1、NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南 (NCCN指南)宮頸癌2015年第2版繼續(xù)NCCN指南索引 宮頸癌目錄討論NCCN指南2015年第2版專家組成員 宮頸癌繼續(xù) 婦科腫瘤 腫瘤內(nèi)科 放療/放射腫瘤 病理* 編委會(huì)成員NCCN指南專家組公開(kāi)信息Oliver Dorigo, MD, PhD Stanford Cancer InstitutePatricia J. Eifel, MD The University of TexasMD Anderson Cancer CenterChristine M. Fisher, MD, MPH University of Colorado Cancer Center

2、Peter Frederick, MD Roswell Park Cancer InstituteDavid K. Gaffney, MD, PhD Huntsman Cancer Institute at the University of UtahErnest Han, MD, PhD City of HopeComprehensive Cancer CenterWarner K. Huh, MD University of Alabama at Birmingham Comprehensive Cancer CenterJohn R. Lurain, III, MD Robert H.

3、Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern UniversityDavid Mutch, MD Siteman Cancer Center at Barnes- Jewish Hospital and Washington University School of MedicineNCCNLauren Gallagher, RPh, PhD Jillian Scavone, PhDNicole McMillian, MS* Wui-Jin Koh, MD/Co-Chair Fred Hutchinson Cancer Research C

4、enter/Seattle Cancer Care Alliance* Benjamin E. Greer, MD/Co-Chair Fred Hutchinson Cancer Research Center/Seattle Cancer Care AllianceNadeem R. Abu-Rustum, MD Memorial Sloan Kettering Cancer CenterSachin M. Apte, MD, MS Moffitt Cancer CenterSusana M. Campos, MD, MPH, MS Dana-Farber/Brigham and Women

5、s Cancer CenterKathleen R. Cho, MD University of Michigan Comprehensive Cancer CenterChristina Chu, MD Fox Chase Cancer CenterDavid Cohn, MD The Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital and Solove Research InstituteMarta Ann Crispens, MD Vanderbilt-Ingram Cancer Cent

6、erAmanda Nickles Fader, MD The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns HopkinsSteven W. Remmenga, MD Fred & Pamela Buffett Cancer Center at The Nebraska Medical CenterR. Kevin Reynolds, MD University of Michigan Comprehensive Cancer CenterNelson Teng, MD, PhD Stanford Cancer InstituteTodd

7、 Tillmanns, MD St. Jude Childrens Research Hospital/ University of Tennessee Health Science CenterFidel A. Valea, MD Duke Cancer InstituteCatheryn M. Yashar, MD UC San Diego Moores Cancer Center臨床試驗(yàn):NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都 可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳處理， 因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試 驗(yàn)。 若想在網(wǎng)上查找NCCN成員機(jī)構(gòu)的臨床 試驗(yàn)，請(qǐng)點(diǎn)擊此處: /clinical_trial

8、s/physician.html。NCCN對(duì)證據(jù)和共識(shí)的分類(lèi):除非另有 說(shuō)明，所有建議均為2A類(lèi)。 參見(jiàn)NCCN對(duì)證據(jù)和共識(shí)的分類(lèi)。NCCN宮頸癌專家組成員指 南更新內(nèi)容匯總臨床分期 (CERV-1)IA1期 (無(wú)LVSI), IA1期 (伴L(zhǎng)VSI)和IA2期，IB1期 (保留生育能力) (CERV-2) IA1期 (無(wú)LVSI), IA1期 (伴L(zhǎng)VSI)和IA2期 (不保留生育能力) (CERV-3)IB1期和IIA1期 (不保留生育能力) (CERV-4)IB2期和IIA2期 (不保留生育能力) (CERV-4)IB2期，IIA2期，及IIB、IIIA、IIIB、IVA期 (CERV-

9、6)單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性癌 (CERV-9)監(jiān) 測(cè) (CERV-10)局部/區(qū)域復(fù)發(fā) (CERV-11)遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移 (CERV-12)評(píng)估和手術(shù)分期原則 (CERV-A) 宮頸癌放療原則 (CERV-B)Sedlis標(biāo)準(zhǔn):淋巴結(jié)陰性、切緣陰性和宮旁陰性病例行根治性子宮切除術(shù)后考慮盆腔外放療的資格 (CERV-C)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的化療方案 (CERV-D)分期 (ST-1)NCCN宮頸癌治療指南包括對(duì)宮頸鱗狀細(xì)胞癌、宮頸腺鱗癌和宮頸腺癌的處理。NCCN指南是作者們?cè)谄溆嘘P(guān)目前所認(rèn)可治療方法的觀點(diǎn)方面，對(duì)證據(jù)和共識(shí)所作的陳述。欲參考或應(yīng)用NCCN指南的臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)個(gè)人具體 的臨床情

10、況做出獨(dú)立的醫(yī)療判斷，以決定患者所需的護(hù)理和治療。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò) (NCCN)對(duì)于指南的內(nèi)容、使用或應(yīng)用不作任何表述或擔(dān)保，對(duì) 于其任何方式的應(yīng)用或使用不承擔(dān)任何責(zé)任。NCCN指南2015年第2版目錄 宮頸癌NCCN指南索引 宮頸癌目錄討論NCCN指南索引 宮頸癌目錄討論更新 1/2頁(yè)NCCN指南2015年第2版更新 宮頸癌NCCN宮頸癌指南2015年第2版相比2015年第1版的更新包括:CERV-D 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的化療方案 根據(jù)FDA對(duì)貝伐珠單抗聯(lián)合化療對(duì)新適應(yīng)癥的批準(zhǔn)，“一線聯(lián)合療法”下的拓?fù)涮婵?紫杉醇/貝伐珠單抗類(lèi)別從2B類(lèi)更改為1類(lèi)。 討論章節(jié)已更新，以反映算法的改變 (

11、MS-1)。NCCN宮頸癌指南2015年第1版相比2014年第1版的更新包括:總體更改: “ Sedlis標(biāo)準(zhǔn):淋巴結(jié)陰性、切緣陰性和宮旁陰性病例行根治性子宮切除術(shù)后考慮盆腔外放療的資格”是新的一頁(yè)，此頁(yè)包括在根治性子宮切除術(shù)后進(jìn) 行盆腔放療需考慮的風(fēng)險(xiǎn)因素。(CERV-C)。 討論章節(jié)已更新，以反映算法的改變 (MS-1)。CERV-3IA1期;錐切活檢;發(fā)育異常或腫瘤陽(yáng)性切緣:建議被修改為:“如果腫瘤切緣呈陽(yáng)性，則行筋膜外或改良根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù).”CERV-5 “ 淋巴結(jié)陰性、切緣陰性、宮旁組織陰性”路徑:“輔助治療”中的建議被修改為“以下情況建議盆腔放療i:同時(shí)存在高風(fēng)

