1、VTE風險評估與防治第1頁，共51頁。VTE危害人類健康VTE預防的重要性VTE的風險因素VTE的風險評估VTE的藥物治療第2頁，共51頁。VTE是美國第三的最常見的心血管疾病，位列缺血性心臟病和卒中之后。Carlo Giuntini, et al. Chest 1995;107;3S-9S.靜脈血栓栓塞癥（VTE）嚴重威脅人類健康NO.3第3頁，共51頁。VTE發(fā)病率呈上升趨勢VTE發(fā)病率（每100,000患者年）M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 8591韓國統(tǒng)計，亞洲VTE發(fā)病率在不斷上升發(fā)病率4年上升56%p=0.0001第4頁，共

2、51頁。VTE每年奪去無數(shù)生命因VTE相關疾病死亡Russell D.Hull . ThrombHaemost 2008;99:502510. AlexanderT.Cohen, et al. ThrombHaemost2007;98:756764. 美國1歐洲*2296,370患者/年370,012患者/年*歐洲統(tǒng)計包括法國，德國，意大利，西班牙，瑞典，英國6個國家第5頁，共51頁。VTE包括DVT和PE遷移栓子深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（PE）第6頁，共51頁。DVT導致各種并發(fā)癥，嚴重影響病人的生活質(zhì)量，導致高額的醫(yī)療費用1：20-50%會發(fā)生PTS2，每年約3萬DVT患者因PE死亡

3、3。院內(nèi)死亡中，每10例中就有1例是PE導致的4。VTE嚴重影響患者生活質(zhì)量1. David A, et al. American Journal of Health-System Pharmacy. 2006;63(20):S5-S15.2. Clive Kearon. Circulation 2003, 107:I-22-I-30 3.英國下議院健康委員會2004-2005年度會議第二次報告. 住院患者的VTE預防 4. William H. Geerts, et al. Chest. 2004;126:338S-400S. 第7頁，共51頁。目錄VTE危害人類健康VTE預防的重要性VTE

4、的風險因素VTE的風險評估VTE的藥物治療第8頁，共51頁。2005-2008年，日本圍手術期采用VTE預防措施的人群比例顯著上升（p= 0.0018），而圍手術期PE死亡率得到顯著下降（p=0.01）。Kuroiwa m, et al. Masui 2010; 59: 667-673.VTE雖然可怕，但是可以預防百分比（%）采用預防措施的患者比例上升圍手術期PE死亡率下降采用VTE預防措施的患者比例圍手術期PE死亡率第9頁，共51頁。是否預防VTE是WHO的手術安全評價標準http:/www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=59860是否已進行VT

5、E預防？第10頁，共51頁。術后VTE預防被我國衛(wèi)生部列為骨科大手術質(zhì)量控制指標單病種質(zhì)量控制指標1衛(wèi)生部骨科6個病種臨床路徑21. /publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/pggtg/200805/35449.htm2. /publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/200909/42741.htm第11頁，共51頁。不同國家及組織均推出指南強調(diào)VTE預防的重要性中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南（2009）NICE降低院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥風險指南（2010）ACCP抗栓及溶栓治療循證醫(yī)學臨床實踐指南（第8版，

6、第9版）ACCP ：美國胸科醫(yī)師協(xié)會NICE： 英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所NCCN（2012）SIGN靜脈血栓栓塞癥預防及管理（2010）SIGN：蘇格蘭院際指南網(wǎng)NCCN：美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡第12頁，共51頁。目錄VTE危害人類健康VTE預防的重要性VTE的風險因素VTE的風險評估VTE的藥物治療第13頁，共51頁。VTE形成的條件：Virchow三聯(lián)征Rudolf Virchow (1821-1902)Emanuele P, et al. Blood Transfus 2011; 9 : 120-138.血液淤滯血管壁損傷Virchow三角高凝狀態(tài)第14頁，共51頁。高危因素髖部腿部骨

7、折髖關節(jié)膝關節(jié)置換術大型普外科手術嚴重創(chuàng)傷脊柱損傷中危因素關節(jié)鏡手術中央靜脈化療充血性心衰及呼衰荷爾蒙替代療法惡性腫瘤口服避孕癱瘓中風懷孕/，產(chǎn)后靜脈血栓病史血栓形成傾向低危因素臥床3天長期坐姿年齡增長腹腔鏡手術懷孕/，產(chǎn)前靜脈曲張Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9I16.VTE的危險因素第15頁，共51頁。目錄VTE危害人類健康VTE預防的重要性VTE的風險因素VTE的風險評估VTE的藥物治療第16頁，共51頁。通過對VTE患者風險因素的評估決定預防策略Gordon H, et al. Chest 2012; 141: e185S-e

