1、1附件 3山東省醫院消毒供應中心考核評估標準(試行) (1000 分)內容項目一、建筑要求(200 分)基本標準地理位置及環境1.新建或改建消毒供應中心不宜建于地下或半地下。2.周圍環境清潔、無污染源、區域相對獨立3.與臨床科室鄰近，收送方便，使用密閉車輛運送4.有安全通道、滅火裝置，防火疏散標記明顯建筑面積消毒供應中心建筑面積應符合醫院建設方面的有關規定，并兼 顧未來發展規劃的需要 內部建筑、布局及流程1.光線充足，通風良好。工作區域溫度、相對濕度、機械通風 換氣次數及照明符合相關要求。2無菌物品存放區內不得有下水道標準分50 分2010101060 分6090 分2510評價要點1.新建消

2、毒供應中心建于地下或半地下的扣20 分 2.周圍環境無垃圾集中地、食堂、洗衣房、公廁、煤堆及交通要道等。有一個污染源扣 5 分3.非密閉車輛運送扣 5 分4. 安全不符合要求扣 10 分消毒供應中心建筑面積不能滿足臨床工作需要的 酌情扣分1. 光線、溫度、相對濕度、機械通風換氣次數及照明等一項不達標扣 5 分2.若有下水道扣 10 分評價方法實地察看實地察看實地察看2二、設備、設施、 及耗材 (200 分)3.嚴格劃分輔助區域和工作區域 工作區域包括去污區、檢查、包裝及滅菌區和無菌物品存放 區，并有實際的屏障，標識明確。 工作區物品由污到潔，不交叉、不逆流。空氣流向由潔到污； 去污區保持相對負

3、壓，檢查、包裝及滅菌區保持相對正壓。 去污區與檢查包裝及滅菌區之間應設潔、污物品傳遞通道， 并分別設人員出入緩沖間。 緩沖間應設洗手設施，采用非手觸式水龍頭。無菌物品存放 區內不應設洗手池。 檢查、包裝及滅菌區的專用潔具間應采用封閉設計。 工作區域的天花板、墻壁應無裂隙，不落塵，便于清洗和消 毒；地面與墻面踢腳及所有陰角均應為弧形設計；電源插座應 采用防水安全型；地面應防滑、易清洗、耐腐蝕；地漏應采用 防返溢式；污水應集中至醫院污水處理系統。 輔助區域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、 衛生間等，其功能滿足工作要求4.應設無菌、清潔、污染物品通道或窗口5.集中式消毒供應中心有與手術室

4、相通的專用電梯或專用密閉 運送工具去污區設備及設施1. 應配有污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、 壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設備及相應清洗用品等。2.宜配備機械清洗消毒設備檢查、包裝及滅菌區設備及設施1.應配備帶光源放大鏡的器械檢查臺、包裝臺、器械柜、敷料 柜、包裝材料切割機、醫用熱封機及清潔物品裝載設備、 2.滅菌設備應配備壓力蒸汽滅菌器、滅菌物品裝載設備等，根 據需要配備滅菌蒸汽發生器、干熱滅菌和低溫滅菌裝置設備。 各類滅菌設備應符合國家相關標準， 并有配套的相關輔助設備。4010540 分301040 分20203、區域劃分不達標扣 40 分；- 不達標每項扣 4 分；不到位

5、每項酌情扣 2-4 分。4、未設專用通道或窗口者扣 10 分，不符合標準要求的，酌情扣 3-10 分5、運輸工具不符合標準要求的，扣 5 分1. 去污區設備及設施缺一項配置扣 5 分，不符合要求酌情扣 1-5 分。2.有條件未配置扣 10 分。檢查、包裝及滅菌區的設備及設施缺一項配置扣 5分實地察看未按實際功能要求配置滅菌設備的，缺一項扣 5分3三、人員結構(100 分)無菌物品存放區設備及設施1 應配有無菌物品卸載設備、無菌物品存放設施。2 應配有運送器具等。防護用品：根據工作崗位的不同需要，應配備相應的個人防護用品，包括 圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護目鏡或防 護面罩等。去

6、污區應配置洗眼裝置。耗材要求1、酸性、中性、堿性和酶清潔劑應符合國家相關標準和規定，根據器械的材質和污染物的種類，選擇適宜的清潔劑。2、應選擇取得衛生部頒發衛生許可批件的安全、低毒、高效消毒劑。3、洗滌用水符合相關要求。4、選擇水溶性與人體組織有較好相容性的潤滑劑。5、包裝材料如硬質容器、鄒紋紙、紙塑袋、紡織品和無紡布等應符合 GB/T19633 相關要求。6、消毒滅菌材料應有衛生部消毒產品衛生許可批件， 并在有效 期內使用。 1.醫院應根據消毒供應中心的工作量及各崗位需求，配置具有 執業資格的護士、消毒員和其他工作人員 。 2.護士長具有實際臨床工作經歷，具備大專以上學歷或主管護 師以上職稱

