1、腸內營養支持治療目標-足量or滋養2015.12腸內營養發展現狀營養代謝的不斷認識、研究腸內營養制劑的迅猛發展2華瑞瑞典中國合資瑞能、瑞高、瑞代、瑞素和瑞先紐迪西亞荷蘭康全力、能全力、能全素、百普力、百普素、康全甘雅培美國安素、益力佳、佳維體等力邦西安其它國產浙江百力生，廣州邦世迪，廣州紐健3營養支持模式及理念的變遷腸外營養階段：70年代，不得已模式腸內營養階段：80年代，理想模式聯合營養階段：妥協模式4Early enteral nutrition in burns: compliance with guidelines and associated outcomes in a multic

2、enter study. J Burn Care Res. 2011 Jan-Feb;32(1):104-9Early hypocaloric enteral nutritional supplementation in acute organophosphate poisoning-a prospective randomized trialClin Toxicol (Phila). 2009 May;47(5):419-24.Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admi

3、ssion, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trialsIntensive Care Med. 2009 ;35(12):2018-27. Effect of evidence-based feeding guidelines on mortality of critically ill adults: a cluster randomized controlled trial JAMA. 2008 Dec 17;300(2

4、3):2731-41.The impact of delaying enteral feeding on gastric emptying, plasma cholecystokinin, and peptide YY concentrations in critically ill patients. Crit Care Med. 2008 May;36(5):1469-74.截至2011年6月，22項RCTs研究中，20項研究結果支持早期腸內營養（EEN）5Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensiv

5、e care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trialsIntensive Care Med. 2009 ;35(12):2018-27. 薈萃分析：創傷后或入住ICU后24小時內給予早期腸內營養，有效降低患者死亡率Six RCTs, 234 participants EEN 降低死亡率 （OR = 0.34） EEN 降低肺炎發生率 (OR = 0.31） 6早期腸內營養的開始時間早期腸內營

6、養是指發病后24-48小時內開始EN（C級）血液動力學相對穩定、無腸內營養禁忌癥如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期階段暫緩成年危重患者營養評估與支持治療指南（2009）美國危重病醫學會、美國腸內腸外營養學會制訂Crit Care Med 2009； 37（5）：175717617指南對能量供給目標的推薦ESPEN指南：急性期20-25kcal/kg/d（C級），恢復期25-30kcal/kg/d （C級）。ASPEN指南：能量需求可以根據預測公式計算或按25kcal/kg/d計算；預測公式對個體能量需求的判斷欠準確，對肥胖患者的準確性更差（E級）。82008版CSPEN指南危重癥患者只

7、有在生命體征穩定的情況下才能進行（A）APACHE II10，存在重度營養風險，需要營養支持（A）早期營養支持有助于改善危重癥患者的臨床結局（A）在生命體征平穩的條件下，營養支持可在入ICU后24-72h開始（C）只要腸道結構功能允許，應首選EN（A）EN不能達到營養需要量的危重患者，應考慮PN或EN+PN（B）危重癥患者急性應激期的熱量目標為20-25kcal/(kg.d)；應激與代謝狀態穩定后，能量增至25-30kcal/(kg.d) （D）92008 澳洲指南及 2009 美國指南上推薦全量的早期 EN， 但其證據較薄弱。2012 年 AGI 指南及 2013 年加拿大重癥患者營養指南均

8、未對劑量給出明確建議。Horan TC， Andrus M， Dudeck MA CDC /NHSN surveillancedefinition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting J Am J InfectControl， 2008， 36( 5) : 309-33210標準劑量的早期腸內營養可能會造成更嚴重的臨床結果。Arabi 等研究顯示: 達到目標劑量的早期 EN 會顯著增加住院病死率、 ICU 獲得性感染

9、、 機械通氣時間、 ICU 及住院時間。Arabi YM， Haddad SH， Tamim HM， et al Near-target caloricintake in critically ill medical-surgical patients is associated withadverse outcomes J JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2010， 34( 3) : 280-288 11早期 EN 具有促使腸功能恢復、 維護腸粘膜屏障功能、 預防腸道菌群易位、 加強免疫調控、 調整腸道微生態等優點， 因此被廣泛應用于重癥患者， 但早期 EN的應用

10、劑量仍具有爭議。12現有的理論與理念正經受挑戰: 營養支持是否越早越足量越好？13 多少熱量 是重癥病人適宜的能量14早期足量喂養有害However, a recent study demonstrated worse outcomes when parenteral nutrition was added to enteral nutrition to meet calculated caloric goals early in the course of critical illness.Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early vers

