局限前壁V1V6廣泛前壁V5V6前側壁V7V9正后壁V3RV5R右室實驗室檢查 一般化驗檢查 白細胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉移酶 LDH 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌壞死標記物血清心肌酶及

7、壞死標記物水平的動態變化心肌梗死診斷典型臨床表現 缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態變化 新的AMI診斷指南： 心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項即可診斷 1） 新出現的病理性Q波 2） ST-T動態改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后 心前區疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高 心絞痛 急性心包炎 急性肺動脈栓塞 急腹癥 急性主動脈夾層心肌梗死鑒別診斷主動脈夾層主動脈內的循環血液通過內膜破裂口進入主動

8、脈中層形成血腫年發病率510例/100萬人口男性比女性高23倍90%患者伴有高血壓或Marfan綜合征主動脈夾層的分型DeBakey分型1型：內膜破口位于升主動脈，擴展范圍超越主動脈弓，直至腹主動脈II型：內膜破口位于升主動脈，擴展范圍局限于升主動脈或主動脈弓III型：內膜破口位于降主動脈峽部，擴展范圍累及降主動脈或腹主動脈臨床表現突發劇烈疼痛休克與血壓異常實驗室和器械檢查CTA病例患者，男性，44歲，因“持續性胸痛15小時”2010年11月9日入院。 患者夜間無明顯誘因突然出現胸痛，以胸骨中上段持續性疼痛為主，呈撕裂樣，向咽喉部放射，自服“硝酸甘油”未見好轉。BP：“180/100mmHg”

9、心電圖胸導聯輕度ST段壓低。有“高血壓病”史3年，平素服用“硝苯地平”治療。 急診疑診ACS服用阿司匹林300mg靜脈使用“硝酸甘油”胸痛無緩解急診CTA11-15:患者于今日5：10突然昏迷，意識喪失，呼之不應，雙側瞳孔散大，對方反射消失，心電監護提示HR72次/分，血壓不能測出。當即予胸外心臟按壓，腎上腺素靜推，聯系麻醉科插管機械輔助通氣，持續心肺復蘇，但患者心率漸慢，予阿托品腎上腺素間斷靜推，生命體征不能轉歸，5：30患者心跳停止，繼續予胸外心臟按壓，機械輔助通氣，血管活性藥物，患者仍無自主心率，血壓不能測出，雙側瞳孔散大至邊，對光反射消失。持續搶救至5：45宣布患者死亡。 急性肺栓塞肺

10、栓塞（pulmonary embolism）是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。癥狀肺栓塞的臨床表現可從無癥狀到突然死亡呼吸困難胸痛暈厥體征常見的體征為呼吸增快、紫紺、有或無肺部濕羅音或哮鳴音。循環系統體征可有心動過速，P2亢進及休克或急慢性肺心病相應表現。心電圖肺栓塞時心電圖隨著栓塞肺動脈管徑的大小和累及范圍不同而不同。輕者無異常，大多數患者主要表現為竇性心動過速、肺性P波、重者出現SQT。 胸部X線常規胸片常不能確定PE的診斷，不明原因呼吸困難胸片正常

11、時更要懷疑肺栓塞D二聚體特異性低、敏感性高血氣分析低氧血癥胸部CTA病例患者，男性，23歲，眼球外傷行取異物術后3天，突發胸痛，呼吸困難3小時查體：心率70次左右，血壓100/70mmHg左右，呼吸急促，兩肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心律齊，未及雜音脈氧65%左右心電圖無明顯異常急查床邊胸片，未見異常D二聚體、心肌標志物未見異常血氣分析（靜脈血）診斷？治療？胸痛病例分析病例患者男性，20歲，因“畏寒、發熱3d，持續胸痛1d”入院。胸痛位于胸前區，呈持續性刺痛，深呼吸及臥位為著，伴胸悶及肩背部不適感。體溫：39.1，脈搏：110次/min，血壓：130/70 mm Hg（1 mm Hg = 0.

12、133 kPa）。血常規：白細胞計數：21.210e9/L、中性粒細胞百分數：91.8 %。血氣分析：pH ：7.38，PO2：151 mm Hg，PCO2：34.6 mm Hg。心肌標志物：肌鈣蛋白：0.38 ng/ml，CK-MB ：23U/L，肌紅蛋白：85 ug/L。D-二聚體正常。 入院時心電圖MRI術中所見心包囊腫合并感染壓迫右冠病例患者，女性，19歲，因“胸痛二十余天”于2010年10月07日入院。患者二十天前因感冒于當地醫院就診。兩天后，患者出現胸痛，為持續性，夜晚較白天嚴重，呈壓榨性，無法緩解，伴胸悶氣喘。當地醫院檢查胸片：心影增大心臟超聲：心功能不全;心包腔少至中等量積液血

13、常規：白細胞12.7*109/L、中性粒細胞10.6*109/L、紅細胞2.6*1012/L、血紅蛋白75g/L，電解質腎功能：AST99IU/L、肌酐151umol/L、尿素9.9umol/L、尿酸440umol/L、CK 680 IU/L、CKMB 49 IU/L、LDH 542 IU/L心電圖：1.竇性心動過速、2.T波改變、3.異常Q波（V2、V3）入院查體T：37.1，P：120次/分，R：16次/分，Bp：80/50mmHg 心界擴大，心律齊，心率120次/分，心音有力，各瓣膜聽診區無病理性雜音。 入院實驗室器械檢查血常規：WBC 15.8 N85% L 11% HGB 70 PL

14、T 165尿常規： 蛋白+ 隱血 + 管型0 心肌標志物：肌鈣蛋白I 陽性 肌鈣蛋白T 1.1 CKMB 29入院診斷：心肌炎，心包炎入院治療方案：抗感染，補液，升壓、支持治療住院經過血常規：白細胞進行性升高，WBC 38.3 N79% L 15% HGB 67 PLT 110心肌標志物：肌鈣I 陽性， 肌鈣蛋白T2 .0ng/L CKMB 15直接Coom（IgG+C3d） 陽性 間接Coom 陽性 給予地塞米松5mg/日使用進一步檢查結果：抗核抗體陽性，抗雙鏈DNA測定陽性，抗SSA/Ro陽性，抗SSB/La陽性 給予甲強龍500mg/日3日沖擊治療同時給予利尿、強心、支持治療停用升壓藥，

15、SBP平穩在90mmHg以上后，美托洛爾從小劑量開始，漸加量，出院時劑量：倍他樂克緩釋片142.5mg qd 出院診斷：1.系統性紅斑狼瘡 2.繼發性心肌炎 (1).心功能IV級 3.狼瘡性腎炎 4.糖尿病 （糖皮質激素相關性）出院查體：T36.4 BP100/70mmHg P96次/分病例患者，男性，58歲，因“反復胸痛9月，再發伴加重4天 ”今年2月份開始勞累后或快步行走時出現胸痛，左側心前區悶痛，每次持續4-5分鐘。嚴重時疼痛放射至左肩背部。休息后能夠緩解。 03-21患者胸痛再次發作，去當地醫院就診，查心肌酶譜升高。當時診斷為急性心肌梗死。予抗凝、抗血小板、調脂、改善心室重構、活血化瘀、營養心肌等治療后好轉。 4天前無明