12、險(xiǎn)因素 (1類(lèi)) (例如，原發(fā)腫瘤 大、間質(zhì)浸潤(rùn) 深 和/或符合Sedlis標(biāo)準(zhǔn)的LVSI 1類(lèi) )” 新增腳注 “l(fā)”:“風(fēng)險(xiǎn)因素可能不限于Sedlis標(biāo)準(zhǔn)。參見(jiàn)Sedlis標(biāo)準(zhǔn) (CERV-C)。”CERV-10 監(jiān)測(cè)修改的條目:“潛在復(fù)發(fā)癥狀、生活方式、肥胖、運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)咨詢方面的患者教育參見(jiàn)NCCN生存指南。”增加的條目:“性健康、陰道擴(kuò)張器使用以及陰道潤(rùn)滑劑/保濕劑 (如雌激素藥膏)方面的患者教育。”刪除的條目:“放療后建議使用陰道擴(kuò)張器。”CERV-A評(píng)估和手術(shù)分期原則 第1/7頁(yè) 新增腳注:“對(duì)于C型根治性子宮切除術(shù)的描述說(shuō)明請(qǐng)參見(jiàn)表1 (CERV-A 5/7)。”第5/7頁(yè)“切除

13、宮頸癌作為主要治療”表: 子宮切除術(shù)類(lèi)型比較 已修改欄目標(biāo)題: 單純/筋膜外子宮切除術(shù) (I A 型) 改良根治性子宮切除術(shù) (II B 型) 根治性子宮切除術(shù) (III C 型)繼續(xù)NCCN指南索引宮 頸癌目錄討論NCCN指南2015年第2版更新 宮頸癌更新 2/2頁(yè)CERV-A 評(píng)估和手術(shù)分期原則 (續(xù))第5/7頁(yè) “切除宮頸癌作為主要治療”表: 子宮切除術(shù)類(lèi)型比較 在“改良根治性子宮切除術(shù) (B型)下:適應(yīng)癥經(jīng)過(guò)修改，“IA-1 期”改為“伴L(zhǎng)VSI的IA-1期和IA-2期。”腳注“*”為新增:“Querleu和Morrow手術(shù)分類(lèi)系統(tǒng)描述了在三維平面內(nèi)根治性子宮切除術(shù)的切除和神經(jīng)保留程

14、度，并更新了過(guò)去使用的Piver- Rutledge分類(lèi)。” 第7/7頁(yè): 新增參考文獻(xiàn):“Piver MS, Rutledge F, Smith JP.Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer.Obstet Gynecol 1974;44:265-272.”CERV-D 復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的化療方案 一線聯(lián)合治療“順鉑/紫杉醇/貝伐珠單抗”和“順鉑/紫杉醇”從2A類(lèi)改為1類(lèi)。增加了以下方案:“拓?fù)涮婵?紫杉醇“和”拓?fù)涮婵?紫杉醇/貝伐珠單抗 (2B類(lèi))”順鉑/吉西他濱從2B類(lèi)改為3類(lèi)。 二線治療

15、培美曲塞或長(zhǎng)春瑞濱的單藥治療從3類(lèi)改為2B類(lèi)。 添加一個(gè)腳注:“選擇合適的治療方案時(shí)要慎重考慮費(fèi)用和毒性。” 摘 要參考 “Tewari KS, Sill M, Long HJ, et al.Incorporation of bevacizumab in the treatment of recurrent and metastatic cervical cancer:A phase III randomized trial of the Gynecologic Oncology Group abstract.J Clin Oncol 2013;31:Abstract 3.”被替換為全篇文章“

16、Tewari KS1, Sill MW, Long HJ 3rd, et al.Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer.N Engl J Med 2014 Feb 20;370(8):734- 743.”NCCN指南2015年第2版 宮頸癌NCCN指南索引 宮頸癌目錄討論檢查臨床分期a錐切活檢的指征請(qǐng)參見(jiàn) “討論”部分。b若懷疑膀胱/腸管受侵，需要做膀胱鏡/直腸鏡下活檢。指南中的所有分期均依據(jù)更新版的2010 FIGO分期。(參見(jiàn)ST-1) 病史和體檢 全血細(xì)胞計(jì)數(shù) (CBC) (包括血小板) 宮頸活檢，病理

17、檢 查 如有指征行錐切活檢a 肝功能/腎功能檢查 影像學(xué)檢查 (對(duì)于IB1期者為可選檢查): X光胸片 CT或PET-CT掃描如有指征行MRI 如有指征，戒煙并咨詢干預(yù) 考 慮HIV檢查 (3類(lèi)) 可選檢查:EUA膀胱鏡/直腸鏡檢查b (IB2期)IA1期IA2期 IB1期IIA1期IB2期IIA2期 IIB期IIIA、IIIB期 IVA期單純子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn) 性癌參見(jiàn)“主要治療(保留生育能力)”(CERV-2)參見(jiàn)“主要治療 (不保留生育能力)” (CERV-3)參見(jiàn)“主要治療” (保留生育能力)”(CERV-2)參見(jiàn)“主要治療(不保留生育能力)” (CERV-3)和 (CERV-4

18、)參見(jiàn)“主要治療(不保留生育能力)”(CERV-4)參見(jiàn)“主要治療”(CERV-4)和 (CERV-6)參見(jiàn)“主要治療” (CERV-6)參見(jiàn)“治療” (CERV-9)注：除非另有說(shuō)明，所有建議均為2A類(lèi)。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳處理，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。CERV-1NCCN指南2015年第2版 宮頸癌NCCN指南索引宮 頸癌目錄討論c在IB1期進(jìn)行保留生育能力的手術(shù)對(duì)2厘米的腫瘤得到的驗(yàn)證最多。小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌組織瘤和惡性腺瘤被認(rèn)為不適合使用此種手術(shù)。 d沒(méi)有數(shù)據(jù)能夠支持保留生育能力的手術(shù)可用于小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤或微偏腺癌 (也稱為惡性腺瘤

19、)。對(duì)于已生育的女性，患者和醫(yī)生可自行權(quán)衡進(jìn)行子宮全部切除手術(shù)的 利弊，但強(qiáng)烈建議巴氏檢查結(jié)果持續(xù)顯示異常或患有慢性持續(xù)HPV感染的女性進(jìn)行此種手術(shù)。 e冷刀錐切活檢術(shù) (CKC)是診斷性切除術(shù)的首選方法;但環(huán)形電切術(shù) (LEEP)也是可用方法，只要可獲取充足的切緣和正確的方向便可使用。 f參見(jiàn)“評(píng)估和手術(shù)分期原則” (CERV-A)。g對(duì)于SLN定位 (2B類(lèi))，對(duì)于2厘米的腫瘤可獲得最佳的檢測(cè)率和定位結(jié)果。臨床分期主要治療 (保留生育能力)dIA1期 (無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn) LVSI)IA1期 (有 LVSI)和IA2期IB1期c錐切活檢e伴陰性切緣 (首選帶有3毫米陰性切緣的非片段標(biāo)本)(