8、194S.ACCP9明確患者的危險因素權衡風險獲益?zhèn)€體化選擇合理的預防方案是否預防？如何預防？風險評估模型第17頁，共51頁。n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261低危 中危高危極高危研究顯示：風險評估模型可以有效識別VTE高危人群（以Caprini評分為例）術后30天內(nèi)VTE發(fā)生率（%）Caprini風險評分Bahl V, et al. Ann Surg. 2010; 251(2): 344-350.VTE發(fā)生風險隨Caprini評分的增加而增加納入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手術患者，患者來自密歇根大學健康系統(tǒng)美國國家外科手術質(zhì)量改進計劃第18頁，共51頁

9、。Caprini風險評估模型第19頁，共51頁。Caprini風險評估模型被用于手術及內(nèi)科住院患者1980s后期對Caprini風險評估模型進行了更新 2009年回顧性研究對Caprini風險評估模型進行了驗證，針對人群：普外科2009年ACCP9指南使用Caprini風險評估模型對普外科*及整形外手術患者進行風險評估2012年1988年Caprini教授等在其醫(yī)院外科開展了DVT風險評估項目密西根大學健康系統(tǒng)采用Caprini評分作為內(nèi)科及手術患者的VTE風險評估模型2005年 Caprini風險評估模型歷史悠久A. Caprini, et al. The American Journal

10、of Surgery 2010; 199: S3S10.Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.*普外科手術包括胃腸道手術、泌尿外科手術、血管手術、乳腺和甲狀腺手術第20頁，共51頁。Caprini風險評估模型研究充分，被ACCP9推薦第21頁，共51頁。對手術患者進行Caprini VTE風險評分危險因素 得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個月內(nèi)）小手術靜脈曲張BMI25 kg/肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴重肺部疾病，包括肺炎（1個月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不能解釋或二次自然流產(chǎn)病史口服避孕藥

11、或激素替代治療需要臥床休息的患者危險因素 得分：3分年齡75歲狼瘡抗凝物陽性VTE病史抗心磷脂抗體陽性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子V Leiden 陽性肝素誘導的血小板減少癥凝血酶原20210A陽性其他先天性或獲得性血栓癥危險因素 得分：5分腦卒中（1個月內(nèi)）髖關節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關節(jié)置換術急性脊柱損傷（1個月內(nèi)）危險因素 得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關節(jié)鏡手術臥床（72h）開放式手術（45min）石膏固定腹腔鏡手術（45min）中央靜脈通路Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.第22頁，共51頁。ACCP

12、9根據(jù)Caprini評分對普外科*，整形外科患者進行VTE風險分層Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.普外科手術整形外科手術其他手術（未使用caprini評分）非常低危Caprini 0Caprini 0-2大多數(shù)門診手術低危Caprini 1-2Caprini 3-4脊柱手術（非惡性腫瘤）中危Caprini 3-4Caprini 5-6婦科非腫瘤手術；心臟手術大多數(shù)胸部手術脊柱手術（惡性腫瘤導致）高危Caprini 5Caprini 7-8減肥手術；婦科腫瘤手術全肺切除術；開顱手術創(chuàng)傷性腦損傷；脊柱損傷其他大創(chuàng)傷*普外科

13、手術包括胃腸道手術、泌尿外科手術、血管手術、乳腺和甲狀腺手術第23頁，共51頁。有效預防VTE出血增加血小板減少胃腸道反應獲益？風險？我們面臨的問題：哪些人群需要預防？第24頁，共51頁。ACCP9篩查手術患者的大出血及并發(fā)癥危險因素常規(guī)危險因素手術特異性危險因素出血并發(fā)癥可能會導致嚴重后果的手術活動性出血骨科手術：曾經(jīng)或手術過程中發(fā)生難控制術中出血，手術范圍大，翻修術開顱手術腹部手術： 惡性腫瘤男性患者，術前血紅蛋白25kg/,非擇期手術，放置5個以上的支架，老齡老齡，腎功能不全，非搭橋手術但心臟體外循環(huán)時間較長胸部手術全肺切除術或擴張切除術有以下危險因素的患者，可判定為出血高風險或出血會導

14、致嚴重后果的人群Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.第25頁，共51頁。ACCP9外科患者VTE預防策略Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. *William H, et al. Chest 2008; 133; 381S-453S.VTE發(fā)生風險一般出血風險人群高危出血風險或出血會導致嚴重后果的人群非常低危無需預防低危機械預防措施，推薦間歇充氣壓縮泵中危低分子肝素，低劑量普通肝素或機械性血栓預防措施（推薦間歇充氣壓縮泵）機械性血栓預防措施，推薦間歇充

