1、病歷書寫評價與管理規范一、本套試題分為填空題和簡答題。二、共21題，其中，填空題21題，有40個空項；簡答題2題。三、總分100分，填空題80分，簡答題20分。一、填空題（共40空，每空2分）科室： 填空題 *_姓名： 填空題 *_1. 病歷是指_在醫療活動過程中形成的_、_、圖表、影像、切片等資料的總和，包括_和住院病歷。 填空題空1答案：醫務人員空2答案：文字空3答案：符號空4答案：門(急)診病歷2. 病歷書寫一律使用_書寫日期和時間，采用_制記錄。 填空題空1答案：阿拉伯數字空2答案：24小時3. 病歷書寫應當客觀、_、_、及時、_、_。 填空題空1答案：真實空2答案：準確空3答案：完整

2、空4答案：規范4. 主要診斷：是指經研究確定的導致患者本次住院就醫主要原因的疾病（或健康狀況）。一般指患者對_，_，_的疾病診斷。 填空題空1答案：身體健康危害最大空2答案：花費醫療資源最多空3答案：住院時間最長5. 入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1._；2._；3._；4._。 填空題空1答案：有空2答案：臨床未確定空3答案：情況不明空4答案：無6. 首次病程記錄應當在患者入院_內完成。 填空題空1答案：8小時7. 日常病程記錄由_書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。 填空

3、題空1答案：經治醫師8. 對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少_次，記錄時間應當具體到_。對病重患者，至少_天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少_天記錄一次病程記錄。 填空題空1答案：1空2答案：分鐘空3答案：2空4答案：39. 主治醫師首次查房記錄應當于患者入院_內完成。入院后主治醫師的第二次查房不得超過_天。 填空題空1答案：48小時空2答案：310. 主治醫師查房每周至少_次。新住院患者無論是急診還是平診，副主任醫師以上醫師_內必須進行查房。 填空題空1答案：3空2答案：72小時11. 轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后_內完成。 填空題空1答案：24小時12. 常

4、規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后_內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后_內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。 填空題空1答案：24小時空2答案：10分鐘13. 搶救記錄一般應在搶救結束后立即完成。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后_內據實補記，并加以注明。記錄搶救時間應當具體到分鐘。 填空題空1答案：6小時14. 出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后_內完成 填空題空1答案：24小時15. 死亡病例討論記錄是指在患者死亡_內，由科主任主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 填空題空1答案：一周（五個工作日）

5、16. _，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。 填空題空1答案：除以緊急搶救生命為目的的急診手術外17. 手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，手術記錄須在術后_內完成，由手術者書寫。特殊情況下由_書寫時，須有手術者簽名。 填空題空1答案：24小時空2答案：第一助手18. 死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，死亡記錄須在患者死亡后立即完成，最遲不能超過_。 填空題空1答案：24小時19. 術前_應有病程記錄。主要記錄術前準備情況及患者病情有無新情況出現等。 填空題空1答案：一天20. 術者必須親自在_內查房。 填空題空1答案：術前和術后24小時21. 術后須連續記