1、冠心病合并室壁瘤的手術治療曹衛東【摘要】目的探討完善冠心病合并室壁瘤的手術治療。 方法25例冠心病合并室壁瘤病人采用低溫室顫左室引流、 不阻斷升主動脈的方法保護心肌，分別行單純室壁瘤心外 折迭術，三明治縫合術，心腔內成形術，所有病人同期行 冠狀動脈旁路移結果：15例手術成功，5例術后心功能不 全，3例心率失常。結論：手術的成功和方法同患者的 溫室顫左室引流和不阻斷升主動脈的技術行室壁瘤切除手 術有益于術后恢復，左室重建成形、冠狀動脈【關鍵詞】室壁瘤室壁瘤切除術左室重建成形術心 肌再血管化心肌保護左室室壁瘤(L ef t ven t ricu lar aneu rysm ,LVA ) 是心肌梗死

2、后嚴重并發癥,自然予后差，有效的治療 手段是外科手術。1998年11月至2010年5月我院 手術治療LVA 25例，現總結報告如下。作者單位：830011新醫大五附院心胸外科 臨床資料本組病人男性20例，女性5例，年齡45歲72歲，均 有心肌梗死和心絞痛病史。其中12例伴有充血性心力衰竭, 6例伴有室性心律失常，冠脈造影顯示：冠狀動脈單支病 變3例，雙支病變7例，三支病變15例,LVA占左室壁50% 以上者5例，左室附壁血栓10例，輕中度二尖瓣返流10 例，重度返流2例。左室射血分數(LVEF)為25%56% 。 手術方法本組病人均在體外循環下施行手術，心肌保護 采用低溫室顫左心引流,不阻斷升

3、主動脈不灌注停 跳液的方法，術中見LVA位于左室前間壁23例， 后下壁2例。在瘤體中央縱行切開瘤壁,清除附壁血 栓，切除纖維化瘤壁行左室重建術，本組除2例行單 純室壁瘤心外折迭術外,18例行三明治縫合術，5例 行心腔內成形術，所有病人同期行冠狀動脈旁路移 植術(CABG),其中雙支橋5例，三支橋10例，四支橋5例, 同期行二尖瓣成形術3例，二尖斑矯形得5列。體外循環轉 機時間60359分鐘。術中因停機困難需二次輔助循環4 例，使用主動脈內球半反搏(IABP) 5例。結 果23例手術成功，術后并發低心排6例，室性心 律失常6例，肺部并發癥2。手術死亡2例，死于重度低心 排和心率失常。出院23例，

4、隨訪時間856個月，術后20 例心絞痛癥狀明顯緩解,心功能有不同程度改善，超聲心 動圖檢查左室功能明顯改善,LV EF由術前3958% 土 1819% 提高到4325% 土 2325% ( P 01001),左室舒張末期內徑 由6935mm 1233mm縮短至6771mm 1176mm (P 01001), 左室收縮末期內徑無明顯變化。討 論大面積得心肌梗的患者形成室壁后，對心功能影響很大 同時易形成斑膜的關閉不全，手術干預恢復心室的解剖 形態，對心、功能的提高和患者生活質量的提高有很大的幫 助。一、手術適應征的選擇：直徑小于5cm的LVA未造成血流動 力學障礙者不必急于手術，但是有下列情況，

5、如藥物治不 能控制者應積極手術：LVA內有血栓；進行性心力衰竭；難 治性室性心律失常;頑固性心絞痛；高度懷疑LVA有破裂危 險。在選擇手術病例時一定要正確評估LVA的范圍，心室肌 肉收縮功能和LV EF值。有學者認為3 LVA占左室游離 壁50%以上，而LV EF低于25%不宜手術。本組有9例病人 LVA占左室壁50%以上，具有5例LV EF低于25% ,除1例 外均手術成功。提示LVA范圍雖然超過左室壁的50% ,但左 室造影心底部心肌收縮有力,估計LVA切除后剩余心肌收 縮能維持正常心排量,且有心絞痛存在，冠脈血管較CABG 能明顯改善心肌供血,即使LV EF低于25%仍可考慮手術， 因為

6、對于心功能較差者僅憑LV EF來評估心功能有時并不完 全正確。二、完善LVA手術技巧：目前對LVA的治療不僅切除LVA后 重建成形左室,還強調對剩余心肌再血管化1, 3, 4 。 這是除低手術死亡率和并發癥及消除心絞痛改善心功能的 關鍵。我們對心尖部局限性LVA瘤腔內無附壁血栓者行心外 折迭術，用兩條Tef lon氈片平行前降支墊在瘤體的基部連 同氈片行間斷褥式縫合，使LVA瘤腔與左室隔離。對一般的 LVA在瘤體中央切開瘤壁，清除附壁血栓，切除瘤壁時切 緣至少距離乳頭肌3cm ,盡量保留有收縮功能的正常左室壁, 如LVA切除范圍不超過左室壁的40% ,且室間膈受累不重， 可用標準的三明治縫合法

