1、 臨床合理用藥 人民醫(yī)院藥劑科臨床藥學室 任心慈1第1頁，共101頁。 主要內容：一、概述二、臨床合理用藥基本原則三、臨床不合理用藥現象分析四、合理應用抗菌藥物2第2頁，共101頁。 一、概述3第3頁，共101頁。 合理用藥是一個涉及面廣，難度高的復雜性工作。4第4頁，共101頁。 國內常用的處方藥物 7000種 濫用藥品、延誤治療、藥療事故、藥源性疾病等現象極為嚴重。 上市藥物的70被諸多原因浪費，每年死于藥物不良反應者近20萬人。 大力推動合理用藥，使用藥做到安全、有效、經濟、適當，則可減少60的浪費和大量藥害。5第5頁，共101頁。（一）定義：1、內羅畢國際合理用藥專家會議（1985）

2、提出合理用藥的要求是： 對癥開藥、供藥適時、價格低廉 配藥準確，以及劑量、用藥間隔和時間均正確無誤藥品必須有效，質量合格，安全無害6第6頁，共101頁。2、WHO提出合理用藥的定義是 患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑、劑量、給藥間隔時間和療程）；這些藥物必須質量可靠、可獲得，而且可負擔得起（對患者和社會的費用最低）7第7頁，共101頁。合理用藥的標準是（1987）： 1）處方的藥應為適宜的藥物 2）在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥物供應。 3）正確地調劑處方 4）以準確的劑量，正確的用法和用藥日數服用藥物 5）確保藥物質量安全有效 8第8

3、頁，共101頁。 3、比較公認的合理用藥定義： 是指根據不同的疾病和患者的具體情況選用適當的藥物、給予適當的劑量、在適當的時間、通過適當的途徑及適當的療程達到治療的目標。9第9頁，共101頁。（二）、四個基本要素： 安全性 有效性 經濟性 適當性10第10頁，共101頁。 1、安全性合理用藥前提 11第11頁，共101頁。 安全性是合理用藥的首要條件，直接體現了對病人和公眾切身利益的保護。強調讓用藥者承受最小的治療風險獲得最大的治療效果。 12第12頁，共101頁。2、有效性合理用藥的關鍵 13第13頁，共101頁。 有效性就是要通過藥物的作用達到預定的目的，如果沒有療效，就失去了藥物本身的意

4、義。14第14頁，共101頁。 有效性在程度上有很大的差別：根除病源治愈疾病、延緩疾病進程、緩解臨床癥狀、預防疾病發(fā)生、避免不良反應、調節(jié)人體生理機能等。15第15頁，共101頁。 3、經濟性是指獲得單位用藥效果所投入的成本應盡可能低，獲得最滿意的治療效果。強調合理使用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，減輕病人及社會的經濟負擔。 16第16頁，共101頁。 4、適當性包括七個方面： 17第17頁，共101頁。 適當的藥物：根據患者的身體狀況，在同類藥物中，選擇最為適當的藥物;在需要多種藥物聯合作用的情況下，還必須注意適當的合并用藥。 18第18頁，共101頁。 適當的劑量:根據藥物本身藥動學特點確定或按照說

5、明書推薦劑量使用，不要憑自我感覺隨意增減藥物劑量。19第19頁，共101頁。適當的時間：包括適當的給藥時間（如飯前、睡前等）和適當的用藥間隔（每幾小時一次）。20第20頁，共101頁。糖皮質激素類藥：1d劑量于早晨7：008：00一次給藥或隔日早晨一次給藥。 抗高血壓藥：7時和14時兩次為宜?？剐慕g痛藥：早晨醒來時或起床后馬上服用此類藥物。降糖藥：磺脲類餐前30分鐘服用；雙胍類餐后服用；阿卡波糖宜餐中服用。21第21頁，共101頁。 適當的途徑：綜合考慮用藥的目的、藥物性質、病人身體狀況以及安全經濟、簡便等因素。 (可口服不注射；可肌注不靜脈；序貫療法：即輸液控制癥狀之后，改換口服藥物進行鞏固