15、氣壓縮泵高危低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機械性血栓預防措施，彈力襪或間歇充氣壓縮泵機械性血栓預防措施，推薦間歇充氣壓縮泵，直至出血停止且可以加用抗凝藥物為止高危腫瘤手術低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機械性血栓預防措施彈力襪或間歇充氣壓縮泵，且延長低分子肝素出院后的使用時間高危，低劑量普通肝素和低分子肝素禁忌或無效磺達肝癸鈉，小劑量阿司匹林（160mg）;或機械性血栓預防措施，推薦間歇充氣壓縮泵；或兩者同時使用普外科，婦產(chǎn)科大手術預防時程*：推薦應用血栓預防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是腫瘤和/或有VTE病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥，推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術后28天 第26

16、頁，共51頁。ACCP9內(nèi)科患者VTE預防推薦VTE及出血風險預防措施VTE高危低分子肝素小劑量普通肝素bid或tid磺達肝癸鈉VTE低危不使用機械及藥物預防措施出血或高出血風險不使用抗凝藥物VTE高危+出血或高出血風險使用機械預防措施：分級加壓彈力襪（GCS）或間歇充氣壓縮泵（IPC）出血風險降低后，如果仍有高VTE風險，建議用藥物預防替代機械預防注：重癥患者ACCP9指出目前尚無針對重癥患者的VTE風險評估模型。對于重癥患者的VTE預防建議：1. 不建議常規(guī)超聲檢查篩查DVT2. 建議使用低分子肝素或LDUH進行VTE預防3. 出血或高出血風險的患者，使用機械預防措施：IPC或GCS。出血

17、風險降低后，建議用藥物預防替代機械預防對于開始接受VTE預防措施的內(nèi)科住院患者，建議患者僅在置動或住院時進行VTE預防。內(nèi)科住院患者（非重癥）Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S第27頁，共51頁。VTE風險評估舉例（Caprini評分）以一個70歲，接受開腹胃癌根治術的男性患者為例第28頁，共51頁。低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機械性血栓預防措施彈力襪或間歇充氣壓縮泵，且延長低分子肝素出院后的使用時間至術后28天普外科手術，且5分屬于VTE高危1+2+2+2+21- 分析患者的風險因素3- 判斷患者的風險等級4- 查找相應的推薦預防方法

18、評估風險流程2- 計算患者的風險評分61-74歲1分開放式手術（45min）2分臥床（72h）2分惡性腫瘤2分中央靜脈通路2分患者不滿足高出血風險條件=9分第29頁，共51頁。風險評估除預防外，還應關注VTE的及時診斷及時預防第30頁，共51頁。VTE患者漏診誤診后，可以發(fā)生猝死、慢性肺動脈高壓等嚴重并發(fā)癥1。70%-80%PE患者起病時無臨床癥狀，死后才確定死因2約10%的癥狀性PE在發(fā)病后的1小時內(nèi)致命3。沉寂的殺手！1. 高寶安等.中國老年學雜志 2009; 29: 2540-2543. 2. William H. Geerts, et al. Chest. 2004;126:338S-

19、400S. 3. Clive Kearon. Circulation. 2003;107(23 suppl 1):I22-I30. VTE沉寂的殺手早期診斷十分重要因此VTE的早期正確診斷至關重要第31頁，共51頁。Wells評分Wells等提出一種DVT臨床預測方法1995年Wells等將PE評分法進行了簡化2000年Wells等在前人研究基礎上，制定PE診斷預測方法1998年 Wells等將DVT評分法稍做修改，擴大了其使用范圍2003年高寶安等.中國老年學雜志 2009; 29: 2540-2543.第32頁，共51頁。ACCP9建議建議用DVT臨床可能性評估來指導診斷過程，而不是所有患

20、者均做相同的檢查（證據(jù)2B）其中Wells評分研究最為充分Shannon M, et al. Chest 2012; 141; e351S-e418S.第33頁，共51頁。Wells評分DVT臨床可能性評估臨床特征分數(shù)活動性癌癥（患者在6個月內(nèi)接受過癌癥治療或近期接受過姑息治療）1下肢癱瘓，輕癱或下肢石膏固定1近期臥床3天或12周內(nèi)接受過全麻或局麻的大手術1沿深靜脈分布區(qū)的局限性觸痛1整個下肢水腫1小腿腫脹，周徑超過無癥狀一側(cè)3cm（測量位置：脛骨粗隆下10cm）1局限于患側(cè)下肢的凹陷性水腫1側(cè)支淺表靜脈形成（非靜脈曲張）1DVT病史1與DVT診斷可能性相當或更有可能的其他診斷-2Wells

