1、改變護(hù)理管理理念朱帶娣時間：2012-3-15日至 2012-3-17日地點(diǎn)：廣州人物：朱帶娣、曾霄芬、陳勇惠、劉穗玲、簡偉麗、 內(nèi)容：廣東省醫(yī)院協(xié)會主辦的“第二期護(hù)理管理干部培訓(xùn)班”。 每一年，同樣的時間，同樣的地點(diǎn)，全省各級護(hù)理管理護(hù)理部主任們、護(hù)士長們聚集在一起，研究討論我省護(hù)理事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)院護(hù)理管理的形勢和任務(wù)。從2004一直到2012年，這已經(jīng)是第九屆護(hù)理管理干部培訓(xùn)班了，參會的人員有兩千余人。我感到非常榮幸，因?yàn)橄裎疫@樣80后年輕的護(hù)理管理者也能參加如此高規(guī)格、盛大的護(hù)理管理培訓(xùn)課程，實(shí)在寥寥無幾。感謝院領(lǐng)導(dǎo)給予我這次學(xué)習(xí)的機(jī)會。新的一年，我們都在思考，我們的護(hù)理工作將何去何從？

2、我們的護(hù)理工作該如何去傳承與發(fā)展？方向錯了，停止就是進(jìn)步！只要方向正確我們不怕路遠(yuǎn)！ 彭剛藝溫家寶總理：如果不改革開放，只有死路一條！所以我們的護(hù)理管理工作需要改變！所以我們需要創(chuàng)三甲婦幼保健院！應(yīng)用科學(xué)的系統(tǒng)工具進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理專題：反思文化缺陷分享文化沒有安全就沒有質(zhì)量病人安全文化非懲性的安全文化系統(tǒng)安全文化臺灣張黎露教授“只要是人，就一定會犯錯，我們不能改變?nèi)说臓顩r，但可以改變?nèi)说墓ぷ鳡顩r”建立新的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理管理科學(xué)化醫(yī)療界超過80%的失誤主要是由于管理（系統(tǒng)和流程）上的原因造成的只有不到20%的失誤是由于人為的因素造成的人為的因素容易發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)的因素難以發(fā)現(xiàn)當(dāng)發(fā)生護(hù)理安全不

3、良事件時我們不再是為事件找“替罪羔羊”，而是最大限度采取措施杜絕類似事件再次發(fā)生。什么是質(zhì)量管理？美國醫(yī)院協(xié)會定義：做好每一件事把每一件事做好就是不簡單內(nèi)外滿意挽留人才減少不必要的損失沒有最好只有更好我國：樹立整體護(hù)理理念以護(hù)理程序?yàn)楹诵?基礎(chǔ)護(hù)理與專科護(hù)理實(shí)施程度對病人心理護(hù)理及其他服務(wù)滿意程度工作效率和操作水平是否有工作缺陷護(hù)理質(zhì)量管理的目標(biāo)是保障患者診療護(hù)理過程的安全有效。護(hù)理質(zhì)量是一個持續(xù)改進(jìn)的過程！質(zhì)量管理的主要工具：。PDCA循環(huán)是1954年由美國質(zhì)量管理專家戴明首先提出。PDCA循環(huán)是任何一項(xiàng)管理活動有效進(jìn)行的基本方法。按照計劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）、處理

4、（action）4個階段進(jìn)行科學(xué)的質(zhì)量管理，在不斷的循環(huán)中體現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和質(zhì)量管理的系統(tǒng)性。PDCA失效模式與效應(yīng)分析法（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）是系統(tǒng)性、前瞻性的分析法。 FMEA運(yùn)用于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。前瞻性分析、識別護(hù)理流程中潛在危險因素，預(yù)防技術(shù)失效.FMEA “早知道就不會” “我先所以沒有”如：給藥環(huán)節(jié)、高危藥物注射、各類特殊管道護(hù)理、輸血等高危技術(shù)操作流程，提高患者護(hù)理過程中高危環(huán)節(jié)的安全性，為護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供方法和保障，為護(hù)士創(chuàng)造一個不犯錯誤的環(huán)境。什么是FMEA?FMEA的步驟步驟一:立定主題步驟二：組成團(tuán)隊(duì)步驟三：

5、畫出流程步驟四：執(zhí)行分析步驟五:計算RPN步驟六：評估結(jié)果步驟七：計劃和改善步驟一:立定主題（選擇流程）選擇一個高風(fēng)險的流程進(jìn)行風(fēng)險評估如果流程太復(fù)雜，則選擇其中的一個子流程可以參照廣東省護(hù)理質(zhì)量評價指南中的61項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行選擇。步驟二：組成團(tuán)隊(duì)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)包括流程中牽涉到的每一個人，如果是跨科流程，就需要組成一個跨部門的團(tuán)隊(duì)。步驟三：畫出流程和步驟團(tuán)隊(duì)的人舉在一起將流程的所有步驟列出來將每個步驟編號，例如第一個步驟用1來表示可以畫出流程圖，直觀地將所有的步驟描繪出來團(tuán)隊(duì)對所有的步驟要達(dá)成共識，確認(rèn)這些步驟可以正確地描述整個流程步驟四：執(zhí)行分析團(tuán)隊(duì)一起列出失效模式和原因。對流程中的每一個步

