1、Dr.Feng2020年肺部惡性腫瘤（最新課件）2020-11-251原發性肺癌一、概述在很多發達國家中，肺癌在男性常見惡性腫瘤中占首位，在女性常見惡性腫瘤中占第二、三位，發病率都有明顯上升趨向，美國從40年代到80年代肺癌發生率在男性提高22.5倍，但在1984年以后，由于戒煙運動，發病率己不再上升，女性肺癌增高，由7/10萬人口到35/10萬人口，而且仍在不斷升高，自1987年以來，美國女性死于肺癌的人數己超過乳腺癌。日本從1950年肺癌死亡率在男性提高10倍，女性提高7.5倍，人們預期到本世紀末，肺癌將占多數發達國家和其它國家常見腫瘤的第一、二位，據美國癌癥協會（ACS）估計2020-1

2、1-252在1992年美國有168000例肺癌新病人，占癌癥總數的14.9；死于肺癌的140000人，占癌癥總死亡人數的28.1，在香港肺癌己占癌癥總數的1/3以上，我國19731978年全國腫瘤死亡回顧調查表明，肺癌占男性常見惡性腫瘤的第四位，在女性占第五位，我國某些工業城市，上海、北京、天津，個別礦區，男性肺癌的死亡率占所有惡性腫癌的第一、二位。肺癌的發病率隨著年齡的增長而增加，一般40歲發病70歲達高峰，男女，但近來來男發病率比例有縮小趨勢，本病發病率高，經各種治療均5年生存率僅10左右。2020-11-253二、病因1.吸煙：吸煙與肺癌的關系己經大量事實證明，早在50年代，美國、加拿大

3、、英國和日本都進行了回顧性調查，證明吸煙男性肺癌的死亡率為不吸煙男性的810倍。DOU等資料說明每日吸煙25支以上的人發病率為2.27/千人，年。每日吸1524支者發病率為1.39/千人年。吸14支者為0.57/千人年。Wynder及mabucki并進一步說明，患者然節過濾嘴的紙煙可在一定程度上降代肺癌的發病，但仍高于不吸煙者。有些資料說明吸煙斗的人肺癌死亡率低于吸紙煙者。值得注意的開始吸煙年齡對肺癌的發病也有明顯影響。19歲以2020-11-254下青少年開始吸煙的人死于肺癌的機會更大，婦女吸煙的問題也日益嚴重。在她們中間肺癌的發病率和死亡率也顯著增加，令人擔憂的是，根據最近的調查，我國城市

4、中學生吸煙的比例可占3040。被動吸煙也引起肺癌，1979年第四屆國際肺癌會議報告女性中丈夫吸煙者肺癌危險性增加50，其危險度隨丈夫吸煙量增加而增高，停止吸煙則減少。為什么吸煙發生肺癌，紙煙是含有30多種致癌物質，其中最主要的一種是苯并芘。國外報道紙煙中苯芘的含量為2123g/1000支。在煙霧中含有一氧化碳，煙堿，亞硝胺及微量的砷，田鼠和狗吸入紙煙的煙2020-11-255霧能誘發肺和其它部位的癌。2.大氣污染：主要苯并芘是具有強烈的致癌作用。小量即能引起大鼠和金黃地鼠的肺的鱗癌。許多工業城市中肺癌死亡率與其空氣中苯芘的含量相關。污染嚴重的大城市中估計居民每日吸入空氣中苯芘量超過20支紙煙的

5、含量。Sawicki計算大氣中苯芘每增加6.2g/1000m3，肺癌死亡庇約增多15。Hitosug推測苯芘每增加1 g/1000m3，肺癌發病率將增加1，很多資料說明空氣中苯芘與吸煙有協同作用。云南宣威縣農村肺癌發病率很高，女性多于男性，病理類型與腺癌為主，初步調查很可能與生活中小環境苯2020-11-256芘污染烹調過程中產生致癌物質被動吸煙有關。苯芘的主要來源為煤機石油的燃燒，內燃機的廢氣，公路瀝青等。3.砷：砷可引起皮膚癌、肺癌和肝癌，長期吸入含砷化合物質所致的肺癌以鱗為主，其次是未分化癌，有關砷化物質引起的職業癌的報道己有很多。其中不少為多部位的原發癌。我國云南錫礦山的氧化礦中平均含

