1、圍手術期預防性抗生素使用衛生部下發紅頭文件醫院感染管理規范抗菌藥物臨床應用指導原則藥品管理法關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知25%-50%的抗生素用于預防性給藥麻醉醫生對于抗生素的特點、給藥方式以及潛在的副作用并不很清楚我們完全參與了圍術期的抗生素應用，然而沒有選擇權，且對于抗生素的使用很少監測圍手術期抗菌藥物預防應用問題過敏性休克發生率增加氣道高反應患者發生率增加 喉痙攣 支氣管痙攣 嚴重氣道痙攣 聲門緊閉頑固性低血壓發生率增加過敏性皮疹發生率增加神經肌肉阻滯發生率增加降低外科切口感染的三個里程碑消毒滅菌技術的發展與應用外科手術技巧的改善圍術期抗菌藥物的預防性使用手術前預防性使用抗菌

2、藥物必要性污染微生物的毒力和濃度傷口損傷程度異物的存在對圍手術期抗菌藥物的耐藥性全身和局部免疫狀態圍手術期抗菌藥物的使用手術部位感染（surgical site infection,SSI） 的危險性=預防性應用抗生素的適應癥42使用人工材料或人工裝置的手術315類清潔污染切口及部分類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）清潔手術，時間長、創傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術）病人有感染高危險因素（糖尿病、營養不良、免疫低下、高齡）類切口及嚴重污染的類切口，應治療性使用抗菌藥物。預防性使用抗菌藥物原則1、給藥的時機極為關鍵，應在切開皮膚(黏膜)前30min

3、(麻醉誘導時)開始給藥，以保證在發生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度(MIC 90)。2、應靜脈給藥，30min內滴完，不宜放在大瓶液體內慢慢滴入，否則達不到有效濃度。3、血清和組織內抗菌藥物有效濃度必須能夠覆蓋手術全過程。常用的頭孢菌素血清半衰期為1-2h, 因此，如手術延長到3h以上，或失血量超過1500m1，應補充一個劑量。4、一般應短程使用，擇期手術結束后不必再用。若病人有明顯感染高危因素，或應用人工植入物，或術前已發生細菌污染(如開放性創傷)時，可再用一次或數次到24h。5、手術中發現已存在細菌性感染，手術后應繼續用藥直至感染消除。預防用抗生素的選擇選擇相對廣譜、有效（殺

4、菌劑）、覆蓋大多數病原菌、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術首選一代頭孢消化道、呼吸道、生殖的手術多數用二代頭孢，少數用三代頭孢氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意一般不用喹諾酮類藥物（可于泌尿系統手術）頭頸外科手術 頭孢唑啉或頭孢拉定 、 經口咽部粘膜切口的大手術 頭孢唑啉(或頭孢拉定)+甲硝唑 心臟手術 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛 神經外科手術 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢曲松 血管外科手術 頭孢唑啉或頭孢拉定 乳房腹外疝手術 ， 頭孢唑啉或頭孢拉定 應用植入物或假體的手術 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛 骨科手術(用螺釘、鋼板、關節置換) 頭孢拉定或頭孢唑啉；頭孢呋

5、辛 胸外科手術(食管、肺) 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢呋辛；頭孢曲松 胃十二指腸手術 頭孢呋辛；頭孢美唑 膽道手術 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮舒巴坦 闌尾手術 頭孢呋辛或頭孢噻肟；+甲硝唑 結、直腸手術 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑 泌尿外科手術 頭孢呋辛；環丙沙星 婦產科手術 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；+甲硝唑 預防用抗生素的選擇預防用抗生素選擇心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術消化道、呼吸道、生殖的手術泌尿、婦產、口腔手術首選一代頭孢頭孢唑啉頭孢拉定頭孢呋辛多數用二代頭孢，少數用三代頭孢頭孢曲松頭孢哌酮頭孢哌酮舒巴坦 加用喹諾酮類藥物氨基糖苷類現在基本不用病人對青霉素過

6、敏可用克林霉素。氨基糖苷類抗生素因其價廉易得，基層醫院應用。萬古霉素，喹諾酮類一般不宜用作預防，除非藥物敏感試驗及MRSA所致感染。抗生素在圍術期應用的不良反應神經肌肉阻滯過敏反應毒性反應特異性反應與其他藥物的相互作用不良反應頑固性低血壓應用植入物或假體的手術 頭孢唑啉或頭孢拉定；聲門緊閉心臟手術 頭孢唑啉或頭孢拉定；立即停止可疑抗原，減淺麻醉；根據醫囑靜脈注射地塞米松510mg或琥珀酸鈉氫化可的松200400mg加入5 10葡萄糖溶液500ml內靜脈滴注苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或撲爾敏10mg）肌肉注射其結論提示：麻醉中病人出現Ig-E介導的過敏反應的概率增加50%100%純