6、驟都要列出所有可能的失效模式。然后針對每個列出的失效模式，找出所有可能的原因。 步驟五：計算RPNRPN即危機(jī)值包括三維度：發(fā)生可能性被發(fā)現(xiàn)的可能性嚴(yán)重性每個維度在1到10分之間選擇一個數(shù)字代表其程度發(fā)生的可能性：1表示“不可能發(fā)生”、而10表示“發(fā)生的可能性大”被發(fā)現(xiàn)的可能性： 1表示“被發(fā)現(xiàn)的概率很大”而10表示“不可能被發(fā)現(xiàn)”嚴(yán)重度： 1表示“輕微傷害”而10表示“災(zāi)難性后果如死亡”計算每個失效模式的RPN：三個維度的數(shù)值相乘即是RPNRPN最低分是1分（111）最高分?jǐn)?shù)1000分（101010）計算RPN值的意義幫助團(tuán)隊(duì)找出需要優(yōu)先注意的問題RPN值高失效模式（環(huán)節(jié)）是流程中最需要改善

7、的部分RPN值低的失效模式，即使完全去除也可能不會影響整個流程，應(yīng)該把它們列在最后考慮能夠幫助評估“改善的程度”改善前后的RPN值比較，可以看到量化的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以及是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)？步驟六：評估結(jié)果找出RPN中在前幾位的失效模式，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該優(yōu)先考慮改善這些失效模式。高RPN值的失效模式是最需要改善的部分低RPN值的失效模式，對流程的影響最小應(yīng)該把它們列在最后考慮。步驟七：計劃和改善流程再設(shè)計，如何改變流程，以預(yù)防失效模式的發(fā)生分析及測試流程：如果以預(yù)防失效模式的策略成功了，如何執(zhí)行新流程監(jiān)測和追蹤流程改善的效果 根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是一種回顧性不良

8、事件分析工具，是一個系統(tǒng)化的問題處理過程。采用RCA的方法分析護(hù)理質(zhì)量，能夠了解造成不良事件的過程及原因，找出系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險和缺點(diǎn)并加以改善。通過與同行從錯誤中反思、學(xué)習(xí)及分享經(jīng)驗(yàn)，可以做到改善流程，事前防范，預(yù)防同類不良事件的發(fā)生，以此改變傳統(tǒng)質(zhì)量管理只解決單一事件、治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)。RCA1997年美國首先引用RCA的方法在醫(yī)院調(diào)查不良事件，目前國內(nèi)許多醫(yī)院護(hù)理部門用此方法分析護(hù)理不良事件，從“人” “機(jī)” “物” “環(huán)” “法” 5個方面，確定近端原因，逐步找出問題的根本原因并加以解決。RCA的主要步驟包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定預(yù)防措施。RCA常用于分析與醫(yī)療護(hù)

9、理相關(guān)的不良事件，目標(biāo)是發(fā)掘5“W” 1“H”。What：發(fā)生了什么不良事件，造成了什么樣的結(jié)果。Who：在哪個患者身上發(fā)生的，當(dāng)事人是誰。When：發(fā)生的時間是什么時候。Where：在哪里發(fā)生。Why：為什么會發(fā)生。How：怎么樣才能杜絕此類事情再發(fā)生。在RCA的分析過程中，分析者著眼于整個護(hù)理質(zhì)量體系及過程層面，而非護(hù)士個人執(zhí)行行為的咎責(zé)。以往對護(hù)理不良事件的原因分析主要集中在護(hù)士技術(shù)或操作層面，從事件中需要反思和檢討的也往往是當(dāng)事人，故預(yù)防措施也集中于對護(hù)士個體的管理，如提高護(hù)士工作責(zé)任感，喚起注意力！應(yīng)用RCA分析影響護(hù)理質(zhì)量高危因素?zé)o懲罰性不良事件報告制度處理原則對事，不對人人誰無過

10、，過而能改，善莫大焉沒有人愿意故意犯錯先從流程和系統(tǒng)層面尋找問題解決問題，預(yù)防問題再次發(fā)生RCA步驟RCA分析包括4個階段18個步驟。第一階段：進(jìn)行RCA前的準(zhǔn)備。步驟一：組成團(tuán)隊(duì)。1) 團(tuán)隊(duì)最好不超過10人，必要時可多加開放。2) 選定組長1名，可以是護(hù)士長，也可以是護(hù)理組長，但必須具有較強(qiáng)的專業(yè)知識和良好的組織協(xié)調(diào)能力，成員必須具有一定的分析思維能力。3) 慎重考慮是否納入當(dāng)班護(hù)士。RCA步驟步驟二：情境簡述。 以簡單的一句話來敘述此事件。焦點(diǎn)放在發(fā)生的事情或造成的結(jié)果上。要呈現(xiàn)做錯了什么事及造成的結(jié)果，而不是直接描述為什么會發(fā)生。步驟三：收集事件相關(guān)信息。 事件相關(guān)信息最好是能盡快收集。