20、如果切緣呈陽(yáng)性，重復(fù)錐切活檢或執(zhí)行宮頸切除術(shù)錐切活檢e伴陰性切緣 (首選帶有3毫米陰性切緣的非片段標(biāo)本-如果切緣呈陽(yáng)性，重復(fù)錐切活檢或執(zhí)行宮頸切除術(shù))+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 (2B類(lèi))(考慮前哨淋巴結(jié)SLN定位2B類(lèi))f或根治性宮頸切除術(shù) + 盆腔淋巴節(jié)切除術(shù)f(腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣2B類(lèi)) (考慮SLN定位2B類(lèi))f根治性宮頸切除術(shù) +盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)f腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 (考慮SLN定位2B類(lèi))f,g參見(jiàn)“監(jiān)測(cè)” (CERV-10)參見(jiàn)“監(jiān)測(cè)” (CERV-10)注：除非另有說(shuō)明，所有建議均為2A類(lèi)。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳處理，因此

21、特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。CERV-2參見(jiàn)“監(jiān)測(cè) ” (CERV-10)NCCN指南2015年第2版 宮頸癌NCCN指南索引 宮頸癌目錄討論e冷刀錐切活檢術(shù) (CKC)是診斷性切除術(shù)的首選方法;但環(huán)形電切術(shù) (LEEP)也是可用方法，只要可獲取充足的切緣和正確的方向便可使用。 f參見(jiàn)“評(píng)估和手術(shù)分期原則” (CERV-A)。h對(duì)于不可進(jìn)行手術(shù)或拒絕接受手術(shù)的患者可選擇放療。 i參見(jiàn)“宮頸癌放療原則” (CERV-B)。j根據(jù)常規(guī)外束分割和低劑量率 (40-70 cGy/h)的近距離放射當(dāng)量的總和，推薦大多數(shù)患者使用這些劑量。根據(jù)正常組織耐受性調(diào)整治療方案。 (參見(jiàn)“討論”)臨床分期活檢結(jié)果

22、主要治療 (不保留生育能力)IA1期 (無(wú)LVSI)IA1期 (伴L(zhǎng)VSI)和 IA2期錐切活 檢e切緣陰性且不宜 手術(shù)切緣陰性且可手術(shù)發(fā)育異常或腫瘤切 緣陽(yáng)性觀察 筋膜外子宮切除術(shù)f筋膜外或改良根治性子宮切除術(shù) +如果腫瘤切緣陽(yáng)性，則行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)f (淋巴結(jié)切除術(shù)為2B類(lèi))(考慮SLN定位2B類(lèi))f或 考慮重復(fù)錐切活檢e以更好地評(píng)估浸潤(rùn)深度見(jiàn)“手術(shù)發(fā)現(xiàn)” (CERV-5)改良根治性子宮切除術(shù) +盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)f腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 (2B類(lèi)) (考慮SLN定位2B類(lèi))f或盆腔放療h,i + 近距離放療 (A點(diǎn)總劑量:70-80Gy)j參見(jiàn)“手術(shù)發(fā)現(xiàn)” (CERV-5)參見(jiàn)“監(jiān)測(cè)”(C

23、ERV-10)參見(jiàn)“監(jiān)測(cè)”(CERV-10)注：除非另有說(shuō)明，所有建議均為2A類(lèi)。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳處理，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。CERV-3NCCN指南2015年第2版 宮頸癌NCCN指南索引 宮頸癌目錄討論f參見(jiàn)“評(píng)估和手術(shù)分期原則” (CERV-A)。g對(duì)于SLN定位 (2B類(lèi))，對(duì)于2厘米的腫瘤可獲得最佳的檢測(cè)率和定位結(jié)果。 h對(duì)于不可進(jìn)行手術(shù)或拒絕接受手術(shù)的患者可選擇放療。i參見(jiàn)“宮頸癌放療原則” (CERV-B)。j根據(jù)常規(guī)外束分割和低劑量率 (40-70 cGy/h)的近距離放射當(dāng)量的總和，推薦大多數(shù)患者使用這些劑量。根據(jù)正常組

24、織耐受性調(diào)整治療方案。 (參見(jiàn)“討論”) k以順鉑為基礎(chǔ)的化療同步聯(lián)合放療使用順鉑單藥或順鉑+5-氟尿嘧啶。 臨床分期主要治療 (不保留生育能力)根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)f腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 (對(duì)主要手術(shù)為1類(lèi))(考慮SLN定位2B類(lèi))f,g或 盆腔放療h,i+近距離放療(A點(diǎn)總劑量:80-85Gy)j含順鉑的同步化療kIB1期 IIA1期參見(jiàn)“手術(shù)發(fā)現(xiàn)” (CERV-5)參見(jiàn)“監(jiān)測(cè)” (CERV-10)IB2期和IIA2期 (針對(duì)這些患者的其 他建議還可參見(jiàn) CERV-6)根治性盆腔放療i 含順鉑的同步化療k+近距離放療(總A點(diǎn)劑量 85Gy)j (對(duì)主要放化療為1類(lèi))或根治性子

25、宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)f腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)取樣 (2B 類(lèi))或盆腔放療i含順鉑的同步化療k+近距離放療 (A點(diǎn)總劑量75-80Gy)j+輔助性子宮切除術(shù) (3類(lèi))參見(jiàn)“監(jiān)測(cè)” (CERV-10)參見(jiàn)“手術(shù)發(fā)現(xiàn)” (CERV-5)參見(jiàn)“監(jiān)測(cè)” (CERV-10)注：除非另有說(shuō)明，所有建議均為2A類(lèi)。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳處理，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。CERV-4NCCN指南2015年第2版 宮頸癌NCCN指南索引 宮頸癌目錄討論i參見(jiàn)“宮頸癌放療原則” (CERV-B)。k以順鉑為基礎(chǔ)的化療同步聯(lián)合放療使用順鉑單藥或順鉑+5-氟尿嘧啶。 I風(fēng)險(xiǎn)因

26、素可能不只限于Sedlis標(biāo)準(zhǔn)。參見(jiàn)“Sedlis標(biāo)準(zhǔn)” (CERV-C)。m參見(jiàn)“復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的化療方案” (CERV-D)。 參見(jiàn)“監(jiān)測(cè)”手術(shù)發(fā)現(xiàn)輔助治療淋巴結(jié)陰性，切緣陰性， 宮旁組織陰性觀察 或以下情況建議盆腔放療i:同時(shí)存在高風(fēng)險(xiǎn)因素 (例如:原發(fā)腫瘤大 小，間質(zhì)浸潤(rùn)和/或滿足Sedlis標(biāo)準(zhǔn)的 LVSIl 1類(lèi))以順鉑為基礎(chǔ)的同步化療k (對(duì)化療為2B類(lèi))盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性 和/或手術(shù)切緣陽(yáng)性 和/或?qū)m旁組織陽(yáng)性盆腔放療i + 含順鉑的同步化療k (1類(lèi))陰道近距離放療i手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主 動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性胸部CT或 PET-CT掃描遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 陰性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 陽(yáng)性如有指征對(duì)可疑 部位

