1、高血壓腦出血 內三科 史園紅概念 高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）系由腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質內的一種自發性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現 。高血壓腦出血是一種高發病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類健康既常見又嚴重的疾病。發病年齡多在50-60 歲，但30-40 歲的高血壓患者也可發病。據我國6 城市調查，腦出血的患病率為112/10 萬 高血壓腦出血主要臨床表現 1.突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐； 2.多伴有不同程度

2、的意識障礙； 3.出現不同程度的偏癱，甚至失語； 4.大小便失禁； 5.出血量大和累及腦干者，還可出現瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強直等癥狀； 6.發病時血壓明顯高于平時血壓； 7.上述癥狀體征可在數小時內發展至高峰。高血壓腦出血的診斷1.中年以上，有高血壓病史，多在活動狀態時（如激動、用力）起病。 2.常以突然頭痛、頭暈為首發癥狀，繼而嘔吐、癱瘓、意識障礙、抽搐、尿失禁等。 3.頸強直，血壓增高，脈率慢，呼吸深而慢，帶有鼾音，后期可有呼吸衰竭癥狀。 4.出血部位不同，可有不同的神經損害定位體征。 5.腦脊液壓力增高，內含紅細胞，蛋白定量增高。 6.腦血管造影，顯示占位性病變征象。 7.掃描或：

3、顯示出血部位、范圍、出血量、出血周圍腦水腫及腦室受壓移位元情況。輔助檢查1.大腦半球高血壓腦出血，顱腦檢查可確診。可見出血灶高密度影。2.小腦高血壓腦出血或腦干出血，可行頭顱或核磁共振檢查，后者優于前者。 3.需手術清除血腫者，應行基本檢查。 4.必要時行腦血管造影檢查，以排除腦血管畸形或動脈瘤。 5.誘發電位可確定有無繼發性腦干損害，可有助于了解局部腦的功能。鑒別診斷腦梗塞腦梗塞多休息時發病，可有短暫缺血發作史，多無意識障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現明顯顱壓增高甚至腦疝，CT掃描在低密度中有高密度影，小量出血腰穿有幫助。 高血壓腦病高血壓腦病為一過性頭

4、痛、嘔吐、抽搐或意識障礙，無明確神經系統局灶體征，以血壓增高和眼底變化為主要表現，腦脊液清晰，壓力增高。 其他本病還需要注意與蛛網膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒癥、急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒、CO中毒等鑒別。 高血壓腦出血不等同于腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH），腦出血又稱腦溢血，系指腦實質內的血管破裂引起大塊性出血所言，約80%發生于大腦半球，以底節區為主，其余20%發生于腦干和小腦。高血壓和動脈硬化是腦出血的主要因素，還可由先天性腦動脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病（如再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜及血友病等）、感染、藥物（如抗凝及溶

5、栓劑等）、外傷及中毒等所致。 高血壓腦出血病理基礎：高血壓病常導致腦底的小動脈發生性變化，突出的表現是在這些小動脈的管壁上發生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強度，出現局限性的擴張，并可形成微小動脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎上，因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其它因素引起血壓劇烈升高，導致已病變的腦血管破裂出血所致。其中豆紋動脈破裂最為多見，其它依次為丘腦穿通動脈、丘腦膝狀動脈和脈絡叢后內動脈等（大腦中動脈的中央動脈 又叫豆紋動脈或前外側中央動脈，分為內側支和外側支 ）大腦動脈環豆紋動脈出血 高血壓性腦出血有其特別的好發部位， 55%在殼核（外囊）區，15