6、治療） 22第22頁，共101頁。 適當的病人：同一種藥物用于不同患者，也要進行全面權衡，一個治療方案不可能適用于所有的人。 強調用藥個體化 。23第23頁，共101頁。 適當的療程：療程過長，容易產生蓄積中毒、細菌耐藥性、藥物依賴性等不良反應；療程過短，往往又不能徹底治愈疾病，只有把握好周期，才能取得事半功倍的效果。24第24頁，共101頁。 適當的治療目標：醫(yī)患雙方要根據具體情況，采取積極、正確、客觀的態(tài)度，達成共識。25第25頁，共101頁。二、臨床合理用藥基本原則：26第26頁，共101頁。 嚴格掌握藥物適應癥 權衡利弊 合理選藥及合理用藥方案 少而精和個體化原則 27第27頁，共10

7、1頁。 規(guī)范的聯合用藥 對癥、對因治療相結合 合理停藥、換藥 特殊人群合理用藥28第28頁，共101頁。 三、臨床不合理用藥表現：29第29頁，共101頁。1、無適應癥用藥、選用藥物不當（抗菌藥物）2、用量、療程、時間間隔不合理（抗菌藥物、中藥注射劑）3、不恰當合并用藥（抗菌藥物、能量合劑）30第30頁，共101頁。 4、無必要使用昂貴藥品(抗菌藥物） 5、重復給藥（抗菌藥物、中藥注射劑） 6、溶媒選擇不當 7、過度使用注射劑31第31頁，共101頁。 四、抗菌藥物合理應用32第32頁，共101頁。 抗菌藥物具有殺菌或抑菌活性的藥物，目前應用于臨床的已有200余種，其不合理應用表現在諸多方面：

8、無指征的預防、治療用藥，抗菌藥物品種、劑量的選擇錯誤，給藥途徑、給藥次數及療程不合理等。33第33頁，共101頁。 抗菌藥物臨床應用的基本原則，基于以下兩方面： (1)有無指征應用抗菌藥物； (2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理34第34頁，共101頁。（一）抗菌藥物治療性應用的基本原則 ： 1、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物 35第35頁，共101頁。 細菌、真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染為應用指征。 上述診斷不能成立以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。 36第36頁，共101頁。 2、盡早查明感染病原，

9、根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物37第37頁，共101頁。 經驗用藥：危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前可根據發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物。 獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。 38第38頁，共101頁。 “經驗用藥”不是“個人的用藥經驗”,而是在大量的科學觀察與研究的基礎上,綜合并分析了各種感染的病原體構成、細菌對抗菌藥物的敏感性、藥學特征以及患者自身情況等因素后而制定的最佳用藥方案。 39第39頁，共101頁。 肺部感染： 革蘭氏陽性菌：表皮葡萄球菌(表葡菌)、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌

10、、腸球菌； 革蘭氏陰性菌：腸桿菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、流行性嗜血桿菌、軍團菌、肺炎衣原體、肺炎支原體，其中革蘭氏陽性菌比例較高。 40第40頁，共101頁。 醫(yī)院獲得性肺炎90為細菌感染，主要致病菌是革蘭陰性桿菌(腸桿菌科、銅綠假單胞菌、不動桿菌等)及革蘭陽性球菌(金黃色葡萄球菌為主)及厭氧菌 、真菌41第41頁，共101頁。 外科感染： 革蘭氏陽性菌：葡萄球菌、鏈球菌 革蘭氏陰性菌：大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、厭氧菌（如擬桿菌、梭形桿菌、破傷風桿菌）等。 少見結核分枝桿菌42第42頁，共101頁。 腸道感染： 較復雜，但多數為革蘭氏陰性菌和厭氧菌，其他包括傷