6、量1，坑下作業環境中含砷濃度0.00160.0147mg/m3，礦工肺組織中難溶性砷含量為其它地區肺癌的44.3倍，因之目前認為是主要的致癌因素之一。礦工中同時患肺癌和皮膚癌或砷性皮炎相當多見。應用含砷礦塵誘發2020-11-257大鼠的肺癌己獲成功。4.其它職業因素：目前公認的致癌物有砷，石棉、鉻、鎳、芥子氣、煤焦、礦物油、二氯甲醚，氯甲甲醚及煙草的加熱產物都在一定程度上與肺癌的發生相關。很多金屬和非金屬化合物對肺有致癌作用，近年來比較受到重視是石棉。經過世界衛生組織（WHO）和國際癌癥研究所（IARC）研究，認為短纖維的石棉粉塵具有引起肺癌和胸膜間皮瘤的作用。石棉吸入與吸煙有協同作用。在石

7、棉礦工作的吸煙工人死亡率為一般吸煙者的8倍，為不吸煙又不接觸石棉者的92倍。2020-11-2585.其它因素：肺癌與病毒感染。真菌感染，維生素A缺乏，機體免疫功能低下，內分泌失調及家族也有一定關系。三、病理和分類1.按解剖學分類中央型肺癌，生長在葉段以上的支氣管，位于肺門附近者約占3/4，以鱗癌和小細胞未分化癌較常見。周圍型肺癌生長在段以下支氣管，位于肺的邊緣部者，約占1/4以腺癌常見。2.按組織學分類鱗狀大皮細胞癌是最常見類型，占原發性肺癌的4050，多見于長期吸煙的男性老年患者。腫瘤多生長在接近肺門葉段支2020-11-259氣管一般認為由于反復的損傷和慢性感染，柱狀上皮失去纖毛，外來的

8、致癌物質在該處沉積并吸收，隨后發生化生增生不典型增生原位癌的演變，最后基底膜可被破壞，產生明顯的浸潤，癌腫向管腔內生長，常早期出現支氣管狹窄，導致肺不張或阻塞性肺炎。癌組織易變性壞死，形成空洞或癌性肺膿腫，鱗癌生長慢，轉移慢，手術切除機會多，5年生存率高，但放射治療和化療效果不好。小細胞未分化癌是惡性程度最主的一種，占原發性肺癌1/3，多發生在4050歲，年齡較輕，有吸煙史的患者多發生在肺門附近的大氣管，傾向于粘膜下層生長，常侵犯管2020-11-2510外肺實質，易與肺門、縱隔淋巴結融合成團塊，癌細胞生長快，侵襲力強，遠處轉移早，手術發現60100血管受侵犯，8090有淋巴結轉移，本型對放射

9、和化療特別敏感。腺癌女性多見，與吸煙關系不在，多生長肺邊緣小支氣近的粘液腺，所以周圍肺癌中以腺癌最常見，約占原發性肺癌的25。腺癌傾向管外生長，但也可循肺泡壁蔓延常在肺邊緣部形成直徑24cm的腫塊，腺癌血管豐富，故局部浸潤和血管轉移較鱗癌早，易轉移至肝、腦、胸膜引起胸腔積液。細支氣管癌肺泡癌。好發于中年，男女發病率相近，約占肺癌的25，病因不明，有人認為2020-11-2511與慢性炎癥引起的疤痕和肺間質纖維化有關，與吸煙關系不大。其表現為：I.結節型為肺內孤立圓形灶。II彌漫型為彌漫型小結節灶或大片炎癥樣浸潤。 大細胞癌不常見。四、臨床表現肺癌的臨床表現復雜，大致可以歸納為4類：由于原發腫塊

10、，胸內蔓延，遠處播散引起的癥狀和肺外表現。癥狀和體征與腫瘤發生的部位、大小、病理類型、病程長短、有無轉移和有無并發癥有關。（一）由原發癌腫引起癥狀2020-11-2512.咳嗽為最常見的早期癥狀，癌腫刺激支氣管粘膜引起嗆咳，無痰或少量白色泡沫痰，腫瘤增大引起支氣管狹窄，咳嗽加重呈持續性，且呈高音調金屬音，是一各特征性阻塞性咳嗽。支氣管狹窄過端有繼發感染，痰量增多，呈粘液濃性。咳血癌腫組織血管豐富，常引起痰內持續帶血或間斷帶血，浸蝕大血管可引起大咯血。胸悶氣急腫瘤阻塞支氣管引起狹窄發生胸悶氣急，多見于中央型肺癌，腫瘤出現轉移或出現并發癥時氣急加重。腫瘤轉移肺門淋巴結，壓迫大支氣管或隆凸。腫瘤轉移