21、S, et al. N Engl J Med 2003; 349: 1227-1235.如果雙側(cè)下肢均有癥狀，則以癥狀較重的一側(cè)為準第34頁，共51頁。得分DVT診斷可能性0分低度可能1-2分中度可能3分高度可能得分DVT診斷可能性2分不太可能2分很有可能Wells評分2分，D-二聚體陰性患者可不接受超聲檢查，安全排除DVT診斷其他患者應結(jié)合評分、D-二聚體及血管超聲綜合考慮國內(nèi)外指南以此為分層指導診斷過程Wells評分：DVT可能性分層1. Wells S, et al. N Engl J Med 2003; 349: 1227-1235. 2. 中華外科雜志 2012; 501(7): 6

22、11-614.3. Shannon M, et al. Chest 2012; 141; e351S-e418S.Wells評分二級可能性評估1Wells評分三級可能性評估2,3第35頁，共51頁。我國深靜脈血栓形成的診斷和治療指南DVT診斷流程DVT可能性評估Wells評分低度可能中、高度可能D-二聚體檢測超聲檢查陽性陰性排除診斷超聲檢查陽性陰性排除診斷診斷成立陽性陰性診斷成立影像學檢查陽性陰性排除診斷診斷成立中華外科雜志 2012; 501(7): 611-614.第36頁，共51頁。ESC2008建議建議用PE臨床可能性評估來指導診斷過程（證據(jù)1A）最常用的為Wells評分Europea

23、n Heart Journal 2008; 29: 22762315.第37頁，共51頁。Wells評分可疑非高風險PE臨床可能性評估（無休克無低血壓）臨床特征分數(shù)DVT的臨床癥狀體征（最少下肢腫脹和深靜脈觸痛）3其他診斷可能性小于PE3心率超過100次/min1.5四周內(nèi)制動或接受過手術1.5DVT/PE病史1.5咯血1.0惡性腫瘤（正在治療，過去六個月內(nèi)接受過治療或姑息治療）1.0Wells S, et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416-420. European Heart Journal 2008; 29: 22762315.得分PE診斷可能性6分PE高

24、度可能得分PE診斷可能性0-4分不太可能4分很有可能三級分層二級分層第38頁，共51頁。ESC指南根據(jù)臨床可能性決定PE診斷流程可疑非高風險PE（無休克或低血壓）低/中度可能或不太可能高度可能或很有可能D-二聚體檢測陰性陽性不治療非PE不治療PE治療評估PE臨床可能性非PE不治療或進一步研究PE治療多層螺旋CT多層螺旋CTEuropean Heart Journal 2008; 29: 22762315.第39頁，共51頁。目錄VTE危害人類健康VTE預防的重要性VTE的風險因素VTE的風險評估VTE的藥物治療第40頁，共51頁。動脈血栓形成高流速、高度依賴血小板動脈 T MPGI2 預防和治

25、療動脈系統(tǒng)血栓抗血小板+抗凝治療第41頁，共51頁。靜脈血栓形成 低流速 對血小板依賴程度很低靜脈 T MPGI2預防和治療靜脈系統(tǒng)血栓抗凝治療為主第42頁，共51頁。三大抗凝體系外源性凝血途徑XIaIXaXaIIaVIIIaVa纖維蛋白原纖維蛋白XIIa接觸性血栓途徑激活激活激活激活激活VIIa組織因子Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175組織因子途徑抑制物抗凝血酶III蛋白C/蛋白S第43頁，共51頁。肝素類、戊糖及水蛭素抗凝作用位點VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活Mackman N

26、. NATURE.2008; 451: 914-918組織因子普通肝素低分子肝素 水蛭素 磺達肝癸鈉 纖維蛋白原纖維蛋白XIIa第44頁，共51頁。肝素類抗凝藥物抗凝機制外源性凝血途徑XIaIXaXaIIa纖維蛋白原纖維蛋白接觸性血栓途徑XIIa激活激活激活激活激活激活VIIaDouglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426肝素組織因子抗凝血酶III第45頁，共51頁。分子量5400以上才具有抗IIa活性Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175Canales JF, et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2008;8(1):15-25肝素必須與AT及IIa分子結(jié)合才能發(fā)揮抗IIa作用, 為分子鏈長度依賴性XaAT肝素分子鏈IIaAT肝素分子鏈抗IIa示意圖抗Xa示意圖肝素只與AT分子結(jié)合即可發(fā)揮抗Xa作用,不依賴分子鏈長度第46頁，共51頁。47抗IIa活性隨分子量增加而升高各類肝素分子量抗IIa活性