11、寒、副傷寒等。43第43頁，共101頁。 尿路、盆腔感染： 尿路感染：80由大腸桿菌引起，1015由葡萄球菌和肺炎克雷伯菌引起，25由變形桿菌所致 盆腔感染：葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、部分厭氧菌 44第44頁，共101頁。 3、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥45第45頁，共101頁。 藥效學：抗菌譜、抗菌活性 人體藥代動力學：吸收、分布、代謝和排出過程46第46頁，共101頁。 4、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 47第47頁，共101頁。 品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物48第48頁，共101頁。 、抗菌藥物分類 按作用機制分類4

12、9第49頁，共101頁。抑制細菌細胞壁合成：青、頭孢抑制細胞膜功能：兩性B、多粘、制霉抑制或干擾細菌細胞蛋白質合成：氨基苷、四環(huán)、大環(huán)、氯抑制核酸合成：喹諾酮類、磺胺及其增效劑 50第50頁，共101頁。 按作用特點分類51第51頁，共101頁。 時間依賴性抗菌藥物：又稱為非濃度依賴性抗菌藥物，該類抗生素的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于MIC（最低抑菌濃度）的時間，而其峰濃度并不很重要。52第52頁，共101頁。 特點： 血藥濃度超過對致病菌的MIC以后，4倍MIC效用達最大值，不隨濃度的增高而顯著增強，而是與抗菌藥物的血藥濃度超過MIC的時間密切相關； PAE（抗菌后效應）較短或沒有PAE（

13、抗菌后效應）。53第53頁，共101頁。 主要包括：青及半合成青霉素類、頭孢類、單胺類、碳青霉烯類、萬古、大環(huán)類、林可類等。 最佳給藥方式：小劑量均勻分次給藥，甚至持續(xù)給藥54第54頁，共101頁。 濃度依賴性藥物：該類抗菌藥物殺菌具有濃度依賴性，血藥峰值濃度越高，對致病菌的殺傷力越強，殺傷速度越快。55第55頁，共101頁。 特點： 抑菌活性隨著抗菌藥物的濃度升高而增強，當血藥峰濃度（Cmax）大于致病菌MIC 的8-10倍時，抑菌活性最強。 有較顯著的PAE。56第56頁，共101頁。 主要包括：氨基苷、喹諾酮和硝唑類等。 最佳給藥方式：關鍵是提高藥物濃度即劑量，給藥間隔逐漸轉向一天一次療

14、法、一次足量；不良反應大也可一天兩次。 57第57頁，共101頁。 、嚴格掌握抗菌藥物適應證，凡可用可不用的盡量不用，而且除考慮抗生素的抗菌作用的針對性外，還必須掌握藥物的不良反應和體內過程與療效的關系。58第58頁，共101頁。 、除病情危重且高度懷疑為細菌感染者外，發(fā)熱原因不明者不宜用抗生素。（因抗生素用后常使致病微生物不易檢出，且使臨床表現不典型，影響臨床確診，延誤治療。） 59第59頁，共101頁。 給藥劑量：按劑量范圍給藥。 重癥感染、抗菌藥物難達到部位感染藥物劑量宜劑量范圍高限 輕癥感染、抗菌藥物易達到部位感染藥物宜應劑量范圍低限60第60頁，共101頁。 按照說明書推薦的劑量范圍

15、使用，不得超過極量61第61頁，共101頁。 給藥途徑： 輕癥感染口服 重癥、全身性感染靜注，病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。 局部應用宜盡量避免62第62頁，共101頁。 給藥次數：根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥 63第63頁，共101頁。 大多數青霉素類、頭孢菌素類（頭孢曲松每日1次）、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類、阿奇霉素等可一日給藥一次(重癥感染者除外)。 64第64頁，共101頁。 療程：一般用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，特殊情況，適當延長 用藥4872小時療效不顯著可考慮換藥65第65頁，共101頁。 敗血癥、感染性心

