1、 肝硬化 （Hepatic cirrhosis）定 義肝硬化是一種由以病毒性肝炎、長期大量飲酒等一種或多種原因引起的，以慢性肝細胞壞死、網狀纖維支架塌陷，肝細胞再生、肝臟彌漫性纖維化，假小葉和再生結節形成組織學為特征的慢性、進行性肝病。 病因和發病機制 1.病毒性肝炎（病毒性肝炎是我國肝硬化的主要病因，其中，以乙型病毒性肝炎最常見，其次是丙型病毒性肝炎，甲肝、戊肝一般不發展為肝硬化）。2.酒精中毒（酒精中毒是歐美國家肝硬化的主要病因，如果每日攝入酒精80g/d, 約10年發展為肝硬化）3.膽汁淤積（原發膽汁淤積性肝硬化、繼發膽汁淤積性肝硬化）4.循環障礙（見于慢性右心衰、縮窄性心包炎、下腔靜脈

2、阻塞、慢性肺心病）。5.藥物或化學毒物（抗真菌藥、抗結核藥、NSAID、大環內酯類、磷霉素、林可霉素類、氯霉素、四環素、磺胺藥、呋喃唑酮和呋喃妥因、全身麻醉藥、抗癲癇藥、抗精神病藥、多塞平、氯丙嗪等、抗腫瘤藥、抗甲狀腺藥ATD、口服降糖藥、別嘌醇、避孕藥等)(CCl4、磷、砷)病因和發病機制 6.免疫疾病(自身免疫性肝炎、RA、SLE)7.寄生蟲感染(日本血吸蟲、中國南方華支睪血吸蟲)8.遺傳和代謝性疾病（肝豆狀核變性-銅代謝紊亂、血色病-第6對染色體基因異常鐵吸收亢進沉積肝臟、1-抗胰蛋白酶缺乏、血友病等）9.營養障礙-脂肪肝（消化吸收不良、肥胖、糖尿病）10.原因不明-隱源性肝硬化肝硬化病

3、理變化肝硬化發展的基本特征是：肝細胞壞死、再生、肝纖維化和肝內血管增殖、循環紊亂。1.慢性廣泛肝細胞變性、壞死2.網狀纖維支架塌陷3. 不規則的肝細胞再生結節4.肝臟彌漫性纖維化5. 假小葉形成：肝包膜纖維束向中央靜脈、匯管區、肝竇、再生結節延伸擴展，包繞或將殘留肝小葉重新分割。（肝臟假小葉形成是肝硬化特征性病理改變）6.肝內血循環紊亂形成交通吻合支：肝臟血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受再生結節擠壓；肝內門靜脈、肝靜脈和肝動脈小支相互形成交通吻合支，導致門靜脈高壓和肝細胞營養供應障礙。（肝內交通吻合支形成是門靜脈高壓的病理基礎)肝硬化的演變發展的順序過程病 理形態學分類 小結節性肝硬化：結節大小

4、比較均勻，最大不超過Icm ，纖維隔較細，假小葉大小一致。 大結節性硬化：結節較粗大，且大小不均，以大結節為主，最大直徑可達3 一5cm ，結節由多個小葉構成，纖維隔寬窄不一，一般較寬，假小葉大小不等。 大小結節混合性肝硬化：為上述二型的混合型，大結節和小結節比例大致相等。 不完全分隔性肝硬化：又稱再生結節不明顯性肝硬化，其特點為纖維增生顯著，向小葉內延伸，肝小葉并不完全被分隔；纖維組織可包繞多個肝小葉，形成較大的多小葉結節，結節內再生不明顯。肝硬化的器官病理改變肝硬化門脈高壓和側支循環開放脾臟腫大門脈高壓性胃病和腸病肝肺綜合征睪丸或卵巢、甲狀腺、腎上腺皮質萎縮臨床表現臨床表現多樣，起病常隱匿