11、us late parenteral nutrition in critically ill adults. N Engl J Med. 2011;365(6):506517. PubMed15早期足量PN早期足量補充 PN 效果并不好， 一個隨機多中心的臨床研究報道了 4 640 例 ICU 的危重癥病人，第一周內行 EEN 支持， 所需熱量不足部分由 PN 來補充。這符合目前的歐洲腸內與腸外營養支持學會的指南。而對照組病人也行 EEN 支持，1周后再對所需熱量不足部分進行 PN 補充。與預期相反，對照組病人的結果更好。Casaer MP，Mesotten D，Hermans G，et al

12、 Earlyversus late parenteral nutrition in critically ill adults N Engl J Med， 2011， 365(6):506-51716早期足量EN早期補充足量 EN 并不優于早期腸內滋養營養，且胃腸道并發癥增加。這是由全美心肺血液研究院 ice 等ADS 臨床研究組發表的1 000例 ICU 呼吸衰竭病人論文，認為早期滋養營養(10 ml /h 48 h 內)，第一周內如此，然后逐漸增加至目標量。對照組是早期 TEN(25 ml /h， 第 6 小時增加量，直至熱量需要達到目標量)。看似更積極的EN 支持，但并未給病人帶來生存獲

13、益， 相反出現更多的胃腸道相關并發癥ice TW，Wheeler AP，Thompson BT， et al Initial trophic vs fullenteralfeeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial JAMA，2012，307(8):795-80317適度營養支持重視機體貯備及腸代償機制的發揮，提倡適度營養支持的概念 1.機體能量和蛋白質的貯備機制 2.小腸的超代償作用 ：替度魯肽、谷氨酰胺、生長激素18機體能量和蛋白質的貯備機制機體貯備可以應對急性損傷等情況。對危重癥病人，在 48 h

14、 內補充水和電解質作為開始復蘇的一部分，但蛋白質及能量(脂肪) 貯備可以維持數周。歐美國家大多數病人是超重的，他們已有很多的能量及蛋白質貯備，可以維持數周的丟失。19肥胖悖論2012年11月，加拿大艾伯塔大學研究人員對患肺炎的907名住院的病人進行研究，結果發現體重正常病人的死亡率約為10%，而肥胖病人死亡率則約為4%該研究中肥胖病人存活率 更高可能跟他們體內較高 的營養儲備有關。20來自荷蘭的大樣本觀察隊列研究收錄了自1999-2010年62個ICU共計154 308例患者的臨床資料，預測研究BMI（體重指數）與死亡風險BMI5d）的患者；治療性營養支持:主要是指藥理性營養素在疾病的治療中發

15、揮的重要作用。27關注指標現代營養支持歷經數十年的不斷發展，過去重視維持各種創傷后患者氮平衡。現在更為關注維護臟器、組織和免疫功能，促進臟器組織的修復，觀察指標轉變為臨床結局如死亡率、并發癥和住院日等。28腸內營養研究熱點滋養性與低熱卡喂養能否改善患者預后危重癥病人給予低劑量EN 能否帶來益處加入特殊營養物質是否有益。292013年加拿大危重癥營養實踐指南新增10條推薦意見滋養性喂養(trophic feeding )胃殘留量早期與晚期腸外營養補充魚油腸內營養和腸外營養聯合補充谷氨酰胺最佳的血糖控制維生素D30滋養的概念滋養：供給養分給什么？給多少？3132滋養的概念滋養（狹義）:hypoca

16、loric feeding; Baseline characteristics trophic-feeding 重癥患者的胃腸道功能障礙發生率高，很多學者都提出腸內滋養性營養的理念。Rice TW,Wheeler AP,Thompson BT,et al.Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012,307:795-80333Rice TW,Wheeler AP,Thompson BT,et al.Initial tro

17、phic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury:the EDEN randomized trial.JAMA,2012,307:795-803Although there is no agreement on a standard definition of “trophic feeding” or permissive underfeeding, we chose to provide approximately one-quarter of estimated total caloric needs based

18、 on studies in animals and low-birth-weight infants,15,2325 expert review by an independent protocol review committee, and our assessment of the feasibility of conducting hypocaloric feeding in a clinical context. Providing approximately 25% of goal feeding clearly resulted in less group separation

19、than would have occurred with a “no feeding” comparator. We did not believe it feasible to have a group receiving no feeding at all, even though previous studies of usual practice indicate that many critically ill patients receive no enteral nutrition for many days34低熱量營養支持可能有益1994年，美國Bowman Gray學院的

20、Zaloga首先提出了允許性攝入不足（permissive underfeeding）的概念理論：短期的營養攝入不足將限制病理狀態的過程，減少對器官功能的損害。重癥患者能否順利的存活依賴于有益的或有害的細胞過程之間的平衡狀態。Zaloga GP.Roberts P. Permissive uderfeeding. New Horiz,1994,(2):257-26335滋養局部：滋養對腸道的益處全身：對疾病狀態的影響363738滋養前（短肽）滋養后（短肽）39主張 If the gut works, use it.這種利用并非是讓胃腸道“竭澤而漁”式地為其他器官組織攝取吸收能量熱卡，以至于其最