7、。護士必須持有注冊執業證，所有人員要經過系統 培訓，消毒員必須持有效的壓力容器上崗證。3.工作人員身體健康，定期進行體檢，患有活動期傳染病的不得從事此工作。40 分202040 分4040 分404040201. 無菌物品存放區的設備及設施缺一項配置扣 10 分2. 運送器具未配備扣 20 分，不符合功能要求扣 10 分1. 防護用品缺一項配置扣 5 分2. 使用不規范酌情扣 1-5 分清潔劑、 消毒劑、 洗滌用水、 潤滑劑、 包裝材料和 消毒滅菌材料等管理工作一項不符合要求扣 5 分1. 人 員配備 不 能滿 足 臨床 工作 需要 的 酌情 扣 20-30 分2.人員證件不全的每人扣10 分

8、 3、每年不能定期體檢的扣 20 分，發現患有活動 期傳染病的每人扣 5 分。實地察看實地察看實地察看查閱相關證書和記錄4四、綜合管理(150 分)五、質量管理(350 分)管理體制1.護理部垂直管理，實行護士長負責制。 2.護理部進行業務管理和工作質量監督。 3.感染管理部門對其進行業務指導。 4.人事、設備及后勤管理等相關部門對其提供工作保障。管理制度建立健全并落實以下規章制度：1. 消毒供應中心消毒隔離制度。2. 消毒供應中心質量管理制度。3. 消毒供應中心監測制度 。4. 消毒供應中心設備管理制度。5. 消毒供應中心器械(包括外來器械)管理制度。6. 消毒供應中心職業安全防護制度。7.

9、 消毒供應中心突發事件的應急預案。8、消毒供應中心質量控制與可追溯制度。業務技術管理1.消毒供應中心各崗位職責明確2.各級人員掌握操作規程及工作質量標準3.消毒員應經過市級以上專業培訓，持證上崗4.每年參加院內、外業務培訓物品回收處理管理1.回收污染物品有專用密閉容器。回收工具每次使用后應清洗、消毒，干燥備用。 2.不應在診療場所對污染的診療器械、器具和物品進行清點。 3、應根據器械物品的材質、精密程度等進行分類處理。 4.清洗(包括沖洗、洗滌、漂洗、終末漂洗四個步驟)處理各類物品過程符合標準，5.消毒液及清潔劑的使用應遵循生產廠家提供的使用說明或指導手冊。30 分3060 分6060 分60

10、40 分401.護理管理組織體現隸屬關系，設專職護士長。 2.業務指導和工作質量監督記錄每季度至少開展一次。3.人員、設備、水、電、氣等供應有保障，各部門 能協調解決。以上一項不合格扣 10 分規章制度不全，每缺一項扣 8 分落實不到位每項酌情扣 1-8 分1. 有崗位職責、操作規程及質量標準 2. 科室業務學習每月一次，考核有記錄。 3. 消毒員必須持有壓力容器操作上崗證以上每缺少一項扣 20 分執行不到位酌情扣 1-20 分以上每項執行不到位酌情扣 1-10 分查看資料實地查看查看資料查看記錄現場考核抽樣檢查現場提問實地察看5物品(器械)的干燥及檢查保養50 分1、宜首選干燥設備進行干燥處

11、理。 根據器械的材質選擇適宜的干燥溫度；無干燥設備及不耐熱器械、器具和物品可使用消毒的低纖維絮擦布進行干燥處理；管腔類器械應使用壓力氣槍或 95%乙醇進行干燥處理；不應使用自然干燥方法進行干燥。2、應采用目測或使用帶光源放大鏡對干燥后的每件器械、 器具50一項不達標扣 20 分，抽樣檢查和物品進行檢查。器械表面及其關節、齒牙處應光潔，無血漬、 污漬、水垢等殘留物質和銹斑；功能完好，無損毀；帶光源器 械應進行絕緣性能等安全性檢查。執行不要到位酌情扣 1-20 分，實地察看3、應使用潤滑劑進行器械保養。 不應使用石蠟油等非水溶性產 品作為潤滑劑。物品包裝方法及材料要求50 分1.包裝包括裝配、包裝

12、、封包、注明標識等步驟。器械與敷料 應分室包裝；手術器械應擺放在籃筐或有孔的盤中進行配套包 裝；盤、盆、碗等宜單獨包裝；剪刀和血管鉗等軸節類器械不 應完全鎖扣。有蓋的器皿應開蓋，摞放的器皿間應用吸濕材料 隔開；管腔類物品應盤繞放置，保持管腔通暢；精細器械、銳 器等應采取保護措施；滅菌包重量：器械包不宜超過 7 公斤，敷料包不宜超過 5 公斤；滅菌包體積：下排氣壓力蒸汽滅菌器50一項不達標扣 20 分，抽樣檢查不宜超過 30cm*30cm *25cm，脈動預真空壓力蒸汽滅菌器不 宜超過 30cm *30cm *50cm.執行不要到位酌情扣 1-20 分，實地察看2、開放式儲槽不應用于滅菌物品的包