5、，病情進展緩慢，可潛伏35年或10年以上，少數因短期大片肝壞死，36個月可發展成肝硬化臨床上分為肝功能代償期和失代償期 代償期癥狀較輕、缺乏特異性1.疲乏無力、食欲減退、厭油膩，腹部不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。食欲減退、厭油膩是肝硬化代償期最常見癥狀。2.肝輕度腫大，質地堅硬或偏硬，無或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大。3.肝功能檢查正常或輕度異常。失代償期癥狀較明顯主要有肝功能減退和門靜脈高壓兩類表現一、肝功能減退的臨床表現1.消化吸收不良：厭油膩、惡心、腹脹、腹瀉等2.營養不良：營養差、消瘦乏力、皮膚干枯，可有不規則低熱、夜盲、浮腫等3.黃疸：皮膚、鞏膜黃疸、尿色深，黃疸持續加深提示肝壞死或

6、肝衰竭。4.出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因： a.肝合成凝血因子減少 ； b.脾功能亢進； c.毛細血管脆性增加 。5.內分泌失調（1）性激素代謝：主要有雌激素、雄激素，男性性欲減退、睪丸萎縮、毛發脫落及乳房發育等。 女性有月經失調、閉經、不孕等；男女都有蜘蛛痣、肝掌。（2）腎上腺皮質減退：腎上腺皮質激素，促黑素細胞激素皮膚色素沉著，面色黑黃，皮膚“黑里透黃”，稱肝病面容。（3）抗利尿激素對腹水的形成和加重有促進作用。（4）甲狀腺激素：FT3和rT3減少，rT4正常或偏高，嚴重者T4降低。6.不規則低熱7.低蛋白血癥：常有下肢水腫和腹水。二、門靜脈高壓癥表現 發

7、生機制：門靜脈系統阻力增加，血流量增多 臨床表現：1.脾腫大：脾功能亢進，全血細胞減少、貧血、感染、出血。2.門-腔側支循環建立和開放：出現肝內外分流。 (1)食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、肋間V、奇V(門靜脈-上腔靜脈分流) (2)腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V(門靜脈-上、下腔靜脈分流) (3)痔靜脈擴張：直腸上V-直腸中、下V(門靜脈-下腔靜脈分流) (4) 腹膜后吻合支曲張：Retzius靜脈(門靜脈-下腔靜脈分流) (5)脾腎分流：脾靜脈與左腎靜脈分流(門靜脈-下腔靜脈分流)3.腹水：是門靜脈高壓癥最突出的臨床表現圖示側枝循環建立和開放腹 水腹水形成的機制：鈉、水的過量潴留1.

8、門靜脈高壓：PVP300mmH2O，門靜脈高壓，腹腔內臟血管床靜水壓增高是腹水形成的決定性因素。2.低白蛋白血癥: 30g/L，血漿膠體滲透壓降低。3.肝淋巴液生成增多：超出了淋巴循環引流能力。4.繼發性醛固酮增多：肝臟對醛固酮滅活減少，致腎鈉、水重吸收增多5.抗利尿激素增多：肝臟對ADH滅活減少，致水重吸收增多6.有效循環血容量不足：腎血流減少，RAS激活，GFR減低,鈉水排出減少。體 征肝觸診 早期：表面尚平滑 晚期：表面顆粒狀，可觸及結節，常無壓痛其他：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房發育、腹壁靜脈曲張等圖示肝掌和蜘蛛痣圖示男性乳房發育和腹壁靜脈曲張并發癥一、上消化道出血：最常見，原因： 1