21、終“筋疲力盡”而功能衰竭；腸內營養的目的首先是讓胃腸道粘膜上皮細胞以及粘膜下和腸系膜的淋巴細胞得到營養和修復，使得腸道的正常菌群得以恢復生長，保護調理其強大的免疫屏障功能。40腸內營養“既喂人，又喂菌”，而且只有腸道正常定植菌恢復，腸粘膜屏障才可能改善，免疫功能才能維系，因而“喂菌”先于“喂人”不必追求迅速達到全量熱卡的目標，一定是循序漸進的。41大樣本、多中心、隨機對照研究急性肺損傷患者,早期低量與早期全量腸內營養的隨機對照試驗42研究概況美國國家心、肺和血液研究所ARDS臨床研究網 44家醫院2008年1月2日2011年4月12日1000例急性肺損傷機械通氣患者，隨機分為持續低量和 快速達

22、標兩組。持續低量組即從10ml/h（10-20kcal/h）起始，維持6天后再盡快達到目標量。快速達標組即從25ml/h起始，盡快增至目標量。主要研究終點：28天無機械通氣時間4344快速達標組的喂養方案45前6天兩組所給的能量有顯著差異National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung inj

23、ury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.46持續低量組和快速達標組的臨床結局無顯著差異National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAM

24、A, 2012 22;307(8):795-803.47兩組的存活率和住院時間無顯著差異National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.48快速達標組：第2、3天胃

25、腸不耐受增加National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.患者的發生率P0.00149持續低量有助于血糖控制National Heart, Lung, and B

26、lood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.P0.05P0.0550持續低量有利于控制液體量National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory D

27、istress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.P0.0551研究結論ALI患者，前6天給予小劑量腸內營養，與快速達到目標量相比，非機械通氣天數、病死率無明顯降低。National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory D

28、istress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. Initial trophic vs full enteral feeding in patients with acute lung injury: the EDEN randomized trial. JAMA, 2012 22;307(8):795-803.522013年加拿大營養指南意見之一：不推薦急性肺損傷患者使用早期滋養性喂養意見之二：沒有充分的證據推薦重癥患者使用早期滋養性喂養考慮到低熱卡喂養是重癥患者常用的治療策略，等待完成更高質量的多中心研究之后再考慮是否推薦。53近期國內文獻研

29、究5455結果：早期滋養組腹脹發生率和 中 止 喂 養 率 均 明 顯低于足量喂養組， 機械通氣（ ） 時間和 停留時間均短于足 量 喂 養 組 ； 組患者總住院時間和病 死 率 比 較 差 異 無 統 計 學 意 義（ ）。56結 論：與 足 量 腸 內喂養策略比較， 早期滋養性喂養治療策略應用于老年 患者并發癥更少， 預后更好， 建議結合臨床情況.5758近期國外文獻Patel 等的一項比較膿毒癥休克早期應用腸內營養、 目標熱卡600 kcal/d 和600 kcal 的腸內營養的研究中，600 kcal/d 的腸內營養有更少的 ICU 天數及機械通氣天數。Patel JJ， Kozeni

30、ecki M， Biesboer A， et al Early trophic enteralnutrition is associated with improved outcomes in mechanicallyventilated patients with septic shock: a retrospective review Z 201459Arabi 等研究中， SNSC 組與 IMNT 組比較( 應用 EN 達平均554% vs 847%目標熱卡) 。低熱卡對ICU總體病死率和28天病死率無顯著性差異；但可降低180天病死率及院內病死率。Arabi YM， Tamim HM，

31、 Dhar GS， et al Permissive underfeedingand intensive insulin therapy in critically ill patients: a randomized controlled trial J Am J Clin Nutr， 2011， 93( 3) : 569-57760Braunschweig 等研究顯示，早期營養腸內營養目標劑量達 60%70%與 90% 100%比較，低劑量組可降低病死率。Braunschweig CA， Sheean PM， Peterson SJ， et al Intensive nutrition i

32、n acute lung injury: a clinical trial( INTACT) JPEN J parenter enteral Nutr J JPEN J Parenter Enteral Nutr， 2015， 39( 1) : 13-2061早期添加PN關于早期EN 添加 PN 對重癥患者有何影響現在尚有不同觀點: 美國腸外與腸內營養協會指南指出應該在 7 d后給予歐洲臨床營養及代謝協會指南則推薦 3 d后給予。62有研究認為較晚添加 PN 會加快康復及減少并發癥Casaer MP， Mesotten D， Hermans G， et al Early versus lateparenteral nutrition in critically Ill adults J N Engl J Med，2011， 365( 6) : 506-517新的研究表明第 4 天添加 PN 可以減少院內感染的發生率Heide