1、（優選）組織灌注的床旁評價新進展Normal CirculationMAP = CO x SVRHemodynamic Shock (Drug therapy)Oxygen DeliveryDO2：單位時間由左心室向全身組織輸送氧的總量Oxygen DemandVO2：單位時間組織細胞實際消耗氧的總量,不一定代表組織對氧的實際需要量VO2=CO(CaO2-CvO2)氧攝取率單位時間內組織對氧的利用率O2ER=VO2/DO2=1-SvO2/SaO2正常值：0.23-0.32復蘇治療目標n50年前n糾正血壓作為終點n多數醫生n血壓正常nnn心率下降尿量恢復四肢溫暖n目前觀點nn糾正組織缺氧消除氧債

2、仍存在內臟缺氧可能發生MODS腎衰PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創建 復蘇的核心目標是如何解決氧的供需矛盾問題nl傳統臨床監測指標往往不能對組織氧合的改變具有敏感反應經過治療干預后的心率、血壓等臨床指標的變化也可在組織灌注與氧合未改善前趨于穩定PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創建 PainHyperthermiaSvO2的臨床意義?75%.VO2ShiveringStress.DO2PaO2Cardiac output.DO2PaO2Cardiac output.VO2HypothermiaAnesthesia一旦出現影響全身氧供需平衡的情況，

3、SvO2都會有所變化。即氧供需平衡中任一因素改變均可影響SvO2SvO2 監測n混合靜脈血氧飽和度用來評價氧供nn可以通過從標準肺動脈插管遠端采血來間接測定可以通過帶有纖維光束的特殊插管進行持續監測nnn當氧供下降時，相對氧耗增加，因此回到右心的血液中含氧量低于正常。因此，SvO2下降提示組織氧供(DO2)不足。SvO2 下降提示 “something is wrong”，提示臨床醫生積極尋找影響 DO2的各個方面因素PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創建 Pathophysiologyof SVO2 and ScVO2提高SvO2的措施nnnnn機械通氣充分的液體復蘇以

4、提高心臟的射血分數輸血，提高攜氧能力應用腎上腺能和受體興奮劑，包括去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等第一個6小時內開始實施PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創建 SvO2 監測nnSvO2正常或增高并不意味著病人灌注指標好，例如，在嚴重感染病人，機體不能充分利用供氧，因此，DO2增高，而氧攝取下降，從而，SvO2正常或增高。反映組織氧代謝平衡的前提：O2ER正常。SvO2監測是全身氧供的指標，并不能反映局部組織供氧情況PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創建 nnnnSsepsis早期：全身組織缺氧，但主要器官功能和生命體征處于正常范圍代謝紊亂往往很突

5、出在常規血流動力學監測指標改變之前，組織低灌注與缺氧已經存在，乳酸水平已經升高Metabolic markers: Help to identify high-risk patsnn乳酸乳酸清除率：初始值-即時值/初始值 超過10%預后較好Identification of the high risk pats with sepsisBakker J, Gris P, Coffernils M, et al. Serial blood lactate level can predict the developmentof multiple organ failure following sep

6、tic shock. Am J Surg, 1996,171(2): 221-2261PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創建 Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shockCrit Care Med 2004; 32: 1637-42.H. Bryant Nguyen, Emanuel P. Rivers, Bernhard P. Knoblich, et al.Multivariate logistic regression mod

7、eling11% decrease in likelihood of mortality for each 10% increase in lactate clearanceNot significantly associated with mortality rate復蘇終點與預后評估指標n血乳酸(BL)nnnn 以BL清除率正常化作為復蘇終點優于MAP和尿量，優 于以DO2、VO2和CI作為復蘇終點有人稱復蘇的第一個24小時為“銀天”（silver day），在此時間內患者的血乳酸降至正常，存活率為100乳酸水平24-48小時恢復正常其死亡率為 25 %，48小時未恢復正常的死亡率可達 8

8、6 %早期持續高乳酸水平與創傷后發生MODS明顯相關，持續高水平的血乳酸(4mmol/L)預示患者的預后不佳Eberhard LW. Crit Care Med, 2000,28:125-131.Millers Anesthessia. 2006.sixth edition Volume 2, 1777-1807.Eachempati SR. Surg Inf, 2003,4:193-7.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創建 嚴重感染與感染性休克時,局部組織灌注及氧代謝改變往往發生較早,監測局部組織灌注狀態與傳統的容量、壓力、血氧等指標相比,對于早期診斷、判斷治療效果與

9、預后更為重要。P(cv-a) CO2：a useful tooln central venous-to-arterial carbon dioxidedifference，may serve as a global index oftissue perfusion when the central venousoxygen saturation (ScvO2) goal value hasalready been reachednCutoff value：6mmHgVallee F,Vallet B ,et al . Central venous to-arterial carbon diox

10、ide difference:an additionaltarget for goal-directed therapy in septic shock? Intensive care med,2008,34:2218-2225.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創建 P (cv-a)CO2：a useful tooln入選標準：nnnnn感染性休克氣管插管、機械通氣血乳酸2 mmol/lScvO270%年齡18歲，非妊娠狀態Vallee F,Vallet B ,et al . Central venous to-arterial carbon dioxide diffe

