1、結(jié)核性腦膜炎TUBERCULOUS MENINGITIS 兒科 劉伏玲.7/17/20221定義 發(fā)病機(jī)理 Pathogenesis病理 Pathology臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷 Differential diagnosis并發(fā)癥及后遺癥 Complications and sequels治療 預(yù)后 Prognosis結(jié)腦結(jié)核性腦膜炎.7/17/20222 結(jié)腦是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類(lèi)型; 常在原發(fā)感染1年內(nèi)發(fā)生; 尤其3 6個(gè)月內(nèi)； 3歲小兒多見(jiàn), 約占60%; 發(fā)病率已明顯降低，預(yù)后有很大改善，大多數(shù)可以治愈，但常因診斷不及時(shí)和治療不當(dāng)而導(dǎo)致后遺癥甚至死亡; 因此早期診斷，合理治療是改善本病

2、預(yù)后的關(guān)鍵。結(jié)腦結(jié)腦Definition.7/17/20223 主要途徑：結(jié)核菌血液血腦屏障(BBB) 腦脊液腦膜炎其他途徑：1.結(jié)核菌血液擴(kuò)散腦實(shí)質(zhì)/腦膜小結(jié)核瘤 破潰后結(jié)核菌珠網(wǎng)膜下腔及腦脊液 炎癥。2.少數(shù)由鄰近組織的感染擴(kuò)散所致。 血腦屏障（hematoencephalic barrier) 腦脊液（cerebrospinal fluid) (CSF)Pathogenesis結(jié)腦.7/17/202241. 腦膜病變2. 顱神經(jīng)損害3. 腦部血管病變4. 腦實(shí)質(zhì)病變5. 腦積水及室管膜炎6. 脊髓病變Pathology結(jié)腦.7/17/202251. 腦底部腦膜病變： 軟腦膜彌漫充血 (c

3、ongestion)、水腫 (edema)、炎性滲出 (inflammatory exudation)，并形成許多結(jié)核結(jié)節(jié) (tubers)。 珠網(wǎng)膜下腔大量炎性滲出物聚積，在腦底儲(chǔ)池中的滲出物中有上皮樣細(xì)胞、郎漢氏細(xì)胞及干酪壞死。結(jié)腦Pathology.7/17/20226 結(jié)腦 2. 顱神經(jīng)(encephalic nerves)受損： 炎性滲出包圍擠壓顱神經(jīng)出現(xiàn)顱 神經(jīng)受損癥狀。 常見(jiàn)： （面 N） （動(dòng)眼 N ） （滑車(chē) N ） （外展 N ） （視 N） Pathology.7/17/20227結(jié)腦 3. 腦部血管病變： 早期急性動(dòng)脈炎 (arteritis)。 病程長(zhǎng)的增殖病變明顯栓

4、塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎重者腦組織梗死（infarct）、缺血 (ischemia)、軟化 (malacoma) 偏癱 (hemiparalysis)。Pathology.7/17/20228結(jié)腦 4. 腦實(shí)質(zhì)病變： 腦膜病變累及腦實(shí)質(zhì)腦膜腦炎; 腦結(jié)核瘤。 5. 腦積水及腦室管膜炎：腦室管和脈絡(luò)叢受累。腦脊液循環(huán)受阻腦積水(hydrocephalus)。 6.脊髓病變 ：脊膜、脊髓及脊神經(jīng)根受累。 珠網(wǎng)膜下腔可完全閉塞。Pathology.7/17/20229.7/17/202210腦積水.7/17/202211 .7/17/202212腦積水落日眼.7/17/202213.7/17/202214.7

5、/17/202215.7/17/202216Clinical manifestations 一般癥狀：主要為結(jié)核中毒癥狀。 包括全身發(fā)熱、食欲減退、消瘦、睡眠不安(restless sleep)、性情和精神狀態(tài)的改變及功能障礙癥狀。結(jié)腦.7/17/202217 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 CNS: 1. 顱內(nèi)壓增高癥狀 (increased ICP) 2. 顱神經(jīng)損壞癥狀 3. 腦膜刺激癥狀 4. 腦實(shí)質(zhì)刺激性或破壞性癥狀 5. 脊髓障礙癥狀結(jié)腦Clinical manifestations“兩顱、兩腦、一脊髓”.7/17/202218典型結(jié)腦多起病緩慢根據(jù)臨床表現(xiàn)和病程分3期早期（前驅(qū)期）： 約12周