7、氧吸入，人工通氣（autPEEP）68次/min，觀察氣道壓力。圍手術期預防性抗生素使用液體可選擇晶或膠體液等SPO2、呼末CO2 、氣道壓力、氣道痙攣、喉水腫、呼吸困難、ABG、肺水腫及缺氧。心臟手術 頭孢唑啉或頭孢拉定；慶大霉素多粘菌素B新霉素手術部位感染（surgical site infection,SSI）中度多臟器癥狀：皮膚黏膜癥狀，低血壓，心動過速，呼吸困難，胃腸道功能障礙，皮膚黏膜癥5g/kg/min靜脈滴注。發生心搏驟停，心臟按壓：血壓過低（iBP測定的sBP在30-40mmHg），動脈壓波形不清、SpO2波形不清，大動脈搏動不明顯等心跳無效立即行心肺復蘇青霉素和頭孢菌素占圍

8、手術期抗生素所致嚴重過敏反應的70%以上應用植入物或假體的手術 頭孢唑啉或頭孢拉定；氨基糖苷類現在基本不用25%-50%的抗生素用于預防性給藥確保氣道通暢，如伴有血管性水腫引起了呼吸窘迫，應立即插管，使用100%的純氧通氣；污染微生物的毒力和濃度5ml-1ml用注射用生理鹽水10ml稀釋后靜注注入，同時配合心臟按摩、人工呼吸和糾正酸血癥等其它輔助措施。在麻醉狀態下病人過敏的發生率時增高的乳房腹外疝手術 ， 頭孢唑啉或頭孢拉定消化道、呼吸道、生殖的手術一項研究發現：2年約7萬例麻醉病人，通過檢測在麻醉過程中發生過敏病人的血中組胺以及纖維蛋白溶酶的水平以及4-6周后進行皮試確診，發現麻醉發生過敏的

9、發生率達到1:4667-1:3080圍手術期抗生素過敏反應發生率： 1：10000-1: 20000，在麻醉狀態下病人過敏的發生率時增高的一項研究發現：2年約7萬例麻醉病人，通過檢測在麻醉過程中發生過敏病人的血中組胺以及纖維蛋白溶酶的水平以及4-6周后進行皮試確診，發現麻醉發生過敏的發生率達到1:4667-1:3080其結論提示：麻醉中病人出現Ig-E介導的過敏反應的概率增加50%嚴重過敏反應占麻醉相關死亡率的3%麻醉過程中引起過敏反應的藥物分別為肌松藥、乳膠以及抗生素青霉素和頭孢菌素占圍手術期抗生素所致嚴重過敏反應的70%以上圍手術期過敏反應發病機理IgE介導的抗原作用于機體的肥大細胞及嗜堿

10、性粒細胞細胞脫顆粒變化，迅速釋放大量的組織胺，導致體循環血管的擴張，血管的通滲性增加，低血壓，血管性水腫，氣管痙攣，皮膚瘙癢及粘液分泌增多臨床表現起病迅速，接觸致敏原后數秒至數分鐘內癥狀過敏癥狀出現得越早，病情越嚴重呼吸道阻塞癥狀： 喉頭水腫 、支氣管痙攣、肺水腫所引起 臨床表現：胸悶、氣促、哮喘、呼吸困難 循環衰竭癥狀： 周圍血管擴張導致有效循環血量不足 表現為:面色蒼白、冷汗、紫紺 、脈細弱、血壓下降等中樞神經系統癥狀：因腦組織缺氧所致 表現為：頭暈、眼花、面及四肢麻木、煩躁不安、意識喪失、抽搐或大小便失禁等其它過敏反應 蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉及發熱等分級癥狀第一級皮膚黏膜的癥狀：

11、水腫，蕁麻疹（伴有或不伴有血管性水腫）第二級中度多臟器癥狀：皮膚黏膜癥狀，低血壓，心動過速，呼吸困難，胃腸道功能障礙，皮膚黏膜癥第三級危及生命的單個或多個臟器的癥狀：循環衰竭，心動過速，心動過緩，心律失常，支氣管痙攣，胃腸道功能障礙，皮膚黏膜癥第四級心臟停博圍術期過敏反應的處理原則立即停止可疑抗原，減淺麻醉；呼救，停止外科手術使患者平臥，評估呼吸、血壓、心率及意識,立即注射腎上腺素，擴容，液體可選擇低分子右旋糖苷500ml 、林格氏液等，抬高下肢； 確保氣道通暢，如伴有血管性水腫引起了呼吸窘迫，應立即插管，使用100%的純氧通氣；氣管內插管需要比正常的導管直徑小1倍以上的導管，以免造成狹窄氣道