13、裝， 紡織品包裝材料應一 用一清洗，燈光檢查無破損；硬質容器的使用與操作應遵循生 產廠家的使用說明；3、手術器械采用閉合式包裝方法， 應由 2 層包裝材料分 2 次包裝；密封式包裝可使用一層，適用于單獨包裝的器械。6無菌物品質量管理1.物品滅菌時裝載量、擺放方法符合標準2.滅菌物品取出時操作方法符合規范要求3.滅菌標志明顯、清楚4.滅菌物品合格率 100%，定期抽樣進行生物監測 5.無菌物品存放符合規范要求 6.無菌間定期消毒，專人管理 7.一次性使用無菌物品管理符合規范要求清洗消毒及滅菌效果監測1. 清洗質量的監測(1)器械、器具和物品清洗質量的監測日常監測 在檢查包裝時進行， 應目測和或借

14、助帶光源放大 鏡檢查。清洗后的器械表面及其關節、齒牙應光潔，無血漬、 污漬、水垢等殘留物質和銹斑。定期抽查 每月應至少隨機抽查 3-5 個待滅菌包內全部物品 的清洗質量并記錄監測結果。(2)清洗消毒器及其質量的監測 日常監測 應每批次監測清洗消毒器的物理參數及運轉情況 并記錄。 定期監測:每年采用清洗效果測試指示物進行監測。清洗消毒器新安裝、更修、大修、更換清洗劑、消毒方法、 改變裝載方法等時，應遵循生產廠家的使用說明或指導手冊進 行檢測，清洗消毒質量檢測合格后，清洗消毒器方可使用。35 分35120 分151.物品體積、重量符合要求 2.按要求操作；帶篩孔容器及時關啟 3.標識包括無菌包名稱

15、、滅菌日期 4.滅菌物品每月抽檢合格率 5.物品擺放于離地20CM，離天花板50CM，離墻5CM 的柜廚或架子內；有效期內存放 6.每天消毒并登記，專人管理7. 一次性醫療用品應拆除外包裝后才可進入無菌區內存放以上每項不符合要求扣 6 分，分項按比例扣分清洗后的器械表面及其關節、 齒牙應光潔， 無血 漬、 污漬、 水垢等殘留物質和銹斑， 發現一件器械 不合格者，扣 5 分。 (2)每月不能定期抽查待消物品的清洗質量或記 錄不完整的扣 5 分。 (3)清洗消毒器不能按要求進行日常監測和定期 監測以及在新安裝、更修、大修、更換清洗劑、消 毒方法、 改變裝載方法等的監測， 或記錄不完整的 每項扣 5

16、 分。抽樣檢查實地察看樣本抽查查看記錄72.消毒質量的監測(1)濕熱消毒：應監測記錄每次消毒的溫度與時間或A0，監測結果符合要求。應每年檢測清洗消毒器的主要性能參數，結果應符合生產廠 家的使用說明或指導手冊的要求。(2)化學消毒：應根據消毒劑的種類特點，定期監測消毒劑的 濃度、消毒時間和消毒時的溫度，并記錄，結果應符合該消毒 劑的規定。(3)消毒效果監測：消毒后直接使用物品應每季度進行監測， 每次檢測 35 件有代表性的物品。監測方法及監測結果符合 GB15982 的要求。3.滅菌質量監測：(1)通用要求： 滅菌質量采用物理監測法、化學監測法和生物監測法進行， 監測結果符合要求；物理監測不合格

17、的滅菌物品不得發放，并應分析原因進行改 進，直至監測結果符合要求。包外化學監測不合格的滅菌物品不得發放，包內化學監測不 合格的滅菌物品不得使用。并應分析原因進行改進，直至監測 結果符合要求。生物監測不合格時，應盡快召回上次生物監測合格以來所有 尚未使用的滅菌物品，重新處理；并應分析不合格的原因，改 進后，生物監測連續三次合格后方可使用。滅菌植入型器械應每批次進行生物監測。生物監測合格后， 方可發放。按照滅菌裝載物品的種類， 可選擇具有代表性的 PCD 進行滅 菌效果的監測。1515不能按要求開展濕熱消毒、化學消毒和消毒效果監 測，或監測結果不符合要求的每項扣 5 分。各種監測未按照要求進行或無