27、考慮活檢陰性 陽(yáng)性參見(jiàn)“監(jiān)測(cè)” (CERV-10)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療i 含順鉑的同步化療k +盆腔放療i 近距離放療i全身治療m 個(gè)性化放療i(CERV-10)注：除非另有說(shuō)明，所有建議均為2A類(lèi)。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳處理，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。CERV-5NCCN指南2015年第2版 宮頸癌NCCN指南索引 宮頸癌目錄討論注：除非另有說(shuō)明，所有建議均為2A類(lèi)。參見(jiàn)“監(jiān)測(cè)”i參見(jiàn)“宮頸癌放療原則” (CERV-B)。 k以順鉑為基礎(chǔ)的化療同步聯(lián)合放療使用順鉑單藥或順鉑+5-氟尿嘧啶。 臨床分期額外檢杳主要治療IB2期，IIA2期 (參見(jiàn)CE

28、RV-4 關(guān)于針對(duì)這些患者的其他 建議)IIB、IIIA、IIIB、IVA 期僅作影像學(xué)檢查或手術(shù)分期 (2B類(lèi)): 腹膜外或腹腔鏡 下淋巴結(jié)切除術(shù)淋巴結(jié)腫大 陰性淋巴結(jié)腫大 陽(yáng)性陰性 陽(yáng)性盆腔放療i 含順鉑的同步化療k+近距離放療i (1類(lèi))考慮細(xì)針活檢參見(jiàn)“影像學(xué)結(jié)果” (CERV-7)盆腔放療i含順鉑的同步化療k +近距離放療i (1類(lèi))參見(jiàn)“淋巴結(jié)狀態(tài)” (CERV-8)臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳處理，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。(CERV-10)CERV-6NCCN指南2015年第2版 宮頸癌NCCN指南索引宮 頸癌目錄討論i參見(jiàn)“宮頸癌放療原

29、則” (CERV-B)。 k以順鉑為基礎(chǔ)的化療同步聯(lián)合放療使用順鉑單藥或順鉑+5-氟尿嘧啶。 m參見(jiàn)“復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的化療方案” (CERV-D)。IB2、IIA2期 IIB、IIIA、IIIB、IVA期影像學(xué)結(jié)果主要治療CT、MRI和/ 或PET發(fā)現(xiàn) 淋巴結(jié)腫大 陽(yáng)性 盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性; 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 陰性盆腔淋巴結(jié)陽(yáng) 性;腹主動(dòng)脈旁 淋巴結(jié)陽(yáng)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;如有臨床 指征行活檢證實(shí)考慮腹膜外或腹腔鏡 下淋巴結(jié)切除術(shù)n全身治療m個(gè)體化放療i盆腔放療i +含順鉑的同步化療k+近距離放療i (1類(lèi)) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療i 或腹膜外或 腹腔鏡下淋巴 結(jié)切除術(shù)n腹主動(dòng)脈陰 性腹主動(dòng)脈陽(yáng) 性盆腔放

30、療i +含順鉑的同步化療k+近距離放療i (1類(lèi))延伸野放療i +含順鉑的同步化療k+近距離放療i 參見(jiàn)“監(jiān)測(cè)”(CERV-10)n考慮術(shù)后進(jìn)行影像學(xué)檢查以確認(rèn)淋巴結(jié)切除的充分性。 參見(jiàn)“監(jiān)測(cè)”(CERV-10)注：除非另有說(shuō)明，所有建議均為2A類(lèi)。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳處理，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。CERV-7NCCN指南2015年第2版 宮頸癌NCCN指南索引 宮頸癌目錄討論i參見(jiàn)“宮頸癌放療原則” (CERV-B)。IB2、IIA2期;IIB、IIIA、IIIB、IVA期淋巴結(jié)狀況主要治療手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性 且腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陰性盆

31、腔放療i +含順鉑的同步化療k +近距離放療i (1類(lèi))手術(shù)分期發(fā)現(xiàn)腹主 動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性如有臨床指征，行 進(jìn)一步影像學(xué)檢查無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移如有指征對(duì)可疑 部位考慮活檢陰性 陽(yáng)性全身治療m個(gè)體化放療i延伸野放療i +含順鉑的同步化療k+近距離放療i k以順鉑為基礎(chǔ)的化療同步聯(lián)合放療使用順鉑單藥或順鉑+5-氟尿嘧啶。 m參見(jiàn)“復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的化療方案” (CERV-D)。參見(jiàn)“監(jiān)測(cè)”(CERV-10)注：除非另有說(shuō)明，所有建議均為2A類(lèi)。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳處理，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。CERV-8NCCN指南2015年第2版 宮頸癌N

32、CCN指南索引 宮頸癌目錄討論參見(jiàn)“監(jiān)測(cè)”i參見(jiàn)“宮頸癌放療原則” (CERV-B)。 k以順鉑為基礎(chǔ)的化療同步聯(lián)合放療使用順鉑單藥或順鉑+5-氟尿嘧啶。 o手術(shù)切緣見(jiàn)浸潤(rùn)性癌。單純子宮切除術(shù)后 意外發(fā)現(xiàn)浸潤(rùn)性癌治療IA1期病理檢查無(wú)LVSI伴L(zhǎng)VSI的IA1期 或IA2期 病史和體檢CBC (包括血小板) 肝功能/腎功能檢查 影像學(xué)檢查 (對(duì)IB1期為可選): X光胸片 CT或PET-CT掃描如有指征行MRI切緣陰性; 影像學(xué)檢 查陰性 切緣陽(yáng)性，o可見(jiàn) 殘留病灶，或影像 學(xué)陽(yáng)性盆腔放療i+近距離放療i 含順鉑的 同步化療k或完全宮旁組織切除 +陰道上部切除 +盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) 腹主動(dòng)脈旁淋

33、巴結(jié) 取樣參見(jiàn)“監(jiān)測(cè)”(CERV-10)淋巴結(jié)陰 性淋巴結(jié)陽(yáng)性 和/或手術(shù)切緣陽(yáng)性 和/或?qū)m旁組織陽(yáng)性影像學(xué)檢查淋 巴結(jié)陰性影像學(xué)檢查淋 巴結(jié)陽(yáng)性可見(jiàn)增大淋巴結(jié)可 考慮手術(shù)減瘤觀察 或 如原發(fā)腫瘤大、間質(zhì)浸潤(rùn) 深、和/或LVSI，可選盆腔 放療i 近距離陰道放療i盆腔放療i (如腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng) 性給予腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 放療)+含順鉑的同步化療k 個(gè)體化近距離放療i (如果陰道切緣陽(yáng)性)(CERV-10)注：除非另有說(shuō)明，所有建議均為2A類(lèi)。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳處理，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。CERV-9NCCN指南2015年第2版 宮頸癌NC

34、CN指南索引 宮頸癌目錄討論pSalani R, Backes FJ, Fung MF, et al.Posttreatment surveillance and diagnosis of recurrence in women with gynecologic malignancies:Society of Gynecologic Oncologists recommendations.Am J Obstet Gynecol 2011;204:466-478.q盡管常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查在檢測(cè)宮頸癌復(fù)發(fā)方面的價(jià)值有限，但是可考慮用其檢測(cè)下生殖道發(fā)育異常。單獨(dú)用細(xì)胞學(xué)檢查檢出無(wú)癥狀復(fù)發(fā)的可能性很低。