7、,在切口的兩側各墊一條Tef lon 氈片，行褥式縫合穿過瘤壁基底邊緣和兩側氈片,打結后 在切口正上方另蓋一條氈片連續縫合，術后左室形態基本 完整，容積減少不明顯。LVA如超過左室壁的50% ,切除后 左室腔嚴重變小變形,應采用左室腔內重建成形術，參照 左室隆起后的弧度和瘤體基部的大小，在左室腔內用縫線 將相應大小的Tef lon氈片沿LVA邊界線縫合成一個新的室 壁，再用殘余瘤壁對合縫蓋在氈片表面，使重建成形的左 室腔恢復近似正常充盈容積和幾何形態結構,從解剖上更 加符合生理地重建左室,有利于左室功能的恢復。然后行 CABG和TMLR ,充分心肌再血管化。TMLR可被視為CABG手 術的補充

8、手段,增加心肌灌注，尤其適用于冠脈的一部分 血管有CABG條件，而另一部分血管因彌漫性病變無條件 搭橋者。CABG和TMLR并用可以充分改善心肌供血和心功能, 減少術后心肌梗死和低心排發生。所以除了重視左室重建形 以外，也要對剩余心肌充分再血管化。三、改進心肌保護方法和及時使用IABP:阻斷升主動脈灌注 停跳液是傳統的心肌保護方法,本組病例全部采用低溫室 顫左室引流，不阻斷升主動脈不灌注停跳液的心肌保護技 術，低溫使心臟處于室顫狀態,充分進行左室引流使左室 保持空虛狀態,減少氧耗，降低左室壁張力和心內膜下缺 血，不阻斷升主動脈和不灌注停跳液,避免因冠脈嚴重堵 塞停跳液無法有效灌注,減少心肌再灌

9、注損傷和減輕心肌 水腫，簡化手術操作程序，省時省力省物，而且本方法能 夠為心肌提供氧合血灌注,在術中切開冠脈可見未完全閉 塞的血管近端均有血流就是有力佐證。當CABG血管橋遠端 吻合完成后，立即用主動脈插管相連的多頭冠脈橋灌注管 與血管橋近端相接恢復血運,及時對缺血心肌進行氧合血 持續灌注，沖洗心肌組織中的代謝產物,待血管橋的遠端 全部吻合完畢后讓心臟復跳,在心臟跳動下行CABG近端吻 合。本組病人心臟自動復跳率高，復跳后心電圖可立即恢復 正常，無ST 2T抬高后逐漸下移至正常的過程,說明這種心 肌保護確切有效。術后循環輔助是重癥患者得以生存的必不 可少的手段，估計有可能發生停機困難或低心排的

10、患者在麻 醉誘導前后予先置入IABP管備用，以免因低心排而穿刺置 管困難貽誤搶救時機5 。IABP可使危重病人的冠脈血流 增加近2倍，明顯使缺血心肌內開放側支的血流增加，在 冠心病中應用IABP的效果要明顯優于風心病和先心病,可 以支持和改善左心功能,幫助順利停機，降低低心排死亡 率，是搶救治療重癥冠心病外科獲得成功必不可少的保障。 參考文獻1 Jatene AD. L eft ventricular aneurysmectomy: resection o rreconstruction. J Tho rac Cardiovasc Surg. 1985, 89: 321 33112汪忠鎬，陳學

11、明，余軍，等.支架型人工血管治療主動脈 夾層動脈瘤.中國普通外科雜志，1999,8: 403-405.3 M ick lebo rrough LL ,M aruyama H, L iu P, et al. Results of leftventricular aneurysmectomy w ith a tailo red scar excision andp rimary clo sure technigue. J Tho rac Cardiovase Surg.1994, 107:69069814王深明，常光其，等.帶膜支架腔內植入升主動脈治愈全 主動脈夾層.中國實用外科雜志，2002, 22： 51-52.5高長青，朱朗標，李伯君，等1左室重建術加冠狀動脈 旁路術治療左室室壁瘤1中華胸心血管外科雜志,1999, 15 (4) : 1961991 6 M ills NL , Everson CT, Hockmuth DR, et al. T