6、%在腦葉皮層下白質內，10%在丘腦，10%中橋腦，10%在小腦半球。而發生于延髓或中腦者極為少見。有時血腫擴大可破入腦室內，但一般不會穿破大腦皮層引起蛛網膜下腔出血。病理方面，血腫造成周圍腦組織受壓、缺血、腦梗塞、壞死、同時伴以嚴重腦水腫，易由此發生急劇的顱內壓增高與腦疝。常見出血部位及其特征表現高血壓腦出血的常見部位有大腦基底節出血(也叫內囊出血)、橋腦出血、小腦出血、腦室出血等。根據出血部位不同，臨床表現也不一樣。現將其特征分述如下：內囊出血大腦基底節出血（內囊出血）是高血壓腦出血最常見的出血部位，其最典型的表現為“三偏征”，即偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。具體的來說，偏癱：即出血病灶的對側肢

7、體發生癱瘓;偏身感覺障礙：即出血病灶的對側偏身感覺減退;偏盲：即出血病灶的對側視野缺損。 腦葉出血腦葉出血表現為大腦各腦葉內的出血。根據出血部位的不同臨床有不同的表現。一般除突然起病、頭痛、昏迷外，常有相應腦葉的癥狀。如額葉、顳葉出血常出現精神癥狀;額葉、頂葉出血常出現偏癱失語等癥狀;枕葉出血常出現偏盲等癥狀。 橋腦出血橋腦出血常突然起病，頭痛、嘔吐，數分鐘內進入昏迷狀態。出血往往自一側開始，很快影響到對側，出現兩側面部及四肢癱瘓，瞳孔極度縮小，呈針尖樣瞳孔，為其特征性癥狀。另外，橋腦出血常阻斷丘腦下部對體溫的正常調節而使體溫上升，呈持續高熱狀態。雙側橋腦出血病情常極危重，由于腦干呼吸中樞的影

8、響，常常早期出現呼吸困難，呼吸不規則，有些病人可很快死亡。但一側橋腦出血，病情較輕，預后良好。 小腦出血小腦出血大多數小腦出血發生在一側小腦半球，可導致急性顱內壓升高，腦干受壓，甚至發生腦疝。凡高血壓病人突然發生一側后枕部劇痛、頻繁嘔吐、嚴重眩暈、瞳孔縮小、意識障礙逐步加重，無明顯癱瘓者必須警惕小腦出血的可能。 小腦出血輕型病人起病時神志清楚，常訴一側后枕部劇烈頭痛和眩暈，嘔吐頻繁，發音含糊，眼球震顫。肢體常無癱瘓，但病變側肢體出現共濟失調。當血腫逐漸增大破入第四腦室，可引起急性腦積水。嚴重時出現枕骨大孔疝，病人突然昏迷，呼吸不規則甚至停止，最終因呼吸循環衰竭而死亡。 腦室出血腦室出血多數腦室

9、出血是由于大腦基底節處出血后破入到側腦室，以致血液充滿整個腦室系統和蛛網膜下腔所造成的，原發性腦室出血少見。另外，小腦出血和橋腦出血也可破入到第四腦室，這種情況極為嚴重。意識往往在起病后12小時內陷入深度昏迷，出現四肢抽搐發作或四肢癱瘓，如血壓下降、體溫升高則病勢危重。 治療原則1.安靜臥床，密切監測意識、瞳孔及生命體征變化，保持呼吸道通暢； 2.脫水降顱壓； 3.控制血壓：維持在（）為宜； 4.維持水鹽及酸堿平衡； 5.預防肺炎、泌尿道感染、消化道出血及褥瘡等并發癥； 6.腦室或血腫穿刺引流； 7.開顱手術清除血腫； 8.適當應用止血藥； 9.應用腦細胞活化劑。治療非手術治療包括絕對臥床2-

10、4周、鎮靜與穩定血壓，應用脫水藥、止血藥，保持水、電解質平衡，支持療法，并注意保持呼吸道通暢。內科治療適應于以下情況，（1)出血量較小者。一般認為殼核出血或大腦皮質下出血小于30ml 或血腫直徑在3cm以下可進行內科治療。（2)出血后意識一直清楚或僅嗜睡者。（3)發病后即陷入深昏迷，或病情已發展至晚期，昏迷不宜手術治療。（4) 患者年齡大大，且有心、肺及腎臟疾患，或有嚴重糖尿病者。內科治療的死亡率較高，為50-90%。 手術治療的目的在于消除血腫、降低顱內壓，解除腦疝的發生和發展，改善腦循環，促進受壓腦組織的及早恢復。起病特急，短時間內病情即趨惡化，病人已呈昏迷，去腦強直狀態者，手術治療有時也