35、r局部晚期宮頸癌進(jìn)行放化療的3-6個(gè)月后進(jìn)行單次PET-CT掃描，可用于提示早期或無(wú)癥狀的殘留/復(fù)發(fā)。其他影像學(xué)檢查 (如X光胸片、CT掃描、MRI和后續(xù)的PET-CT)也 可在出現(xiàn)臨床指征時(shí)用來(lái)評(píng)估或跟蹤復(fù)發(fā)情況，但不推薦用于常規(guī)監(jiān)測(cè)。 (參見(jiàn)“討論”)。在制定治療計(jì)劃前應(yīng)通過(guò)活檢驗(yàn)證病情復(fù)發(fā)。監(jiān)測(cè)P檢查 定期詢問(wèn)病史和體檢 前2年，每3-6個(gè)月1次;之后3-5年，每6-12個(gè)月1次;之后根據(jù)患者疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)大小進(jìn)行年檢 每年進(jìn)行宮頸/陰道細(xì)胞學(xué)檢查q如有指征，檢測(cè)是否有下生殖道腫瘤 如果根據(jù)癥狀或檢查發(fā)現(xiàn)疑有復(fù)發(fā)的指征，則進(jìn)行影像學(xué)檢查 (胸片、CT、PET、PET/CT和MRI)r 如

36、果根據(jù)癥狀或檢查發(fā)現(xiàn)疑有復(fù)發(fā)的指征， 則進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室評(píng)估檢查 (CBC、血尿素氮 BUN和肌酐) 針對(duì)潛在復(fù)發(fā)癥狀、生活方式、肥胖、運(yùn)動(dòng) 和營(yíng)養(yǎng)咨詢對(duì)患者進(jìn)行宣教 (參見(jiàn)NCCN生 存指南) 針 對(duì)性健康、陰道擴(kuò)張器的使用以及陰道潤(rùn) 滑劑/保濕劑 (如雌激素藥膏)對(duì)患者進(jìn)行宣教疾病持續(xù)或 復(fù)發(fā) 如有臨床指征行影像學(xué)檢查 選定病例可行手術(shù)探查參見(jiàn)“復(fù)發(fā)治療 (局部/區(qū)域復(fù)發(fā))” (CERV-11)參見(jiàn)“復(fù)發(fā)治療(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)”(CERV-12)注：除非另有說(shuō)明，所有建議均為2A類(lèi)。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳處理，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。CERV-10NCC

37、N指南2015年第2版 宮頸癌NCCN指南索引 宮頸癌目錄討論局部/ 區(qū)域 復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)的治療無(wú)放療史或既往 放療部位之外的 復(fù)發(fā)如可行考 慮手術(shù)切 除針對(duì)腫瘤定向放療i+鉑類(lèi)為主的化療k近距離放療i復(fù)發(fā)臨床試驗(yàn) 或化療m 或最佳支持治療 (參見(jiàn)NCCN姑息治療指南)曾行放療中心疾病非中心疾病盆腔廓清術(shù) 術(shù)中放療 (IORT) (IORT為3類(lèi))或嚴(yán)格挑選的小病灶 (2cm) 的患者針對(duì)腫瘤定向放療i化療i,k 或切除并對(duì)臨近或陽(yáng)性切緣給予IORT (IORT為3類(lèi))或臨床試驗(yàn) 或化療m 或 最佳支持治療 (參見(jiàn)NCCN姑息治療指南)復(fù)發(fā)根治性子宮切除 術(shù) 或近距離放療ii參見(jiàn)“宮頸癌放療原則”

38、(CERV-B)。k以順鉑為基礎(chǔ)的化療同步聯(lián)合放療使用順鉑單藥或順鉑+5-氟尿嘧啶。 m參見(jiàn)“復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的化療方案” (CERV-D)。注：除非另有說(shuō)明，所有建議均為2A類(lèi)。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳處理，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。CERV-11NCCN指南2015年第2版 宮頸癌NCCN指南索引 宮頸癌目錄討論遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移適于局部治療不適于局部治療復(fù)發(fā)的治療局部治療: 切除放療或局部消融治療放療 或放療i同步化療k可考慮全身輔助化 療m參見(jiàn)“監(jiān)測(cè)”(CERV-10)臨床試驗(yàn) 或化療m 或 最佳支持治療 (參見(jiàn)NCCN姑息治療指南)i參見(jiàn)“宮頸癌放

39、療原則” (CERV-B)。k以順鉑為基礎(chǔ)的化療同步聯(lián)合放療使用順鉑單藥或順鉑+5-氟尿嘧啶。 m參見(jiàn)“復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的化療方案” (CERV-D)。注：除非另有說(shuō)明，所有建議均為2A類(lèi)。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳處理，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。CERV-12NCCN指南2015年第2版 宮頸癌NCCN指南索引 宮頸癌目錄討論評(píng)估與手術(shù)分期原則宮頸癌的切除類(lèi)型和治療適用性 宮頸癌的治療按照指南中所劃分的分期進(jìn)行分層。 微浸潤(rùn)病變被定義為無(wú)淋巴脈管間隙浸潤(rùn) (LVSI)的 FIGO IA-1期，其發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)小于1%，可行錐切活檢進(jìn)行保守治療，

40、以保留生育能力 (切緣陰 性), 在不用保留生育能力或無(wú)關(guān)生育能力時(shí)也可行單純子宮切除術(shù)。錐切活檢的目的是使用手術(shù)刀整體切除外宮頸和頸管。它可為病理醫(yī)生提供一個(gè)完 整、未被割裂的標(biāo)本，沒(méi)有電環(huán)切除的人工痕跡，有助于評(píng)估切緣狀況。如果選擇環(huán)形電切術(shù) (LEEP)進(jìn)行治療，標(biāo)本不應(yīng)被割裂，并且必須加以小心，最 小化電環(huán)切除在切緣處的人工痕跡。錐切活檢的形狀和深度可以設(shè)計(jì)成與腫瘤病灶的大小、類(lèi)型和部位相適應(yīng)。例如，如果擔(dān)心是頸管內(nèi)浸潤(rùn)性腺癌或原 位腺癌，那么錐切活檢將被設(shè)計(jì)為一個(gè)窄長(zhǎng)可伸入內(nèi)口的錐形體，以免漏診宮頸管內(nèi)可能存在的浸潤(rùn)組織。錐切活檢適用于小型腫瘤的分診和治療，這種 情況下不會(huì)出現(xiàn)切過(guò)可

