1、慢性腎衰竭慢性腎衰竭( chronic renal failure , CRF)為各種慢性腎臟病持續(xù)進展的共同結局。它是以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。我國慢性腎衰竭發(fā)病率約為 100/百萬人口， 男女發(fā)病率分別占 55%和 45 %，高發(fā)年齡為 40 一 50 歲。【定義、病因和發(fā)病機制】(一)定義和分期各種原因引起的腎臟結構和功能障礙3 個月，包括腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常， 及影像學檢查異常;或不明原因的 GFR 下降(60m1/min)超過 3 個

2、月，稱為慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)。目前國際公認的慢性腎臟病分期依據(jù)美國腎臟基金會制定的指南分為 15 期，見表 5-13-1。該分期方法將 GFR 正常90ml/min)的慢性腎臟病稱為 CKD 1 期，其目的是為了早期識別和防治 CKD;同時將終末期腎病(end stage renal disease , ESRD)的診斷放寬到 GFR 15 ml/min，有助于晚期 CRF 的及時診治。應當指出，單純 GFR 輕度下降(6015 2989m1/min)而無 腎損害其他表現(xiàn)者 ，不 能認為存在 CKD; 只有 當 GFR60m1/min 時，才可按

3、CKD 3 期對待。同時，慢性腎臟病的病因分類 和白蛋白尿分級對腎臟預后和死亡率也有密切關系，需加以重視。慢性腎衰竭(chronic renal failure , CRF)是指慢性腎臟病引起 的 GFR 下降及與此相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。慢性腎臟病囊括了疾病的整個過程，即 CKD 1期至CKD 5期，部分 慢性腎臟病在疾病進展過程中 GFR 可逐漸下降，進展至慢性腎衰竭。慢性腎衰竭則代表慢性腎臟病中GFR下降至失代償期的那一部分群 體，主要為 CKD 45 期。本章節(jié)主要介紹慢性腎衰竭。(二)患病率與病因慢性腎臟病的防治已成為世界各國所面臨的重要公共衛(wèi)生問題， 近 年來慢性腎臟

4、病的患病率有明顯上升趨勢流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示， 2011 年美國成人慢性腎臟病患病率已高達 151% ,ESRD 患病率為 1738/百萬人 口。我國日前慢性腎臟病患病率為 10.8%.慢性腎臟病與慢性腎衰竭病因主要有糖尿病腎病、 高血壓腎小動脈 硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)疾病(慢性間質(zhì)性腎炎、 慢性腎孟腎炎、尿酸性腎病、梗阻性腎病等)、腎血管疾病、遺傳性腎 病(多囊腎病、遺傳性腎炎)等。在發(fā)達國家，糖尿病腎病、高血壓腎小 動脈硬化是主要病因;包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家，這兩種病因仍位居 原發(fā)性腎小球腎炎之后，但近年也有明顯增高趨勢，尤其在老年人群。(三)慢性腎衰竭進展的危險因素

5、慢性腎衰竭通常進展緩慢，但在某些誘因下短期內(nèi)可急劇加重， 因此，臨床上一方面需要積極控制漸進性發(fā)展的危險因素， 延緩病情進 展;另一方面需注意短期內(nèi)是否存在急性加重的誘因，以消除可逆性誘 因，爭取腎功能有一定程度的好轉(zhuǎn)。1.慢性腎衰竭漸進性發(fā)展的危險因素包括高血糖、高血壓、蛋白尿(包括微量白蛋白尿)、低蛋白血癥、 吸煙等。此外，貧血、高脂血癥、高同型半朧氨酸血癥、老年、營養(yǎng)不 良、尿毒癥毒素(如甲基胍、甲狀旁腺激素、酚類)蓄積等，在慢性腎衰 竭病程進展中也起一定作用。2.慢性腎衰竭急性加重的危險因素主要有:累及腎臟的疾病(原發(fā)性或繼發(fā)性腎小球腎炎、 高血壓、糖尿病、 缺血性腎病等)復發(fā)或加重;

6、有效血容量不足(低血壓、脫水、大出血或休克等);腎臟局部血供急劇減少 (如腎動脈狹窄患者應用 ACEI,ARB 等藥 物);嚴重高血壓未能控制;腎毒性藥物;泌尿道梗阻;其他:嚴重感染、高鈣血癥、肝衰竭、心力衰竭等。在上述因素中， 因有效血容量不足或腎臟局部血供急劇減少致殘余 腎單位低灌注、低濾過狀態(tài)，是導致腎功能急劇惡化的主要原因之一 ; 腎毒性藥物特別是非幽體抗炎藥、 氨基糖昔類抗生素、 造影劑等的不當使用，也是導致腎功能惡化的常見原因。在慢性腎衰竭病程中出現(xiàn)的腎功能急劇惡化， 如處理及時得當，可 使病情有一定程度的逆轉(zhuǎn);但如診治延誤，或這種急劇惡化極為嚴重， 則病情呈不可逆性進展。(四)慢