6、中期（腦膜刺激期）：約12周晚期（昏迷期）： 約13周 病程一般34周，有時(shí)少于2周，也有延至1月以上者。結(jié)腦.7/17/202219早期（前驅(qū)期） 1-2周 性格改變：少言、懶動(dòng)、易倦（drowsiness）、煩躁(dysphoria)、易怒(irritable disposition)等。一般結(jié)核中毒癥狀和消化道癥狀：發(fā)熱、納差、 盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(constipation) 、嬰兒可腹瀉 (diarrhea)。年長(zhǎng)兒述頭痛（輕微或非持續(xù)性）。年幼兒蹙眉皺額、凝視、嗜睡(somnolence)等。結(jié)腦Clinical manifestations.7/17/202220Clinica

7、l manifestations1. 顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)： 劇烈頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或煩躁不安、驚厥(convulsion)等。 嬰幼兒前囟澎隆、顱縫裂開(kāi)。2. 腦膜刺激征陽(yáng)性： 頸抵抗(stiff neck)，Kernig征及 Brudzinski征陽(yáng)性。3. 顱神經(jīng)障礙：最常見(jiàn)面N、其次動(dòng)眼N和外展N。4. 腦炎體征：定向、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言障礙。5. 眼底：視乳頭水腫(papilledema)、視N炎、脈絡(luò)膜粟粒結(jié)核結(jié)節(jié)等。結(jié)腦中期（腦膜刺激期）約1-2周.7/17/202221.7/17/202222晚期（昏迷期）約1-3周 上述癥狀加重。 意識(shí)障礙(disturbance of conscio

8、usness) 半昏迷 昏迷(coma)。陣發(fā)性或強(qiáng)直性驚厥（頻繁發(fā)作）。極度消瘦、水鹽代謝紊亂。最終顱內(nèi)壓急劇增高 腦疝(cerebral hernia） 死亡。結(jié)腦Clinical manifestations.7/17/202223不典型結(jié)腦的幾種情況 11. 嬰幼兒起病急，進(jìn)展快，有時(shí)以驚厥為第一癥狀。2. 早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)癥狀，表現(xiàn)舞蹈癥或精神障礙。3. 早期出現(xiàn)腦血管損害，表現(xiàn)為肢體癱瘓。結(jié)腦Clinical manifestations.7/17/202224不典型結(jié)腦的幾種情況 24. 同時(shí)合并腦結(jié)核瘤，可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。5. 其它部位的結(jié)核病變嚴(yán)重，將腦膜炎癥狀和體征掩蓋。6.

9、在抗結(jié)核治療過(guò)程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型(forme fruste)。結(jié)腦Clinical manifestations.7/17/202225結(jié)腦分4型（按病理變化、臨床表現(xiàn)、病情輕重）1. 漿液型：早期病例，滲出物只限于腦底。2. 腦底腦膜炎型：最常見(jiàn)類(lèi)型，多為中期病情較重。無(wú)腦局灶性癥狀。腦脊液典型改變。3. 腦膜腦炎型：占44%，預(yù)后差。腦膜腦實(shí)質(zhì)均受累，可偏癱、失語(yǔ)。CSF輕，與臨床不平行。4. 脊髓型：出現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根障礙。多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，臨床恢復(fù)慢，常有截癱等后遺癥。結(jié)腦Clinical manifestations.7/17/202226Diagnosis早期診斷 是治療成