9、.食管、胃底靜脈曲張 2.門脈高壓性胃病 3.消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎。 二、肝性腦病：最嚴重并發癥，最常見的死亡原因 三、感染：肝硬化患者抵抗力下降，常并發細菌感染肺部、膽道、敗血癥、自發性腹膜炎等。1.自發性細菌性腹膜炎致病菌多為革蘭陰性桿菌， 表現為腹痛、腹水迅速增長、腹膜刺激征等。 2.膽道感染 3.肺部、腸道及尿路感染。四、 肝腎綜合征(HRS)：又稱功能性腎衰 特征：1.自發性少尿或無尿、氮質血癥 2.稀釋性低鈉血癥和低尿鈉 3.腎臟無明顯病理改變 機理：腎皮質血流量減少和腎小球濾過率持續降低。診斷標準：1.肝硬化合并腹水；2.急進型肝腎綜合征血清肌酐濃度在2周內升至2倍基

10、線值或大于226mol/L；3.緩進型肝腎綜合征血清肌酐濃度大于133mol/L；4.停利尿劑2天以上并經白蛋白1g/kgd擴容后,血清肌酐改善；5.排除休克；6.近期沒有使用腎毒性藥物或擴血管藥；7.排除腎實質疾病(尿蛋白大于500mg/L，尿紅細胞大于50個/L，或超聲探及腎實質疾病）。五、肝肺綜合征: 指嚴重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯征，表現為肝硬化、呼吸困難、發紺、杵狀指。六、原發性肝癌：多在大結節或大小結節混合型肝硬化基礎上發生。短期內出現肝迅速增大、持續肝區疼痛、肝表面發現腫塊或血性腹水，應懷疑肝癌。七、膽石癥：膽囊結石、肝外膽管結石較常見。八、門靜脈血栓形成：劇烈腹痛、

11、脾大、頑固不凝固血性腹水、腸壞死、休克甚至死亡。九、電解質和酸堿平衡紊亂：低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒。實驗室和其他檢查血常規：貧血、血象三少尿常規：有黃疸時膽紅素、尿膽原增加。有時可見蛋白、管型和血尿肝功能試驗：代償期大多正常或輕度異常，失代償期多有全面損害，ALT、AST、膽固醇脂、白蛋白、-球蛋白、PT 、PIIIP、透明質酸酶、板層素。氨基比林、吲哚菁綠清除試驗異常免疫學檢查：T淋巴細胞、IgG、IgA、非特異性自身抗體（ANA、AMA、SMA）、病毒血清學標記（+）腹水常規：漏出液 SBP：漏出液與滲出液之間 TB：淋巴細胞為主 PHC：血性影像學檢查：X-Ray: 蟲蝕樣、

12、蚯蚓狀充盈缺損食道靜脈曲張B 超：肝脾大小、形態；門靜脈與脾靜脈內徑；腹水CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水 THANK YOUSUCCESS2022/7/1728可編輯內鏡檢查：胃鏡：直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內鏡下治療 腸鏡：痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病腹腔鏡：觀察肝臟的大體形態并取肝組織活檢肝組織活檢：確定診斷、嚴重性、有無活動性肝炎、病因學診斷肝硬化診斷1.病史：病毒性肝炎、飲酒等；2.肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現；3.肝臟質地堅硬有結節感；4.肝功能試驗有陽性發現（轉氨酶異常、膽紅素代謝障礙、白蛋白降

13、低）；5.影像學超聲可見肝回聲彌漫性增強、增粗或呈索條狀、結節樣光帶、光團改變，門靜脈主干大于13mm，內鏡檢查可發至亞食管胃底靜脈曲張，這是評價門脈高壓癥的最可靠的方法，鋇餐透視食管胃底粘膜增粗，呈蚯蚓狀或菊花樣充盈缺損；6.肝活檢有假小葉形成。鑒別診斷肝腫大鑒別診斷 慢性肝炎、肝癌、血吸蟲病、血液病等腹水鑒別診斷 結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、腹腔腫瘤、巨大卵巢囊腫肝硬化并發癥的鑒別診斷 上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等 肝性腦病：低血糖、體位性低血壓性意識障礙、尿毒癥、DM酮癥、中毒、腦血管意外等 。 肝腎綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死肝硬化治療目前尚無逆轉肝硬化的治療方法。