16、內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。 66第66頁，共101頁。 聯合用藥： 適應癥：未明病原菌的嚴重感染；單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染或混合感染；長期使用易產生耐藥性者；降低藥物毒性；細菌感染所致的腦膜炎和骨髓炎67第67頁，共101頁。 抗菌藥物分類：、繁殖期殺菌劑：有-內酰胺類（青、頭孢）、萬古、喹諾酮類 (對繁殖期及靜止期細菌均有殺菌作用)、靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類、利福霉素；68第68頁，共101頁。 、速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內脂類、林可霉素類等 ； 、慢效抑菌

17、劑：如磺胺類69第69頁，共101頁。聯合用藥結果：+聯合應用：一般為協同作用+聯合應用：一般為相加作用;70第70頁，共101頁。 +可獲得相加或協同作用; +一般多表現為無關作用或拮抗作用，臨床上應加以避免 對的作用一般無重大影響，為無關作用。71第71頁，共101頁。 聯合用藥目標： 聯合應用應達到“協同或相加作用”；要完全避免出現“拮抗作用或無關作用”72第72頁，共101頁。 抗菌譜應盡量廣：減少抗菌譜的交叉，應互相補充73第73頁，共101頁。 聯合的兩者至少一種對病原菌具有高度的抗菌活性，另一種也不宜為病原菌對之呈高度耐藥者74第74頁，共101頁。病原菌對兩者盡量無交叉耐藥性7

18、5第75頁，共101頁。 預防用藥 ：應針對一段時間內可能發(fā)生的感染病原菌種類進行短期預防，全覆蓋、長期預防用藥，常不能達到目的。76第76頁，共101頁。 不宜常規(guī)預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者 77第77頁，共101頁。 清潔手術通常不需預防用藥物 78第78頁，共101頁。 但下列情況時可考慮預防用藥：手術范圍大、時間長，污染機會增加；手術涉及重要臟器，如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；異物植入手術，如人工瓣膜或永久性起博器植入、人工關節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。 79第79頁，共101頁。

19、 清潔-污染手術，如呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術。由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染，故此類手術需預防用抗菌藥物。 80第80頁，共101頁。 污染手術需預防用抗菌藥物 81第81頁，共101頁。 術前已存在細菌性感染的手術，屬抗菌藥物治療性應用，不屬預防應用范疇。 82第82頁，共101頁。 給藥方法： 清潔手術：術前0.52小時內給藥，或麻醉開始時給藥。 手術超過3小時，或失血量大(1500 ml)，可術中給予第2劑。 有效覆蓋整個手術過程和手術結束4小時，總用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。83第

20、83頁，共101頁。 清潔-污染手術：預防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。 污染手術：依據患者情況酌量延長 術前已形成感染：抗菌藥物使用時間應按治療性應用而定 84第84頁，共101頁。 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則：85第85頁，共101頁。 、根據患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法；盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確需使用，減量給藥并嚴密監(jiān)測患者腎功能。86第86頁，共101頁。 、氯霉素、利福平、大環(huán)內酯類及紅霉素酯化物、林可霉素類，主要由肝臟清除，肝功能減退時需謹慎，必要時減量給藥， 87第87頁，共101頁。 、老年人尤其是高

21、齡患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物（如青霉素類、頭孢菌素類 ），用正常治療量的2/31/2。毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能禁用或慎用。 88第88頁，共101頁。 、 新生兒、小兒：氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素需進行血藥濃度監(jiān)測，否則不可選用；四環(huán)素類、喹諾酮類禁用；磺胺類藥和呋喃類藥避免應用。 -內酰胺類藥物需減量應用 89第89頁，共101頁。 、妊娠期患者：青霉素類、頭孢菌素類等內酰胺類和磷霉素等藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。90第90頁，共101頁。 、哺乳期：應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。青霉素類、頭孢菌素類等內酰胺類和磷霉素可選用。91第91頁，共101頁。（二）臨床不合理應用抗菌藥物現