10、功的關(guān)鍵結(jié)腦.7/17/202227（一） 病史 結(jié)核接觸史：大多有接觸史 既往結(jié)核病史：尤其在1年內(nèi) 近期傳染病史：常為惡化誘因 卡介苗接種史：約92%未接種結(jié)腦Diagnosis.7/17/202228（二）臨床表現(xiàn) 凡遇有原發(fā)結(jié)核病或粟粒性結(jié)核病的患兒發(fā)現(xiàn)早期癥狀，即應(yīng)考慮本病的可能。眼底脈絡(luò)膜粟粒樣結(jié)節(jié)助于診斷。Diagnosis結(jié)腦.7/17/202229（三）腦脊液檢查結(jié)腦Diagnosis.7/17/202230（三）腦脊液檢查常規(guī)：壓力，外觀(guān)無(wú)色透明或毛玻璃樣。 WBC多在50500106/L，以淋巴細(xì)胞為主，靜置1224h可呈蜘蛛網(wǎng)狀薄膜。涂片陽(yáng)性率高。生化：蛋白，多在13g

11、/L。糖和氯化物同時(shí)減低為結(jié)腦的典型改變。 Diagnosis結(jié)腦.7/17/202231蜘蛛網(wǎng)狀薄膜.7/17/202232（四）其他檢查1. 胸部X線(xiàn)檢查，腦CT或MRI掃描2. PPD試驗(yàn)3. 抗結(jié)核抗體測(cè)定（腦脊液）4. 聚合酶聯(lián)反應(yīng)（PCR)（腦脊液）5. 結(jié)核菌抗原檢測(cè)6. 腦脊液淋巴細(xì)胞亞群7. 腦脊液免疫球蛋白測(cè)定Diagnosis結(jié)腦.7/17/202233Differential Diagnosis 1.化膿性腦膜炎（purulent meningitis) 化腦病變主要在腦頂部，臨床少見(jiàn)顱神經(jīng)癱瘓，主要鑒別在腦脊液檢查 腦脊液： 外觀(guān)混濁似米湯樣； WBC增多100010

12、6/L ； 中性粒細(xì)胞為主； 蛋白增高；糖減少或消失。見(jiàn)P415表16-1結(jié)腦.7/17/202234 2.病毒性腦膜炎 (viral meningitis) 起病較急，早期腦膜刺激征明顯。 腦脊液： 無(wú)色透明； 白細(xì)胞50-200106/L；淋巴為主； 蛋白可 輕度增高； 糖和氯化物正常。結(jié)腦Differential Diagnosis.7/17/2022353.隱球菌腦膜炎 (cryptococcal meningitis) 起病過(guò)程類(lèi)似結(jié)腦，緩慢，病程更長(zhǎng)。 多有長(zhǎng)期用抗生素史或免疫抑制劑史。 病初多無(wú)發(fā)熱，顱高壓癥明顯。 PPD試驗(yàn)陰性，抗結(jié)核治療無(wú)效。 腦脊液：蛋白細(xì)胞分離，糖明顯；

13、涂片墨汁染色可找到厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體。Differential Diagnosis結(jié)腦.7/17/202236墨汁染色見(jiàn)到厚莢膜的發(fā)光亮圓形菌體.7/17/202237 常見(jiàn)腦膜炎的腦脊液比較P415Pressure (Kpa)Appear-anceWBC (106/L)Protein (g/L)Glucose (mmol/L)Chloride (mmol/L)正常新生兒0.290.78兒 童0.691.96清亮小嬰兒020兒 童010新生兒0.2 1.2兒 童0.20.4嬰 兒3.95.0兒 童2.84.5嬰兒110122/兒童117127化腦混濁膿樣數(shù)百數(shù)萬(wàn)多核為主明顯增加明顯減低正常/

14、降低結(jié)腦毛玻璃樣數(shù)十?dāng)?shù)百淋巴為主增高降低降低病腦正常或升高清亮微混正常數(shù)百淋巴為主正常/稍高正常正常隱腦高不太清數(shù)十?dāng)?shù)百單核為主增高減低降低鑒別診斷鑒別診斷結(jié)腦.7/17/202238以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，伴有嗜中性粒細(xì)胞和 單核樣細(xì)胞。圖中下方可見(jiàn)一泡沫漿細(xì)胞。結(jié) 腦 腦 脊 液 檢 查.7/17/202239 典型的嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)化 腦 腦 脊 液 檢 查.7/17/202240 病毒腦典型的淋巴細(xì)胞反應(yīng)病 毒 腦 腦 脊 液 檢 查.7/17/202241 4. 腦腫瘤(cerebroma) 一般無(wú)發(fā)熱、抽搐(tic)、昏迷； 顱內(nèi)壓增高癥狀與腦膜刺激征不相平行； 腦脊液改變輕微； 結(jié)核