12、的損傷發生心搏驟停，心臟按壓：血壓過低（iBP測定的sBP在30-40mmHg），動脈壓波形不清、SpO2波形不清，大動脈搏動不明顯等心跳無效立即行心肺復蘇根據醫囑靜脈注射地塞米松510mg或琥珀酸鈉氫化可的松200400mg加入5 10葡萄糖溶液500ml內靜脈滴注抗組胺藥物： H1受體阻斷劑:苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或撲爾敏10mg）肌肉注射 H2受體阻斷劑：雷尼替丁、法莫替丁 對腎上腺素、類固醇、輸液、和H1阻滯劑不能控制的休克有效。西咪替丁延長阻滯劑的代謝，可能會延長使用阻滯劑病人的過敏狀態，應使用西咪替丁以外的H2抗組胺劑治療超敏反應9. 解除支氣管明顯痙攣 氨茶堿0

13、.25-0.5g加5%-10%葡萄糖注射液稀釋后靜滴。10.糾正酸中毒、血管活性藥物及對癥處理多巴胺10-20g/kg-1.min-1評估快速病情評估： 第一，要判斷患者是否有或可疑有過敏原。 第二，判斷患者是否為急性有呼吸道阻塞癥狀（如窒息、哮喘、氣管痙攣、喘鳴) 。 第三，判斷患者是否出現血壓降低及有低血容量癥狀(如頭暈、胸悶、心悸、出汗、面色蒼白、口唇紫紺)。 第四，判斷患者是否出現有皮膚/粘膜組織癥狀（風團、全身瘙癢）。 第五，還要判斷患者是否存在意識障礙，輕度過敏性休克患者可有意識模糊表現。 重者則出現昏迷或有胃腸道癥狀(如痙攣性腹痛、嘔吐)。評估血壓、心率、血容量、心律失常、 心肌

14、缺血、四肢循環及量。SPO2、呼末CO2 、氣道壓力、氣道痙攣、喉水腫、呼吸困難、ABG、肺水腫及缺氧。呼吸評估循環評估皮膚評估皮膚潮紅、耳廓水腫增厚，手足腫脹。全身（或局部）出現點、斑、片狀皮丘疹或血管神經性水腫、搔癢。唇、舌或四肢麻木，鼻、眼、咽喉粘膜水腫。評估胃腸粘膜水腫，腸液分泌增加，肝脾充血，可有腹部痛、脹，嘔吐、腹瀉等消化系統神經系統血液系統可出現彌漫性血管內凝血，血漿外滲后血液濃縮等。因缺氧、呼吸困難而心慌、煩躁，繼而中樞供血不足，頭暈、黑蒙、意識喪失等。還可發生抽搐、肢體強直、大小便失禁等非麻醉病人，如發生喉鳴、呼吸道水腫，應立即氣管插管。100%純氧吸入，人工通氣（autPE

15、EP）68次/min，觀察氣道壓力。氣道痙攣時，首選沙丁胺醇氣霧劑沙丁胺醇特點： 應用廣，每撳約100ug，一般用量為2撳，吸入后5-6min起效，30- 60min達到最大作用，持續3-4h 少有1受體興奮心血管反應 氣管插管時，經氣管導管給藥大部分藥物沉積在氣管內壁，到達氣道的劑量不足10%，所以需要5-10撳腎上腺素興奮心肌，增強心肌收縮力擴張支氣管平滑肌增加回心血量，升高血壓抑制炎性介質的釋放共識：過敏病人首選腎上腺素腎上腺素劑量與用法:1 心跳驟停 將0.1%注射液0.5ml-1ml用注射用生理鹽水10ml稀釋后靜注注入，同時配合心臟按摩、人工呼吸和糾正酸血癥等其它輔助措施。 2 支

16、氣管哮喘 10g/kg注射(0.25-0.5mg)，必要時可反復注射。 3 過敏性疾患 皮下注射或肌注0.3mg-0.5mg(0.1%注射液0.3ml-0.5ml)。4 過敏性休克時，可用本品0.1mg-0.3mg以生理鹽水稀釋后緩慢靜脈推注或取本品0.05-0.5g/kg/min靜脈滴注。補液迅速建立2條靜脈通路補充有效血容量維持器官灌注液體可選擇晶或膠體液等藥物抗組胺藥物： H1受體阻斷劑 苯海拉明20-40mg（或非那根50mg或撲爾敏10mg）肌肉注射H2受體阻斷劑： 雷尼替丁、法莫替丁 對腎上腺素、類固醇、輸液、和H1阻滯劑不能控制的休克有效。過敏反應的取證血清組胺濃度半衰期短：數分鐘，過敏后10分鐘達到高峰，很快恢復正常類胰蛋白酶半衰期長，比較穩定，升高提示存在過敏。皮膚試驗取證抗生素的神經肌肉阻滯1、某些抗生素的肌松作用對于麻醉醫生最為關注的抗生素的副作用莫過于抗生素對于神經肌肉系統的作用常見的產生肌肉松弛的抗生素包括： 氨基糖苷類 克林霉素和林可霉素類 四環素類 多粘菌素類2、原因抗生素產生肌松的機制不僅僅是其自身的神經肌肉松弛作用，同時也包括了對某些麻醉藥如去極化肌松藥、吸入麻醉藥的增強效應抗生素產生