41、見(jiàn)腫瘤的可能性。伴L(zhǎng)VSI的IA1期患者，采取錐切活檢 (切緣陰性)加腹腔鏡下盆腔SLN定位 (對(duì)SLN為2B類(lèi))/淋巴切除術(shù)是合理的 策略。 如果不用保留生育能力，根治性子宮切除術(shù)加雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù) (有或沒(méi)有SLN定位對(duì)SLN為2B類(lèi))對(duì)于FIGO IA-2、IB和IIA期病變來(lái)說(shuō)是首選治療 方法。與單純子宮切除術(shù)相比，根治性子宮切除術(shù)造成的切緣大得多，包括切除部分主韌帶、宮骶韌帶和陰道上部1-2cm;另外，骨盆 (有時(shí)主動(dòng)脈旁)淋巴 結(jié)也會(huì)被切除。根治性子宮切除術(shù)可通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡來(lái)進(jìn)行，而腹腔鏡方法可通過(guò)常規(guī)或機(jī)器人技術(shù)來(lái)完成。Querleu和Morrow分類(lèi)系統(tǒng)1 是一個(gè) 現(xiàn)

42、代化的手術(shù)分類(lèi)，其描述了三維切除平面中切除和神經(jīng)保留的程度。2最常用的子宮切除術(shù)類(lèi)型詳見(jiàn)表1所述 (參見(jiàn) CERV-A 5/7)。 對(duì) 于經(jīng)嚴(yán)格挑選病灶直徑在2厘米或以下的IA-2或IB-1期的患者來(lái)說(shuō)，經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)加腹腔鏡下淋巴結(jié)切除術(shù) (有或沒(méi)有SLN定位對(duì)SLN為2B 類(lèi))提供了一種可保留生育能力的治療方案。B型根治性子宮切除術(shù)切除宮頸、陰道上部和支持韌帶，但宮體被保留。在目前報(bào)告的300多例隨后妊中， 孕中期流產(chǎn)可能性為10%，但是72%的患者妊達(dá)到37周或更長(zhǎng)時(shí)間。3腹式根治性宮頸切除術(shù)已成為一個(gè)合理的保留生育能力策略。與經(jīng)陰道方法相比， 這種術(shù)式的宮旁可切除范圍更大，4適

43、用于選擇的IB1期病例，并且已經(jīng)用在病灶直徑達(dá)4cm的病例。該手術(shù)類(lèi)似C型根治性子宮切除術(shù)。*，1,2,5-8注：除非另有說(shuō)明，所有建議均為2A類(lèi)。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳處理，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。繼續(xù)CERV-A1/7頁(yè)* C型根治性子宮切除術(shù)的描述請(qǐng)參見(jiàn)表1 (CERV-A 5/7)。NCCN指南2015年第2版 宮頸癌NCCN指南索引 宮頸癌目錄討論評(píng)估與手術(shù)分期原則宮頸癌的切除類(lèi)型和治療適用性-續(xù) 如同本指南介紹的一樣，晚期病例，包括FIGO IIB期及以上，通常不采用子宮切除術(shù)治療。美國(guó)大多數(shù)晚期病例通過(guò)根治性化放療來(lái)治療。在一些國(guó)

44、家，IIB期的選定病例可通過(guò)前期根治性子宮切除術(shù)來(lái)治療或通過(guò)新輔助化療后繼以根治性子宮切除術(shù)來(lái)治療。 盆腔廓清術(shù)可能有潛力治愈放療后盆腔中心復(fù)發(fā)或持續(xù)的病灶。廓清術(shù)的術(shù)前評(píng)估旨在用于確定或排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如果復(fù)發(fā)限于盆腔，則進(jìn)行手術(shù)探 查。如果術(shù)中癌灶邊緣和淋巴結(jié)評(píng)估為陰性，則完成盆腔臟器切除。根據(jù)腫瘤的位置，可以采用前、后或全盆腔廓清術(shù)。若腫瘤邊緣有足夠空間，可在提 肌上切除術(shù)時(shí)保留盆底和肛門(mén)括約肌。表2匯總了采取不同類(lèi)型盆腔廓清術(shù)中通常會(huì)切除的組織 (參見(jiàn)CERV-A 6/7)。這些都是復(fù)雜的術(shù)式，應(yīng)當(dāng)在具有 廓清術(shù)高水平專業(yè)知識(shí)的醫(yī)療中心進(jìn)行。初始盆腔廓清術(shù) (之前沒(méi)有骨盆放療)僅限于罕見(jiàn)

45、病例:骨盆放療是禁忌，或之前因其他指征接受過(guò)盆腔放療后發(fā) 展為異時(shí)性、局部晚期宮頸癌并且不適合進(jìn)一步放療的女性。注：除非另有說(shuō)明，所有建議均為2A類(lèi)。臨床試驗(yàn)：NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗(yàn)中得到最佳處理，因此特別鼓勵(lì)腫瘤患者參加臨床試驗(yàn)。繼續(xù)CERV-A2/7頁(yè)NCCN指南2015年第2版 宮頸癌NCCN指南索引 宮頸癌目錄討論評(píng)估與手術(shù)分期原則宮頸癌的前哨淋巴結(jié)定位:SLN 定位作為對(duì)選定I期宮頸癌患者手術(shù)處理的一部分在全世界婦科腫瘤實(shí)踐中得到考慮。雖然這項(xiàng)技術(shù)已被用于直徑達(dá)4cm的腫瘤，但在直徑4cm）， 這是對(duì)之前的1994年FIGO分期系統(tǒng)的唯一改變。重要的是，淋巴脈管間隙

46、浸潤(rùn)（LVSI）不改變FIGO分類(lèi)。32FIGO不包括LVS I，因?yàn)椴±韺W(xué)家對(duì)LVSI是否存在于組織樣本中未達(dá)成一致意見(jiàn)。一些專 家組成員認(rèn)為，IA1期且有廣泛LVSI的患者應(yīng)該使用IB1期指南進(jìn)行治療。使用MRI、CT或組合PET-CT掃描可能有助于計(jì)劃治療，但不用于正式分期 目的。33,37,38此外，F(xiàn)IGO一直認(rèn)為，分期僅供對(duì)比之用，不作為治療的指 南。其結(jié)果是，專家組采用FIGO定義作為這些指南的分層體系，盡管影 像學(xué)檢查（即CT和MRI）結(jié)果被用于指導(dǎo)治療方案的選擇和設(shè)計(jì)。31,39-42MR I有助于排除宮頸內(nèi)膜疾病，對(duì)有關(guān)是否保留生育能力的治療方法的決定 具有指導(dǎo)作用。43-

47、46手術(shù)分期保守/保留生育能力方法可以考慮對(duì)徹底討論過(guò)疾病風(fēng)險(xiǎn)以及產(chǎn)前和圍產(chǎn)期問(wèn)題的嚴(yán)格篩選出來(lái) 的患者使用保留生育能力的方法。微創(chuàng)疾病（FIGO IA-1期，無(wú)LVSI）與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率極低有關(guān)，47-50 并且無(wú)LVSI證據(jù)的個(gè)人可選擇宮頸錐切術(shù)保守治療（2A類(lèi)）。對(duì)于有LVSI 證據(jù)的IA1期個(gè)人，合理保守的方法除了盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（輔以或不輔以 前哨淋巴結(jié)定位）（SLN）（2B類(lèi)）之外，還有宮頸錐切術(shù)（切緣陰性）。宮頸錐切術(shù)的目的是整塊切除宮頸和宮頸管；錐體的形狀可根據(jù)病變的 大小、類(lèi)型和位置決定（即，疑似浸潤(rùn)性腺癌病例則為窄長(zhǎng)錐體）。該 專家組建議冷刀錐切術(shù)為宮頸錐切術(shù)首選方法。