15、菌素試驗(yàn)陰性； 腦部CT或MRI有助診斷。結(jié)腦Differential Diagnosis.7/17/202242最常見(jiàn)并發(fā)癥：腦積水、腦實(shí)質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙。前3種是結(jié)腦致死主要原因。嚴(yán)重后遺癥： 腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語(yǔ)癲癇(epilepsy)、尿崩癥(diabetes insipidus) 等。早期后遺癥少，晚期后遺癥多（約占2/3）結(jié)腦并發(fā)癥及后遺癥 (complications and sequels).7/17/202243Treatment 一般治療Treatment結(jié)腦抗結(jié)核治療降低顱高壓糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療兩個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié).7/17/202244（一）一般治療

16、切斷與結(jié)核病人的接觸；臥床休息，重視營(yíng)養(yǎng)飲食；精心護(hù)理，防止褥瘡及墜積性肺炎；昏迷者鼻飼，保證入量。結(jié)腦Treatment.7/17/202245（二）抗結(jié)核治療 選用易透過(guò)血腦屏障的殺菌藥1.強(qiáng)化治療階段： 療程34個(gè)月2.鞏固治療階段： 總療程不12個(gè)月結(jié)腦Treatment.7/17/202246（二）抗結(jié)核治療1.強(qiáng)化治療階段：四聯(lián)INH、RFP、SM及PZA 34個(gè)月。INH：每日1525mg/kg，開(kāi)始12W 將INH日總量的一半加入10%GS中靜滴，余量口服，待好轉(zhuǎn)后改為全日量口服。2.鞏固治療階段： INH+RFP/EMB。 RFP/EMB 912個(gè)月。總療程不12個(gè)月，或CS

17、F恢復(fù)后繼續(xù)治療6個(gè)月。早期患者可用短程方案（3HRZS/6HR）9個(gè)月。結(jié)腦Treatment.7/17/202247（三）降低顱高壓 1. 脫水劑：20%甘露醇(mannitol) 作用：通過(guò)回吸收CSF達(dá)到降顱壓效果。 用法：0.51.0g/kg/次，于30分鐘內(nèi)快靜 脈推注，4 6 小時(shí)一次，24次/日； 腦疝時(shí)可達(dá)2.0 g/kg/次； 2 3日后 逐漸減少次數(shù)。一般用710天。結(jié)腦Treatment.7/17/202248 控制顱內(nèi)壓2.利尿劑：乙酰唑胺 (diamox) 作用：系碳酸酐酶抑制劑，通過(guò)抑制腦室 脈絡(luò)叢中碳酸酐酶的作用，使腦 CSF生成減少，降低顱壓。 用法：于停用甘

18、露醇前12天加用， 每天2040mg/kg （3歲每次注入 INH 20-50mg 地塞米松 2mg； 3歲劑量減半； 開(kāi)始每日1次，1周后酌情隔日1次 1周2次 1周1次， 2-4周為1療程。結(jié)腦.7/17/202251（四）糖皮質(zhì)激素 (glucocorticoid)腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocortical hormone)： 原則：必須與有效的抗結(jié)核藥同時(shí)應(yīng)用。 時(shí)間：越早越好。 作用：控制炎癥滲出，減少粘連，利于 CSF循環(huán)。 結(jié)腦.7/17/202252用法：一般用潑尼松（強(qiáng)的松）口服, 12 mg/kg/d （45 mg/d）， 一個(gè)月后漸減量， 療程812周。或用地塞米松每日0.251mg/kg分次靜注。急性期可用氫化考地松每日510mg/kg靜點(diǎn)3 5天后改為強(qiáng)的松口服。.7/17/202253（四）對(duì)癥治療控制高熱: 化學(xué)藥物降溫 物理降溫。控制驚厥: 安定、苯巴比妥、水合氯荃等。.7/17/202254（四）對(duì)癥治療 1. 抗驚厥 10%水合氯醛(chloral hydrate)： 射肛，作用快，副 作 用 小， 0.5ml/kg/次。苯巴比妥(phenobarb