14、對于代償期患者，旨在延緩肝功能失代償、預防肝細胞肝癌；對于失代償期患者，則以改善肝功能、治療并發癥延緩或減少對肝移植的需求為目標。肝硬化治療一、保護或改善肝功能二、門脈高壓癥及其并發癥的治療三、其他并發癥的治療四、手術五、患者教育肝硬化治療一、保護或改善肝功能1.去除或減輕病因（1）抗HBV治療：代償期：當膽紅素小于正常值高限的2倍，ALT小于正常值高限的10倍，無明顯黃疸或黃疸較輕可以使用干擾素。開始15天-1月，IFN300500萬單位，肌注或皮下注射，Qd；以后IFN300500萬單位，每周3次或隔日1次。再用半年或半年以上。失代償期：不宜使用干擾素，用口服核苷類似物阿德福韋酯（10mg

15、，Qd）、恩替卡韋、拉米夫定等。1.去除或減輕病因（2）抗HCV治療：代償期：當膽紅素小于正常值高限的2倍，ALT小于正常值高限的10倍，可與使用干擾素注射（IFN300500萬單位，隔日1次聯合利巴韋林800-1000mg/d口服，不能耐受利巴韋林不良反應者可單用普通干擾素或聚乙二醇干擾素（180微克，皮下注射，1次/周）。失代償期：不宜使用干擾素，有條件者應行肝臟移植術。但是，如果患者身體狀況尚可以耐受，可以每日IFN100萬單位，隔日1次聯合利巴韋林800-1000mg/d口服，嘗試使用。1.去除或減輕病因（3）針對其他病因治療非酒精性脂肪肝： 節食、運動、保肝（葡醛內酯、維生素E、甘草

16、酸單銨、甘草酸二銨、還原型GSH、多烯磷脂酰膽堿、S-腺苷甲硫氨酸）；酒精性脂肪肝： 戒酒、多種維生素（B、C、K及葉酸）、美他多辛（專用于酒精中毒）、糖皮質激素，無效者肝移植。自身免疫性肝炎： 強的松聯合硫唑嘌呤。或大劑量強的松。無效者可使用熊去氧膽酸、環孢素-A、環磷酰胺等，再無效者肝移植。1.去除或減輕病因（3）針對其他病因治療原發膽汁淤積性肝硬化：首選熊去氧膽酸，無效者可用糖皮質激素，再無效者肝移植。藥物性肝病：停用肝損害藥物，保肝（維生素E、甘草酸單銨、甘草酸二銨、還原型GSH、多烯磷脂酰膽堿、S-腺苷甲硫氨酸） ，可用糖皮質激素，再無效者肝移植。2.慎用損害肝臟藥物3.維護腸內營養

17、：以碳水化合物為主，合理攝入蛋白質，輔以多種維生素，肝功能衰竭或肝性腦病時限制蛋白攝入。4.保護肝細胞：葡醛內酯、熊去氧膽酸、維生素E、甘草酸單銨、甘草酸二銨、還原型GSH、多烯磷脂酰膽堿、S-腺苷甲硫氨酸等。肝硬化治療一、門脈高壓癥及其并發癥的治療（一）腹水治療1.限制鈉、水的攝入：低鹽飲食 鈉鹽：500800mg (氯化鈉1.22.0g)日 水：1000mld左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內2.利尿劑：主要使用螺內酯（安體舒通）和呋塞米（速尿）聯合應用，比例100mg ：40mg 原則：小劑量開始，防止低鉀及并發癥體重下降0.5kg/天大劑量利尿易誘發肝性腦病3.放腹水和輸注白蛋白

