1、營(yíng)養(yǎng)支持患者的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持（nutritional support,NS）是指在飲食攝入不足或不能攝入飲食的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必需的營(yíng)養(yǎng)素。 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分類第一類 供應(yīng)能量的物質(zhì) 碳水化合物、脂肪第二類 蛋白質(zhì) 構(gòu)成機(jī)體和生命主要成分和 物質(zhì)的基礎(chǔ)第三類 電解質(zhì)、微量元素、維生素（一）手術(shù)、創(chuàng)傷、感染后營(yíng)養(yǎng)素的代謝改變體內(nèi)能量來源：糖原、脂肪、蛋白質(zhì)饑餓時(shí)：糖原能提供12h，蛋白質(zhì)消耗會(huì)影響臟器功能，脂肪是饑餓時(shí)主要的能量來源應(yīng)激后的神經(jīng)內(nèi)分泌變化使體內(nèi)三大營(yíng)養(yǎng)素代謝的特點(diǎn)：分解代謝增強(qiáng)，合成代謝減弱。對(duì)較大的手術(shù)、創(chuàng)傷、有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的病人，提供及時(shí)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持將

2、有助其康復(fù)。（三）營(yíng)養(yǎng)不良的類型和臨床表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良分類 (Types of Malnutrition)1消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良（能量缺乏型）體重/身高低脂肪儲(chǔ)存減少2低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良（水腫型）低蛋白血癥水腫3混合型營(yíng)養(yǎng)不良體重下降虛弱低蛋白血癥水腫微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏( Micronutrient deficiencies )（二）營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估 病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)涉及病史、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)等多方面的綜合評(píng)價(jià)。1病史2測(cè)量指標(biāo)（1）體重：重要指標(biāo)，可受水鈉潴留、脫水等影響。（2）體重指數(shù)：體重（）/身高（）（3）肱三頭肌皮褶厚度：脂肪含量（4）臂肌圍：判定骨骼肌的量（四）營(yíng)養(yǎng)支持指征病人出現(xiàn)以下情況之一

3、，應(yīng)提供營(yíng)養(yǎng)支持：1近期體重下降10%2白蛋白7d不能進(jìn)食4已確診營(yíng)養(yǎng)不良5可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良的高危病人第二節(jié) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）指經(jīng)胃腸道（包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管）提供維持機(jī)體代謝所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的一種方法。（一）適應(yīng)證凡有營(yíng)養(yǎng)支持指征、胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。包括：1吞咽和咀嚼困難者2意識(shí)障礙者或昏迷3消化道疾病穩(wěn)定期4高分解代謝狀態(tài)5慢性消耗性疾病（二）禁忌證1腸梗阻2活動(dòng)性消化道出血3腹腔感染4腹瀉5休克2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑（1）經(jīng)鼻胃管、胃造瘺管：適用于胃腸功能良好者。（2）經(jīng)鼻腸管

4、或空腸造瘺：適用于胃功能不良、誤吸危險(xiǎn)大、消化道術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。腸內(nèi)輸注裝置鼻腸管術(shù)前置空腸造瘺管術(shù)后置管情況第三節(jié) 腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition PN）腸外營(yíng)養(yǎng)系指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素。所需全部營(yíng)養(yǎng)均從靜脈途徑提供的，稱全胃腸外營(yíng)養(yǎng) （total parenteral nutrition ,TPN ）一、適應(yīng)癥 不能或不宜經(jīng)口飲食超過5-7天的患者1胃腸功能障礙者2疾病或治療限制不能從胃腸道攝食3高分解狀態(tài)：嚴(yán)重感染與敗血癥、大面積燒傷、大手術(shù)4腫瘤病人放化療、化療期間不能正常進(jìn)食者二、禁忌證1嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。2出凝血功能紊亂。3休

5、克。2腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注途徑（1）周圍靜脈：2周，部分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)或中心靜脈置管和護(hù)理有困難時(shí)用。（2）中心靜脈:長(zhǎng)期，全量補(bǔ)充時(shí)。3輸注方式（1）全營(yíng)養(yǎng)混合液（total nutrient admixture,TNA）（2）單瓶輸注（1）全營(yíng)養(yǎng)混合液（total nutrient admixture,TNA）即將每天所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，在無菌環(huán)境中按次序混合入由聚合材料制成的輸液袋或玻璃容器后再輸注。又稱全合一（all in one,AIO）營(yíng)養(yǎng)液，強(qiáng)調(diào)同時(shí)提供完全的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和有效利用。優(yōu)點(diǎn)：1）以較佳的熱氮比和多種營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，增加節(jié)氮效果；2）簡(jiǎn)化輸液過程，節(jié)省護(hù)理時(shí)間；3）降低代謝性并發(fā)癥

6、的發(fā)生率；4）減少污染機(jī)會(huì)。四、護(hù)理（二）護(hù)理診斷：1感染的危險(xiǎn)2皮膚完整性受損的危險(xiǎn)3潛在并發(fā)癥（四）護(hù)理措施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施一、預(yù)防誤吸1、妥善固定喂養(yǎng)管2、選擇合適體位3、及時(shí)估計(jì)胃內(nèi)殘留量4、加強(qiáng)觀察：觀察有無出現(xiàn)嗆咳、呼吸急 促或咳出類似營(yíng)養(yǎng)液的痰液。二、避免粘膜和皮膚的損傷 長(zhǎng)期留置鼻胃管或鼻腸管者，應(yīng)每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；對(duì)胃、空腸造瘺者，應(yīng)保持瘺口周圍皮膚干燥、清潔。 三、防止胃腸道并發(fā)癥 臨床常見惡心、嘔吐、腹痛、腹脹腹瀉、便秘等。 預(yù)防？ （1）開始低濃度配置 （2）逐漸加量 （3）溫度38 （4）營(yíng)養(yǎng)液配置均勻；防止胃潴留 四、避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì) 1、無菌環(huán)境下配置

7、2、4環(huán)境保存 3、24h內(nèi)用完 五、控制感染 1、營(yíng)養(yǎng)液漏入腹腔腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理措施（重點(diǎn)）1、營(yíng)養(yǎng)液 配置和保存 無菌條件配置、4保存、 24h輸完 輸注 連續(xù)輸注、嚴(yán)禁添加藥物 速度 葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于 5mg/(min) 20%的脂肪乳劑250ml約需輸注 45小時(shí)2、導(dǎo)管的護(hù)理 保持通暢、防止扭曲受壓 預(yù)防感染 輸畢肝素封管3、尿量的觀察和記錄 根據(jù)出入量調(diào)整輸液。 監(jiān)測(cè)肝腎功能 監(jiān)測(cè)血糖和尿糖4、高熱患者的護(hù)理 在輸液結(jié)束后數(shù)小時(shí)、不經(jīng)特殊處理可自行消退。對(duì)部分高熱病人可根據(jù)醫(yī)囑予以物理降溫或服用退熱藥。5、觀察營(yíng)養(yǎng)療效6、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 （1）空氣栓塞 穿刺置管 半臥位、屏氣、檢查導(dǎo)管連接 是否緊密 栓塞發(fā)生 頭低足高左側(cè)臥位、高流量氧氣吸入 （2）血管損傷 應(yīng)即退針壓迫止血（3）氣胸 應(yīng)立即通知醫(yī)師處理 (4) 胸導(dǎo)管損傷 多數(shù)病人可自愈，少數(shù)需作引 流或手術(shù)處理（5）導(dǎo)管移位 立即停止輸液、拔管和作局部處 理（6）血栓性靜脈炎 多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營(yíng)