48、然而，如果不使用電外 科工具可獲得足夠的切緣、正確的方向和非碎片樣本，也可采用LEEP（電環(huán)切術(shù)）。51-56NCCN指南索引 宮頸癌目錄討論NCCN指南2015年第2版 宮頸癌MS-42015年第2版，2014年9月18日。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)公司，2014年，保留所有權(quán)利。未得到NCCN明確書(shū)面許可，不得以任何形式對(duì)本NCCN指南及插圖進(jìn)行復(fù)制。對(duì)于IA-2或IB-1期宮頸癌病變且病變直徑小于或等于2厘米的患者，可選 擇根治性宮頸切除術(shù)，這是合理保留生育能力的治療選擇。57-59在根治性 宮頸切除術(shù)中，宮頸、陰道邊緣和支撐韌帶被切除，保留子宮主體和基 底。60該過(guò)程結(jié)合腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除

49、術(shù)，輔以或不輔以SLN定位均可（2B類(lèi)，參見(jiàn)下文淋巴結(jié)定位和解剖）。由于其侵略性質(zhì)，認(rèn)為小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌組織學(xué)腫瘤不適合根治性宮頸切除術(shù)。61由于其稀有性和診斷 的挑戰(zhàn)，治療惡性腺瘤（微偏腺癌）也不宜采用宮頸切除術(shù)。62陰道根治性宮頸切除術(shù)（VRT）被推薦用于嚴(yán)格選擇的其病變直徑為2cm 直徑或更小的患者。63-65腹根治性宮頸切除術(shù)（ART）提供更廣泛的切除范 圍，57,65是保留生育能力不太保守的治療選擇。多案例系列已評(píng)估陰道與 腹部根治性宮頸切除術(shù)的安全性和成果，63,66-68 包括對(duì)VRT69和ART的系統(tǒng) 評(píng)價(jià)。70對(duì)于考量使用這種方法治療具有2至4厘米更大腫瘤的患者方面， 專門(mén)研

50、究的數(shù)量有限。71-73若干研究考察了接受根治性宮頸切除術(shù)的婦女的妊情況，其成功率各 異。據(jù)針對(duì)接受VRT治療的125位宮頸癌患者的案例系列，58位婦女有106 次懷孕。64在針對(duì)接受ART治療的413位婦女的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，113位婦女嘗 試懷孕，67（59%）位成功懷上。67但是，在接受根治性宮頸切除術(shù)的婦 女中，流產(chǎn)和早產(chǎn)率升高。64,74-76不保留生育能力的方法Querleu和Morrow77,78手術(shù)分類(lèi)系統(tǒng)描述了根治性子宮切除術(shù)在三維切除 平面中切除和神經(jīng)保留的程度，并更新了過(guò)去使用的Piver-Rutledge分類(lèi)法。79子宮切除術(shù)方法包括簡(jiǎn)單/筋膜外全子宮切除術(shù)（A型）、改良根

51、治性子宮切除術(shù)（B型）和根治性子宮切除（C型）。80,81IA-1疾病患者可選擇錐切除術(shù)、簡(jiǎn)單/筋膜外全子宮切除術(shù)和改良根治子 宮切除術(shù)。根治性子宮切除和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是FIGO IA-2至IIA期宮頸癌患者的首選治療方法。根治性子宮切除優(yōu)于簡(jiǎn)單子宮切除術(shù)， 這是因?yàn)樗哂袕V泛的切除緣，包括基底方面和宮骶韌帶、陰道上部、 盆腔淋巴結(jié)以及腹主動(dòng)脈旁節(jié)點(diǎn)（有時(shí)）。在美國(guó)，較之根治性手術(shù)，F(xiàn) IGO IIB期或更大子宮頸癌患者通常更優(yōu)根治性放化療。在國(guó)外，有些FI GO IIB病例可采用根治性子宮切除術(shù)或者在根治性子宮切除后輔以新輔 助化療。對(duì)于僅限于盆腔中部（即無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）的復(fù)發(fā)性或持續(xù)性宮

52、頸癌，盆腔 臟器切除術(shù)可能是一個(gè)潛在的治療手術(shù)選擇。Chi及其同事還有GOG外 科手冊(cè)都對(duì)盆腔臟器切除術(shù)的各種方法進(jìn)行了討論80。81淋巴結(jié)定位和解剖前哨淋巴結(jié)定位最近的數(shù)據(jù)表明，對(duì)于早期宮頸癌患者，SLN活檢有益于降低采用盆腔淋 巴結(jié)切除術(shù)的需要。82,83然而，專家組成員對(duì)于將該技術(shù)投入常規(guī)使用是 否已得到充分驗(yàn)證存在分歧。84-87前瞻性研究總體上支持SLN檢測(cè)早期宮頸癌患者的可行性，并表明很大比 例早期病例完全可以避免盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。82-93在一項(xiàng)針對(duì)接受SLN活檢 的1112位宮頸癌患者的數(shù)據(jù)的薈萃分析中，產(chǎn)生的匯總數(shù)據(jù)顯示檢出率 為92.2%，匯總敏感度為88.8%，陰性預(yù)測(cè)值

53、為95%。94根據(jù)手術(shù)途徑（腹 腔鏡與剖腹手術(shù)）、檢測(cè)方法（僅染色、僅同位素、或兩示蹤劑的組合）、以及病理評(píng)估方法（僅HE染色對(duì)比HE染色與免疫組化）進(jìn)行亞組 分析。觀察顯示，采用免疫組織化學(xué)的腹腔鏡、雙示蹤方法和病理學(xué)評(píng) 估的SLN檢出率較高。然而，研究數(shù)據(jù)還強(qiáng)調(diào)這種做法靈敏度有限從而可能遺漏使用術(shù)中評(píng)估（即冷凍切片或印片細(xì)胞學(xué)）發(fā)現(xiàn)的SLN微轉(zhuǎn)移和孤立腫瘤細(xì)胞。84,87,91這NCCN指南索引 宮頸癌目錄討論NCCN指南2015年第2版 宮頸癌MS-52015年第2版，2014年9月18日。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)公司，2014年，保留所有權(quán)利。未得到NCCN明確書(shū)面許可，不得以任何形式對(duì)本