11、難以取得效果。 手術方法：(1)開顱清除血腫(2)穿刺吸除血腫： 根據CT 定位，利用立體定向原理以血腫中心為靶點，確定穿刺點。穿刺點應選在血腫距頭皮最近、無大血管或重要功能區處。 顱骨鉆孔 (3)神經內鏡清除血腫 (4)腦室穿刺外引流：主要是針對腦室內出血 護理要點1：嚴密觀察生命體征的改變，每半小時測一次，有異常 及時報告醫生。 2：有血腫腔引流的病人應觀察引流量顏色，引流袋每24小時更換一次。 3：觀察肢體活動情況。 4：特別注意血壓情況，血壓超過21/13kPa(160/100mmHg) 應給予降壓處理，血壓下降應注意補充液體入量，注意有無心臟合并癥及消化道出血等。 5：不能進食者術后

12、3-5天開如鼻飼，嚴密觀察有無消化道 出血，特別用激素患者，應注意有無腹脹、血下降、腸鳴音亢進。消化道出血者可鼻飼止血藥。 6：保證各種藥物按時輸入。 2護理措施 2 1病情觀察 術后意識狀態的變化是術后最早最多反映的重要標志之一。通過GCS評分可以觀察意識有無障礙和意識障礙的程度。瞳孔的觀察對判斷術后顱內再出血的發生和發展有著重要意義。如術前散大的瞳孔術后縮小后又散大。說明是病情加重的表現。多為再次出血的可能。若能及時觀察并做好記錄，為準確診斷，再次手術贏得時間其療效將顯著提高。 2 2控制血壓 術后有效地控制血壓是防止再出血的關鍵之一。 甘露醇首選&有顱內壓反跳現象&甘露醇用量不宜過大，用

13、藥時間不宜過長，停藥時應逐漸減量 。甘油果糖-改善腦代謝， 無腎臟損害作用滲透壓是人體血漿的7倍;可通過血腦屏障，參與腦代謝并提供熱量，增強腦細胞活力，改善微循環，增加腦血流量及供氧量。速尿主要用于協助高滲性脫水劑的降顱壓作用心功能或腎功能不全的患者中應用此藥可減輕心臟負荷，促進物質排泄，還可減少甘露醇的用量，從而減輕對腎小管的損害 白蛋白由于高濃度白蛋白溶液能在血液中維持80的膠體滲透壓，因而能及時有效地清除腦水腫降低顱內壓。白蛋白半衰期長（約20天），能維持較長時間的脫水作用，并且作用溫和，不易滲漏至腦循環外和因突然停藥后出現的反跳，因而優于甘露醇等其它脫水劑高滲鹽水用高滲鹽水降顱內壓是目

14、前學者們研究的熱點之一 ，血漿滲透壓過高、充血性心力衰竭、電解質紊亂、酸堿失衡、中心性腦橋髓鞘破壞等副作用。下一步需要解決的問題是用高滲鹽水降顱壓的最佳用量與時機；如何避免副作用的發生；該藥能否成為一線降顱壓藥物。皮質類固醇激素大多數學者認為，不宜應用皮質類固醇激素。 早期可采用靜滴硝酸甘油或微泵推注硝普鈉，利喜定。可進食者或有胃管者改用口服降壓藥。維持血壓在140160/90100mmHg，不宜過度降血壓，否則導致腦灌注不足，引起腦組織廣泛的缺血，缺氧性損傷，不利腦功能恢復。2 2呼吸系統的護理 2 2 1由于腦出血直接影響丘腦下部，腦干功能，造成植物神經功能紊亂，加之氣管插管或氣管切開，咳