18、記錄者及記錄不全 者，每項扣 3 分查看記錄8(2)壓力蒸汽滅菌的監測物理監測法：每次滅菌應連續監測并記錄滅菌時的溫度、壓 力和時間等滅菌參數。 溫度波動范圍在3以內， 時間滿足最 低滅菌時間的要求，同時應記錄所有臨界點的時間、溫度與壓 力值，結果應符合滅菌的要求。化學監測法：應進行包外、包內化學指示物監測。具體要求 為滅菌包包外應有化學指示物，高度危險性物品包內應放置包 內化學指示物，置于最難滅菌的部位。生物監測法：應每周監測一次。滅菌植入型器械時，生物監 測合格后方能放行。B-D 試驗 預真空(包括脈動真空)壓力蒸汽滅菌器應每日 開始滅菌運行前進行 B-D 測試， B-D 測試合格后，滅菌

19、器方可 使用。 B-D 測試失敗，應及時查找原因進行改進，監測合格后， 滅菌器方可使用。滅菌器新安裝、移位和大修后的監測 應進行物理、化學和 生物監測。物理監測、化學監測通過后，生物監測應空載連續 監測三次，合格后滅菌器方可使用。對于小型壓力蒸汽滅菌器， 生物監測應滿載連續監測三次，合格后滅菌器方可使用。預真 空(包括脈動真空)壓力蒸汽滅菌器應進行 B-D 測試并重復三 次，連續監測合格后，滅菌器方可使用.(3) 干熱滅菌的監測物理監測法：每滅菌批次應進行物理監測。化學監測法：每一滅菌包外應使用包外化學指示物，每一滅 菌包內應使用包內化學指示物，并置于最難滅菌的部位。對于 未打包的物品，應使用

20、一個或者多個包內化學指示物，放在待 滅菌物品附近進行監測。經過一個滅菌周期后取出，據其顏色 的改變判斷是否達到滅菌要求。生物監測法：應每周監測一次新安裝、移位和大修后，應進行物理監測法、化學監測法和 生物監測法監測(重復三次)，監測合格后，滅菌器方可使用。4015未按要求開展壓力蒸汽滅菌的物理監測、化學監測和生物監測的每項扣 5 分B-D 試驗未按要求檢測或無記錄及記錄不全者每項扣 5 分干熱滅菌未按要求檢測或無記錄及記錄不全者每項扣 5 分9(4)低溫滅菌的監測通用要求 新安裝、移位、大修、滅菌失敗、包裝材料或被滅 菌物品改變，應對滅菌效果進行重新評價，包括采用物理監測 法、化學監測法和生物

21、監測法進行監測(重復三次)，監測合 格后，滅菌器方可使用。環氧乙烷滅菌的監測a:物理監測法： 每次滅菌應連續監測并記錄滅菌時的溫度、壓力 和時間等滅菌參數。滅菌參數符合滅菌器的使用說明或操作手冊的要求。b:化學監測法：每個滅菌物品包外應使用包外化學指示物,作為 滅菌過程的標志；每包內最難滅菌位置放置化學指示物，通過觀察其是否達到滅菌合格要求。c:生物監測法：每滅菌批次應進行生物監測.過氧化氫等離子滅菌的監測物理監測法: 每次滅菌應連續監測并記錄每個滅菌周期的臨界 參數如艙內壓、溫度、過氧化氫的濃度、電源輸入和滅菌時間 等滅菌參數。化學監測法: 每個滅菌物品包外應使用包外化學指示物,作為滅 菌過

22、程的標志；每包內最難滅菌部位放置化學指示物，通過觀 察其顏色的變化，判定其是否達到滅菌合格要求。生物監測法: 應每天至少進行一次滅菌循環的生物監測，監測方 法應符合國家的有關規定。低溫甲醛蒸汽滅菌的監測物理監測法: 每滅菌批次應進行物理監測。化學監測法: 每個滅菌物品包外應使用包外化學指示物，生物監測法 應每周監測一次，20低溫滅菌未按要求檢測或無記錄及記錄不全者每項扣 5 分10質量控制過程的記錄與可追溯要求1、應建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄，內容包括：(1)應留存清洗消毒器和滅菌器運行參數打印資料或記錄。(2)應記錄滅菌器每次運行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號、 批次號、裝載的主要物品、滅菌程序號、主要運行參數、操作 員簽名或代號，及滅菌質量的監測結果等，并存檔。2、應對清洗、 消毒、 滅菌質量的日常監測和定期監測進行記錄。3、記錄應具有可追溯性，清洗、消毒監測資料和記錄的保存期應6 個月,滅菌質量監測資料和記錄的保留期應3 年。4、滅菌標識的要求(1) 滅菌包外應有標識，內容包括物品名稱、檢查打包者姓名 或編號、滅菌器編號、批次號、滅菌日期和失效日期。(2)使用者應檢查并確認包內化學指示物是否合格、