11、收集的信息包括與事件當(dāng)事人的談話記錄、病歷記錄、檢驗(yàn)報告、與患者護(hù)理及病情相關(guān)的文件等。此外，相關(guān)使用器材的狀況或物品、物證也應(yīng)一并收集。RCA步驟第二階段：找出近端原因。步驟四：以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時、地、如何發(fā)生）。畫出時間線及流程圖，確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序。幫助小組成員將焦點(diǎn)放在事件的事實(shí)上，而不是立刻就下結(jié)論。RCA步驟步驟五：列出可能造成事件的護(hù)理程序及執(zhí)行過程是否符合規(guī)范，醫(yī)院也許有制定與此事件有關(guān)的護(hù)理流程和指引。在此步驟中要弄清楚：1) 當(dāng)時執(zhí)行步驟與指引步驟是否一致？2) 當(dāng)時執(zhí)行步驟與平常做的步驟是否一致？確認(rèn)操作程序有無問題。3) 哪個步驟或步驟

12、連結(jié)與事件有關(guān)或促使事件發(fā)生 RCA步驟步驟六：列出事件近端原因。 可從“人” “機(jī)” “物” “環(huán)” “法”5個方面尋找。步驟七：收集測量資料以分析近端原因。 由收集資料中的相關(guān)指征了解近端原因的過去趨勢及現(xiàn)況，這些指征可作為未來評價改善措施實(shí)施后的成效。步驟八：針對近端原因及時采取干預(yù)措施。 即使分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因快速或馬上做一些處理，以減少事件造成的進(jìn)一步影響。RCA步驟第三階段：確定根本原因。步驟九：列出與事件相關(guān)的組織及系統(tǒng)分類 包括：人力資源系統(tǒng)，護(hù)士資格認(rèn)證、人員訓(xùn)練、工作能力評估，工作人員督導(dǎo)、人力標(biāo)準(zhǔn)等；信息管理系統(tǒng)，完整性和正確性等；環(huán)境設(shè)

13、備管理系統(tǒng)，辨識環(huán)境風(fēng)險的系統(tǒng)、設(shè)備測試和維修以及緊急失誤時的反應(yīng)系統(tǒng)；組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通系統(tǒng)：對不良事件上報的文化、溝通模式、控管系統(tǒng)與政策。RCA步驟步驟十：從系統(tǒng)因子中篩選出根本原因。確定根本原因是可詢問：1) 當(dāng)此原因不存在時，問題還會存在嗎?2) 原因被矯正或排除后，此問題還會因相同因子而再發(fā)生？3) 原因矯正或排除后還會導(dǎo)致類似事件發(fā)生？答“不會”者為根本原因，答“會”者為近端（促成）原因。確認(rèn)根本原因之間額關(guān)系，避免只排除其中一個根本原因，而其他原因仍相互作用造成不同類型、但程度相當(dāng)?shù)氖录l(fā)生。第四階段：制定改善計劃和措施 （三）RCA步驟步驟十一：找出降低風(fēng)險的策略。 開始時要假設(shè)

14、所有的事情都可能出錯；設(shè)計一個最安全的方法做最簡單的系統(tǒng)；設(shè)計一個人為難以犯錯的系統(tǒng)；建立標(biāo)準(zhǔn)化流程。步驟十二：制定整改措施。 制定整改措施的成員包括原小組成員，也可納入相關(guān)方面的專家；擬定的解決方案經(jīng)常是需要跨部門且是多學(xué)科的。步驟十三：評估所擬定的整改措施。 所指定的措施要考慮到以下幾方面：整改措施成功推動的可能性；風(fēng)險；是否衍生其他問題；護(hù)士的接受程度；執(zhí)行中的障礙；成本；整改后的效果是可測量的。步驟十四：設(shè)計整改行動。可以5W來思考。步驟十五：確保整改措施的可接受性。 過程中越重視護(hù)士的參與、有效溝通和教育，越能減少護(hù)士的抵觸，使其正視整改的必要性，成功的幾率也就越大。（三）RCA步驟步驟十六：整改措施的執(zhí)行。遵循PDCA循環(huán)。步驟十七：效果評價和確保計劃成功。PDCA循環(huán)。步驟十八：評價改善措施的成果。1) 內(nèi)部比較：與過去情況進(jìn)行比較，觀察整改后的效果。2) 與其他醫(yī)院做比較，做標(biāo)桿學(xué)習(xí)。3) 參照臨床指引或其他標(biāo)準(zhǔn)患者護(hù)理流程。4) 依照小組所建立的目標(biāo)：就醫(yī)院的現(xiàn)況評估和文獻(xiàn)回顧來訂立自己的目標(biāo) 人（ Manpower（人力） ）機(jī)（Machinery（機(jī)械）物（Materials（物資）Mother-nature（環(huán)境）法（Methods（方法）6M圖：測