18、適應證：大量腹水，需放液減壓，一般每放1000ml腹水同時輸注白蛋白 80g/次.4.提高血漿膠體滲透壓：定期、小量、多次輸注新鮮冰凍血漿，白蛋白。5.腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水的較好辦法5千1萬ml500ml回輸禁忌證：感染性或癌性腹水 不良反應和并發癥：發熱、感染、電解質紊亂等6.腹腔-頸靜脈引流 頑固性腹水：經飲食限鈉水、大劑量利尿劑（最大劑量：400mg/d ：160mg/d）等常規治療6周腹水無明顯好轉或腹部穿刺抽腹水后迅速再發。 TIPS：經頸靜脈肝內門-腔分流術（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt）在肝內門靜脈屬支和肝

19、靜脈間植入特殊覆膜的金屬支架，建立肝內門-體分流，降低門脈壓力，減輕或消除由門脈高壓所致的難治性腹水、食管胃底靜脈曲張大出血及肝腎綜合征。但易誘發肝性腦病。(二 )食管胃底靜脈曲張破裂出血治療1.一級預防：已有食管胃底靜脈曲張但未出血者。(1)對因治療(2)口服PPI或HR2A。(3)普萘洛爾或卡地洛兒聯合5-單硝酸異山梨酯可減少門脈血流量。(4)內鏡下結扎曲張的食管靜脈（EVI用于單純食管靜脈曲張）。2.二級預防：已發生過食管胃底靜脈曲張出血者。預防再次出血。(1)急性出血性期間已行TIPS者，再不用預防靜脈曲張出血藥物每3-6月做多普勒超聲檢查分流道通暢情況。(2)急性出血性期間未行TIP

20、S者，口服PPI或HR2A,非選擇性受體阻滯劑普萘洛爾、卡地洛兒及長效生長抑素類似物奧曲肽, ADH(特利加壓素）,食管胃底靜脈栓塞術,脾部分脾動脈栓塞術, TIPS。內鏡下套扎治療1.膽石癥：內科保守治療為主，盡量避免手術。2.感染(1)自發性腹膜炎(2)膽道、肺部、腸道或尿道感染遵循廣譜、足量、肝毒性小原則。首選第三代頭孢菌素頭胞哌酮舒巴坦，也可以用喹諾酮類、哌拉西林舒巴坦、碳青霉烯類等，療程足夠長，不少于2周以上。3.門靜脈血栓形成(1)抗凝溶栓：新近血栓形成者先溶栓，之后早期靜脈使用肝素，以后口服華法林至少半年。(2)TIPS:血栓形成已經機化者。(3)腸切除：腸系膜血栓致腸壞死。(二

21、 )其他并發癥的治療4.肝硬化低鈉血癥：輕癥：限水；中、重度者：ADH拮抗劑托伐普坦。5.肝腎綜合征：(1)靜脈補充白蛋白(2) ADH、奧曲肽及右旋糖酐(3)血液透析(4)人工肝(5) TIPS(6)肝移植5.肝肺綜合征：輕癥：吸氧及高壓氧艙；中、重度者：肝移植。(三 )其他并發癥的治療4.肝硬化低鈉血癥：輕癥：限水；中、重度者：ADH拮抗劑托伐普坦。5.肝腎綜合征：(1)靜脈補充白蛋白(2) ADH、奧曲肽及右旋糖酐(3)血液透析(4)人工肝(5) TIPS(6)肝移植6.肝肺綜合征：輕癥：吸氧及高壓氧艙；中、重度者：肝移植。(三 )其他并發癥的治療包括：包括治療門靜脈高壓的各種分流、斷流、限流術。1.目的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進 2.方法：(1)分流術TIPS(2)斷流術EVI(3)脾切除術 (4)肝移植。3.禁忌證：黃疸 、腹水、肝損嚴重、有并發癥者(四 )手術肝移植術是終末期肝硬化的最佳選擇，可提高患者的存活率 1.休息：不宜進行重體力活動和高強度體育鍛煉，代償期可從事輕體力工作，失代償期臥床休息。2.酒精及藥物：嚴格