11、rence:an additionaltarget for goal-directed therapy in septic shock? Intensive care med,2008,34:2218-2225.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創建 n50例患者，根據P(cv-a)CO2值分為2組：nnLow gap： 70%且P(cv-a)CO26mmHgnnnn乳酸清除率高血乳酸水平低SOFA 明顯下降CI高于high gap組Vallee F,Vallet B ,et al . Central venous to-arterial carbon dioxide d

12、ifference:an additionaltarget for goal-directed therapy in septic shock? Intensive care med,2008,34:2218-2225.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創建 P(cv-a)CO2nnn液體復蘇時，ScvO2 達標( 70%)但P(cv-a)CO2 6 mmHg，說明液體復蘇仍未充分低P(cv-a)CO2 值：靜脈血流速足以移除外周組織產生的CO2Vallee F,Vallet B ,et al . Central venous to-arterial carbon dio

13、xide difference:an additionaltarget for goal-directed therapy in septic shock? Intensive care med,2008,34:2218-2225.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創建 Phi、胃粘膜CO2(mucosal PCO2)、PCO2 (mucosal/arterial CO2 gradient)反映局部組織灌注的指標CO2 + H2O H+ + HCO3- Ka = pHi = pKa + log Assume: HCO3-i = HCO3-a PiCO2 = PrCO2re

14、gional intestinal capnographynn腸粘膜二氧化碳分析是一個有吸引力的替代組織缺氧的評價指標，依靠從組織和細胞膜無氧代謝產生的CO2的擴散原理Dubois報道，腸粘膜和動脈二氧化碳分壓差與pHi相比，對微循環障礙的判斷更為準確PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創建 gastric intramucosal pCO2 andsublingual pCO2 胃粘膜和舌下PCO2lll膿毒癥時粘膜內pH值的變化受微循環分流的影響胃粘膜二氧化碳分壓與舌下二氧化碳分壓值有較好的相關性舌下PCO2和動脈二氧化碳分壓基準值的差異是一個比乳酸或SvO2改變更好的

15、生存預測指標PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創建 組織氧張力nn直接持續監測組織、器官和體液氧分壓。測得的氧分壓值與細胞水平氧利用相一致，可以提供特定組織氧供和氧利用信息。對外傷后腦損傷的危重病人監測組織氧張力，結果表明腦白質中氧合的絕對水平是預測神經系統預后的可靠指標。Valadka AB, Gopinath SP, Contant CF, Uzura M, Robertson CS: Relationship of brain tissue pO2 to outcome aftersevere head injury. Crit Care Med 1998, 26:

16、1576-1581.PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創建 組織氧張力nnn腦等器官的氧分壓并不容易測得，也不適于常規臨床監測監測肌肉組織氧分壓可以早期發現組織乏氧，是可靠的臨床指標。肌肉組織氧分壓較容易測得，且在出血、復蘇和休克時，肌肉組織與胃腸道在同一時間段發生反應PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創建 舌下正交偏振廣譜 (OPS)n利用偏振光線照射組織，對比經微循環血紅蛋白吸收后組織反射的光線強度，評價微循環的灌注情況 ：nnn微循環中的紅細胞在白色的周圍組織背景中顯示為黑色OPS是一個小型的手持設備，可以在床邊得到體內微循環圖像應用半定量的方

17、法分析微循環血流變化PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創建 舌下正交偏振廣譜 (OPS)PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創建 de Backer 等在膿毒癥患者運用OPS監測舌下微循環發現，微循環障礙的嚴重程度與疾病的嚴重程度、對治療的反應密切相關 OPS研究顯示膿毒癥導致微循環血流分配缺陷，以微循環的稍大血管血流正常，而附近小毛細血管的血流受阻停滯為特征。因此對小毛細血管血流監測非常重要 OPS的局限性是圖像顯示模糊并且不能實時監測舌下正交偏振廣譜 (OPS)PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創建 OPS微循環從理論走向實踐

18、n研究對象nnn感染性休克患者，20例，機械通氣充分液體復蘇去甲維持MAP在65mmHg、75mmHg、 85mmHgl監測ll全身血流動力學, DO2 和VO2， 乳酸, 白蛋白校正陰離子間隙，胃黏膜-動脈 PCO2 (PCO2).SDF評價舌下微循環PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創建 OPS微循環從理論走向實踐MAP在65mmHg、75mmHg、85mmHg時I.II.III.IV.CI、肺動脈壓、SVR、SVI增加Heart rate, DO2 and VO2, lactate, 白蛋白校正陰離子間隙 ，PCO2 均無顯著變化sublingual capilla

19、ry microvascular flow index2.1 0.7, 2.2 0.7, 2.0 0.8無顯著改變perfused capillary density18 10, 17 10, 14 2下降趨勢Arnaldo Dubin, Mario O Pozo ，et al. Critical Care 2009, 13:R92 .PDF 文件使用 pdfFactory Pro 試用版本創建 旁流暗場成像(SDF)lll旁流暗場成像（sidestream dark-field (SDF) imaging，SDF） 是一種新型的觀察微循環的成像模式SDF 通過發光二極管產生530nm波長的光波(LEDs)，采用暗照明方式從側面照射入組織避免細胞表面反射，這種波長的光波易被微循環中紅細胞血紅蛋白吸收顯示為深色SDF提供微循環結構和清晰的紅細胞和白細胞的