15、嗽，吞咽反射的減弱導致呼吸道粘膜屏障受損。局部抵抗力下降，以及呼吸道粘膜上皮細胞纖毛功能減退排痰功能降低，致痰積墜肺內造成肺部感染。氣體交換障礙，低氧血癥。 2 2 2護理措施：1給氧，根據血氧監測數據給予 每分鐘氧流量13ml/分。持續給氧下，SPO290%者，考慮使用呼吸機輔助呼吸。2神志清醒或輕度意識障礙者（無顱內高壓癥狀）應鼓勵咳嗽，每2h定時協助翻身，拍背。并采用氧氣霧化吸入等方法協助排痰。 3對短期內不能清醒者應及早行氣管切開，保持呼吸道通暢，及時吸出氣管內分泌物，痰多粘稠時可在吸痰前注入少量（一般2ml）氣管滴液(NS20ml+慶大霉素8萬u+糜蛋白酶200u+地米5mg)可達到

16、稀釋痰液及增濕作用。吸痰時嚴格無菌操作，動作要輕柔，吸力適當。時間不宜過長以免氣管支氣管粘膜損傷并繼發出血，缺氧。4做好口腔護理，防止口腔感染。2 3 引流管的護理 高血壓腦出血術后，頭部引流管一般放置35天，拔管，最長者可達16天。 對引流管的護理固定，通暢，無菌，觀察。檢查是否通暢，可用一手固定引流管近端，另一手由內向外擠壓引流管。這樣可把凝固的小血塊擠掉。注意每日引流量，顏色。顏色鮮紅，提示腦內有繼續出血的可能，并作好記錄。注意頭部敷料是否干燥，如有滲濕應及時報告醫生處理。可抬高床頭1530度，有利于靜脈血的回流。減輕腦水腫，減少引流液的分泌。拔管后注意傷口敷料的干燥，合理按排20%甘露

17、醇靜滴降壓，保持大便通暢，避免用力咳嗽。以免顱內壓過高，腦脊液從未愈合傷口處滲出。不利傷口愈合，增加顱內感染機會。2 5 心理護理 這類病人待神志轉清，意識到自已癱瘓后，部分病人可出現不同程度的心理問題。多表現出強烈的情緒震動。如極度消沉，自暴自棄，脾氣暴躁，出言不遜，不配合治療。或憂郁重重，不愿講話，不愿活動等。護理的關鍵是要有心理護理的技巧。護士要有耐心，經常用解釋，開導，勸慰的語言。在治療護理中給予鼓勵調動病人的積極性，積極配合治療。對病人每一點進步，做以充分及時的肯定。針對不同心理狀態，年齡，職業，文化程度，做出相應的心理護理。 2 4 消化道的護理高血壓腦出血術后常會導致消化道出血。

18、清醒者，術后6h可給予 少量溫開水喝，無嘔吐可少量多餐進食。術后3天未清醒可行插胃管飼流質飲食。通過進食可減輕胃酸對胃粘膜的刺激，減少消化道出血。同時通過對胃液的觀觀察了解消化道是否有出血及出血量，是預 防性用藥及臨時性用藥的途徑之一。功能鍛煉 鍛煉方法： 開始時做深呼吸及簡單的主動運動，著重偏癱一側手腳的伸展運動：肩外展、上肢伸展、下肢彎曲。 運動間隙用枕墊、木架維持肢體功能位，防止上肢屈曲、足下垂等畸形。 可逐步增加坐、立、行走練習，進行正確步態行走、上下樓。注意加強保護，防止跌傷等意外。 上肢活動功能初步恢復后，著重做爬墻、抓放物品、盤核桃等運動，加強自理能力練習：進餐、梳洗、穿脫衣等。 情況進一步好轉，可進行寫字、編織