11、胸膜發生大量胸腔積液。腫瘤轉移心包發生心包積液，膈肌麻痹，上2020-11-2513腔靜脈阻塞，以及肺部廣受累，以上原因都可影響呼吸功能，使氣急進行性加重，如出現阻塞性肺病，阻塞性肺炎，肺膿腫或合并自發性氣胸，氣急更加重。喘鳴由于支氣管部分阻塞，呼吸時局部可聞到哮喘音。發熱一般肺癌不引起發熱，腫瘤壞死而引起癌性發熱，常不受抗生素藥物治療影響，腫瘤阻塞支氣管時，發生阻塞性肺炎或肺不張，肺膿腫等細菌性感染時，可有發熱等癥狀。消瘦和惡病質消瘦為肺癌的常見癥狀之一，病情發展至晚期，由于腫瘤毒素引起的體質消耗或者感染，疼痛所致的食欲減退可表現消瘦和惡病質。 2020-11-2514（二）腫瘤局部擴展引起

12、的癥狀胸痛癌腫直接侵犯胸膜，肋骨和胸壁時，則有尖銳的胸痛，癌腫位于胸膜附近時，則產生不規則的鈍痛或隱痛，胸膜疼痛于呼吸咳嗽時加重，肋骨脊柱受侵犯時則有壓痛點，而與呼吸咳嗽無關，腫瘤壓迫肋間神經，胸痛可累及其分布區。吞咽困難癌腫侵犯或壓迫食管可引起困難，尚可引起支氣管食管痿。聲音嘶啞癌腫轉移至縱隔淋巴結后腫大，壓迫喉返神經（左側較常見）可發生聲音嘶啞。上腔靜脈阻塞綜合征腫瘤侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時，頭部和上腔靜腔回流受阻，產生頭面部、頸部和上肢水2020-11-2515腫以及前胸部閼血和靜脈曲張，可引起頭疼和頭昏或眩暈。pancoast癌肺尖部的現癌稱肺上溝瘤（pancoast癌）壓迫臂叢引起同

13、側肩關節，上肢內側的劇烈疼痛和感覺異常，癌腫壓迫頸交感神經引起同側瞳孔縮小，上眼瞼下垂，眼球內陷，額部少汗等表現，以上癥狀叫horner綜合征。如侵犯臂叢神經下支或第8頸神經和第一、二胸神經可引起上肢無力和感覺障礙。（三）由于癌腫轉移引起癥狀 肺 癌轉移至胞，中樞神經系統，發生頭痛，嘔吐，眩暈，共濟失調，腦神經麻痹，單肢麻痹，半身不遂以及其他神經癥狀。轉移至骨髂，特2020-11-2516別是肋骨、脊椎骨、骨盆時則有局部疼痛和壓迫。 有肝轉移時，可出現厭食、肝腫大，黃疸和腹水。（四）癌腫作用于其它系統引起的肺外表現癌腫分泌促腎上腺皮質激素樣物，可引起柯興綜合征，表現肌力減弱，浮腫，高血壓，尿糖

14、增多。（小細胞癌）12。分泌抗利尿激素，引起水滯留稀釋性低鈉水癥（12）乏力、水腫、嗜睡、定向障礙水中毒癥狀。（小細胞癌）分泌促性腺激素，引起乳房發育，常伴有肥大性骨關節病。肥大性骨關節病（110），桿狀指（29），主要見于磷癌。 神經肌肉綜合2020-11-2517征，約有414支氣管癌特別是小細胞癌可表現肌無力，小腦性運動失調，眼顫及精神改變。 高血鈣癥。五、實驗室及其它檢查X線檢查。纖維支氣管鏡檢查，纖維內窺鏡檢查發展迅速，目前己成為很多內臟疾病不可缺少的檢查手段之一。纖支鏡可在局麻下進行操作，方便，患者痛苦較少，可視范圍大，主支氣管，葉支氣管段和次段支氣管的病變均可看到并可取活檢，刷片

15、，涂片，不但可診斷肺癌，對癌前病變也可確定性質的范圍，近年來并發展可在鏡下注射藥物或導入激光治療。所以在肺癌的診2020-11-2518上己成為常規方法之一。適應癥肺門或附近有可凝腫塊。X線纖層切片發現大氣管狹窄或阻塞。反復發生肺段或肺葉炎癥或肺不張者。出現咯血但肺內無異常陰影。痰內有瘤細胞，而肺內無陰影。 痰脫落細胞學檢查。痰細胞檢查是最簡便有效的早期診斷方法，可提供組織細胞類型，痰要新鮮，檢查細致認真，陽性率可達7080，一般送痰46次為宜。一般認為中心型肺癌陽性率較周邊型高，小細胞肺癌細胞學診斷與病理組織學診斷的符合率最高，其次為磷癌，腺癌的符合率最低。活組織檢查，病理學檢查對肺癌的確診