54、NCCN指南及插圖進(jìn)行復(fù)制。種方法的敏感度似乎對(duì)腫瘤直徑等于或小于2厘米的患者更合適。82,86,88,95 已檢測(cè)SLN的超分期已經(jīng)顯示出可以更有效檢測(cè)微轉(zhuǎn)移。89,90SENTICOL縱向研究表明使用SLN定位可發(fā)現(xiàn)不尋常的淋巴引流模式。88此 外，這項(xiàng)研究表明，雙邊SLN檢測(cè)和活檢可以更加可靠地評(píng)估前哨淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移，從而比單邊SLN活檢產(chǎn)生更少的假陰性數(shù)。83一般情況下，如果在 給定骨盆側(cè)沒(méi)有檢測(cè)到前哨節(jié)點(diǎn)，研究支持同側(cè)淋巴結(jié)清掃。83,96根據(jù)這些匯總的數(shù)據(jù)，專家組建議考慮SLN定位（2B類(lèi)），并強(qiáng)調(diào)：最佳 的檢測(cè)和定位效果是針對(duì)直徑不到2厘米的腫瘤。重要的是要遵循SLN定 位算法；外

55、科醫(yī)生應(yīng)該在任何定位失敗的情況下，執(zhí)行特定側(cè)節(jié)點(diǎn)的清 掃，并移除所有可疑的或嚴(yán)重腫大的淋巴結(jié)，無(wú)論SLN定位如何。82腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)評(píng)估針對(duì)IB至IIB期宮頸癌婦女的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)病率和分布的研究表明，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、較大的原發(fā)腫瘤大小（2厘米） 主要治療和轉(zhuǎn)移到髂總節(jié)點(diǎn)等因素密切相關(guān)。97,98對(duì)參加?jì)D科腫瘤組（GOG）試驗(yàn)（GOG85、GOG120和GOG165）的555名婦女 的結(jié)果數(shù)據(jù)的分析顯示，較之接受腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放射線測(cè)定， 接受腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外科排除的病人具有更積極的預(yù)后。29一項(xiàng)檢 查將主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的放射治療（RT）場(chǎng)延伸到主動(dòng)脈

56、旁區(qū)域 的療效的研究發(fā)現(xiàn)，此做法具有治療益處，尤其是對(duì)小體積淋巴結(jié)病變 患者而言。99一項(xiàng)研究腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)對(duì)比放射分期和治療的 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行中。100該專家組把腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)采樣，作為盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)中的一個(gè)選項(xiàng)。微創(chuàng)手術(shù)方法專家組成員討論了腹腔鏡和機(jī)器人方法是否應(yīng)作為分期和治療的建議。 這些技術(shù)應(yīng)用越來(lái)越頻繁，但長(zhǎng)期結(jié)果數(shù)據(jù)尚未公布。101腹腔鏡分期、淋巴切除術(shù)和根治性子宮切除術(shù)執(zhí)行效果令人滿意，是幾個(gè)NCCN成員機(jī)構(gòu)對(duì)選定患者進(jìn)行的常規(guī)治療方法。102-105海外研究數(shù)據(jù)表明，在術(shù)后3-6年 隨訪中，腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)的復(fù)發(fā)率低。106,107目前機(jī)器人根治性子

57、宮切除術(shù)（這是另一種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)）針對(duì)的是早期宮頸癌患者。腹腔 鏡和機(jī)器人方法相關(guān)的潛在優(yōu)勢(shì)包括減少住院時(shí)間，以及讓患者更早康 復(fù)。108-110根據(jù)最近的Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)回顧，對(duì)開(kāi)腹與微創(chuàng)手術(shù)方法的 療效和安全性進(jìn)行明確比較的數(shù)據(jù)還不足。111正在進(jìn)行的隨機(jī)III期試驗(yàn)L ACC（NCT0064211）正在700多位接受根治性開(kāi)放腹式子宮切除術(shù)，或完 全腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)/完全機(jī)器人根治性子宮切除術(shù)的患者中進(jìn)行 無(wú)病生存率比較。112早期宮頸癌的主要治療方法可選擇手術(shù)或RT。手術(shù)通常用于治療早期疾 病和較小的病變，如IA期、IB1期和部分IIA1期。28專家組同意，根據(jù)5個(gè) 隨

58、機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，同步放化療通常是IB2至IVA期疾病的主要治療選 擇（見(jiàn)表2）。113,114放化療也可用于不適合做子宮切除術(shù)的病人。雖然很 少有研究評(píng)估專門(mén)針對(duì)腺癌的治療方法，其通常的治療方法與鱗狀細(xì)胞 癌治療方法相似。115-117盆腔放療或放化療將不可避免地導(dǎo)致絕經(jīng)前婦女卵巢功能衰竭。118為了保 持內(nèi)在的荷爾蒙功能，年齡小于45歲的鱗狀細(xì)胞癌婦女在盆腔放療之前 可考慮選擇卵巢移位術(shù)。119,120NCCN指南索引宮 頸癌目錄討論NCCN指南2015年第2版 宮頸癌MS-62015年第2版，2014年9月18日。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)公司，2014年，保留所有權(quán)利。未得到NCCN明確書(shū)面

59、許可，不得以任何形式對(duì)本NCCN指南及插圖進(jìn)行復(fù)制。臨床試驗(yàn)和治療選擇基礎(chǔ)一項(xiàng)隨機(jī)意大利研究比較了臨床早期疾病（IB-IIA期）患者采用單純放 療對(duì)比根治性子宮切除和淋巴結(jié)清掃術(shù)的效果。121輔助RT是給予有宮旁擴(kuò) 展、少于3厘米健側(cè)頸基質(zhì)、陽(yáng)性切緣、或陽(yáng)性節(jié)點(diǎn)的患者。與手術(shù)（輔 以或不輔以術(shù)后放射治療）相比，患者放射治療有明顯相同的結(jié)果，但 綜合治療方法有明顯較高的并發(fā)癥發(fā)生率。基于5個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的結(jié)果，使用以順鉑為基礎(chǔ)的化療（單獨(dú)順鉑或鉑/5-FU）的同步放化療是IB2、II、III和IVA期疾病患者的治療選擇（見(jiàn) 表2）。122-127這5個(gè)試驗(yàn)顯示，較之單純RT，使用同步放化療的死亡

60、風(fēng)險(xiǎn)降 低30%至50%。雖然配合RT使用的最佳同步化療方案還需要進(jìn)一步調(diào)查， 這5個(gè)試驗(yàn)明確表明了基于順鉑的同步放化療的作用。基于這些數(shù)據(jù)，美 國(guó)國(guó)立癌癥研究所發(fā)出通報(bào)，指出對(duì)浸潤(rùn)性宮頸癌應(yīng)重點(diǎn)考慮使用放化療，而不是單純RT（/news/pr/feb99/nci-22.htm）。127對(duì)其中多達(dá)3個(gè)試驗(yàn)的長(zhǎng)期跟蹤證實(shí)，較之采用含（或不含）羥基脲的RT治療，基于順鉑的放化療能改善無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期。128-130 據(jù)最近的一項(xiàng)薈萃分析報(bào)告，放化療能讓5年生存期改善6%（危險(xiǎn)比0.81；P0.001）。131加拿大基于人口的大型注冊(cè)分析（N=4069）證實(shí)，較之單純RT，放化療的效