16、和組織分型只有決定性意，對2020-11-2519頸部、鎖骨上，頸前斜角肌下或腋下淋巴結進行活檢或穿刺腫大的淋巴結作病理檢查，可判斷產無轉移和細胞組織類型。I如腫塊靠近胸壁或肺周邊區，可行皮膚穿刺活檢。II肺門或縱隔淋巴結腫大，可能時行縱隔鏡檢查。III有神經癥狀凝有腦轉移者，行腦CT檢查。IV右胸腔積液，尤以血性胸水患者除檢查胸水癌外尚可用鈍頭鉤針經胸壁穿刺，鉤取胸膜作病理檢查，但以上檢查可出現氣胸，皮下氣腫，痰中帶血或大咯血以及罕見的空氣栓塞，值得重視。化驗檢查，相關抗原，癌胚抗原，某些酶1抗胰蛋白酶胎盤堿性磷酸酶、淀粉酶、唾液酶等，雖然都有一定的價值， 2020-11-2520總的來說均

17、缺乏特異性，只能作為觀察病情變化的參考指標。六、診斷肺癌診斷靠早期診斷及時治療能獲得良好效果，晚期們明顯轉移者診斷較易但預后不好，診斷依靠詢問病史全面體檢結合有關檢查進行綜合判斷，一般可以得到明確診斷。對男性患者40歲以上有長期大量吸煙，進行防癌或排癌有關檢查，如有以下情況可進行排癌檢查。1.刺激性咳嗽持續23周，治療無效。2.原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質改變者。3.持續痰中帶血，無其它原因可解釋者。4.反復發作的同一部位的肺炎，特別2020-11-2521是段性肺炎。5.原因不明的肺膿腫，無毒性癥狀，無大量膿痰，無異物吸入史，抗炎治療效果不顯著者。6.原因不明的四肢關節疼痛及杵狀指。7.X線

18、上的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張，孤立性圓形病灶和單側性肺門陰影增大者。8.原有肺結核病灶己穩定，而其它部位出現新增大的病灶者。9.無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性進行增加者。10.有肺外表現癥狀。七、鑒別診斷（一）肺結核肺結核球，多見于年齡患者，病灶多位于肺上葉后段和下葉背段，一般無癥狀，病灶邊界清楚2020-11-2522，可有包膜周圍有衛星病灶，在隨訪中多無變化，如有空洞形成，洞壁規則，較薄，直徑很少超過3cm，痰結核菌陽性。肺門淋巴結結核，易與中央型肺癌相混淆。肺門淋巴結結核多見于兒童或青年，多有發熱中毒癥狀，結核菌素試驗多呈強性，抗結核藥物治療有效，肺癌多見于中年以上成人，發展快，呼吸

19、道癥狀比較明顯，纖支鏡和痰檢查能明確診斷。急性粟粒性肺結核應與彌漫性肺泡癌相鑒別，急性粟粒性肺結核年齡較輕，有發熱等全身中毒癥狀，X線胸片上病灶為細小、分布均勻，密度較淡的粟粒結節。而彌漫性肺泡癌兩肺多有大小不等的結節狀播散病2020-11-2523灶邊界清楚，密度較深，進行性發展和擴大。（二）肺炎應與癌性阻塞性肺炎相鑒別，肺炎起病急，先有寒戰，高熱等毒血癥狀，然后出現呼吸道癥狀，抗菌藥物治療有效，病灶吸收迅速，擊癌性阻塞性肺炎，炎性浸潤吸收較緩慢或炎癥改變吸收后尚可見有腫塊陰影出現。（三）肺膿腫應與癌性空洞繼發感染相鑒別原發性肺膿腫起病急，中毒癥狀明顯，常有寒戰，高熱，咳嗽，咳大量膿臭痰，白細胞數和中性粒細胞數常增多，X線胸片上空洞腔壁薄，內有液平，周圍有炎癥改變。而癌性空洞先有肺癌癥狀，如慢性咳嗽，反復痰中帶血，然后出現咳2020-11-2524嗽加劇，膿痰增多，洞壁厚，洞壁凹凸不平，結合痰細胞學檢查和纖支鏡檢查可鑒別。八治療應根據病人的情況，病變的分期，腫瘤大小、范圍及組織類型等因素而采取合理的治療方案。治療原則多采用外科手術治療為首選，放射治療、化學藥物、中醫中藥治療的中西醫結合診治免