7、性腎衰竭的發(fā)病機制慢性腎衰竭進展的機制尚未完全闡明，目前認為進展的機制可能 與以下因素有關。(1)腎單位高濾過:研究認為慢性腎衰竭時殘余腎單位腎小球出現(xiàn) 高灌注和高濾過狀態(tài)是導致腎小球硬化和殘余腎單位進一步喪失的重 要原因。高灌注和高濾過刺激腎小球系膜細胞增殖和基質(zhì)增加 ;損傷內(nèi) 皮細胞和增加血小板集聚;導致微動脈瘤形成;引起炎性細胞浸潤、 系膜 細胞凋亡增加等，因而腎小球硬化不斷發(fā)展，腎單位進行性喪失。(2)腎單位高代謝:慢性腎衰竭時殘余腎單位腎小管高代謝狀況， 是 腎小管萎縮、 間質(zhì)纖維化和腎單位進行性損害的重要原因之一。高代謝 引起腎小管氧消耗增加和氧自由基增多，小管內(nèi)液Fe2+的生成和

8、代謝性 酸中毒引起補體旁路途徑激活和膜攻擊復合物(C5b-9 )的形成，均可造 成腎小管一間質(zhì)損傷。(3)腎組織上皮細胞表型轉(zhuǎn)化的作用:在某些生長因子(如 TGF- 1) 或炎癥因子的誘導下，腎小管上皮細胞、腎小球上皮細胞 (如包曼囊上 皮細胞或足細胞 )、腎間質(zhì)成纖維細胞等均可轉(zhuǎn)分化為肌成纖維細胞 (myofibroblast, MyoF )，在腎間質(zhì)纖維化、局灶節(jié)段性或球性腎小球 硬化過程中起重要作用。(4)細胞因子和生長因子的作用 :慢性腎衰竭腎組織內(nèi)一些細胞因 子和生長因子(如TGF- 1，白細胞介素-1、單個核細胞趨化蛋白-1、血 管緊張素 II、內(nèi)皮素-1 等)參與了腎小球和腎小管

9、間質(zhì)的損傷過程， 并 對細胞外基質(zhì) (ECM)的產(chǎn)生起重要的促進作用。某些降解細胞外基質(zhì)的 蛋白酶如基質(zhì)金屬蛋白酶 (MMP)表達下調(diào)，金屬蛋白酶組織抑制物 (TIMP )、纖溶酶原激活抑制物( PAI-I )等表達上調(diào)，在腎小球硬化和 腎間質(zhì)纖維化過程中也起重要作用。(5)其他:在多種慢性腎病動物模型中，均發(fā)現(xiàn)腎臟固有細胞凋亡 增多與腎小球硬化、小管萎縮、間質(zhì)纖維化有密切關系，提示細胞凋亡 可能在慢性腎衰竭進展中起某種作用。 此外， 醛固酮增多也參與腎小球 硬化和間質(zhì)纖維化的過程。2.尿毒癥癥狀的發(fā)生機制雖然血清尿素氮和肌酐水平被用于評價腎小球濾過功能， 但這兩種 分子本身與尿毒癥癥狀和體征

10、無關。 尿毒癥癥狀及體內(nèi)各器官系統(tǒng)損害 的原因主要有:腎臟排泄和代謝功能下降，導致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，如 水、鈉潴留，高血壓，代謝性酸中毒等;尿毒癥毒素(uremic toxins)的毒性作用;腎臟的內(nèi)分泌功能障礙，如促紅細胞生成素 (EPO)分泌減少可引2起腎性貧血、骨化三醇 1 ,25- ( OH) D3產(chǎn)生不足可致腎性骨病。另外，持續(xù)炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)素(如必需氨基酸、水溶性維生素、微 量元素等)的缺乏也可引起或加重尿毒癥的癥狀。尿毒癥毒素是由于功能腎單位減少， 不能充分排泄體內(nèi)代謝廢物或 降解某些激素、肽類等而在體內(nèi)蓄積并引起各種癥狀和體征的物質(zhì)。尿毒癥毒素可分為小分子物質(zhì)(分子量5

11、000 道爾頓)三類。其中小分子物質(zhì)以尿素氮最多，其他如胍類 (如甲基胍、琥珀胍酸 等)、各種胺類、酚類等均可在體內(nèi)蓄積，引起臨床癥狀。中分子物質(zhì)的蓄積與慢性腎衰竭遠期并發(fā)癥相關，如尿毒癥腦病、 內(nèi)分泌紊亂、細胞免疫功能低下等。甲狀旁腺激素 (PTH)是最常見的中 分子物質(zhì)，可引起腎性骨營養(yǎng)不良、軟組織鈣化等。大分子物質(zhì)如核糖核酸酶、2 微球蛋白、維生素 A 等也具有某些 毒性。此外，晚期糖基化終產(chǎn)物、終末氧化蛋白產(chǎn)物和氨甲酞化蛋白質(zhì)、 氨甲酞化氨基酸等，也是潛在的尿毒癥毒素。【臨床表現(xiàn)與診斷(一)臨床表現(xiàn)在慢性腎臟病和慢性腎衰竭的不同階段， 其臨床表現(xiàn)各異。 CKD 1 3 期患者可以無任何

12、癥狀，或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適 ; 少數(shù)患者可有食欲減退、代謝性酸中毒及輕度貧血。進人 CKD 4 期以后，上述癥狀更趨明顯。到 CKD 5 期時， 可出現(xiàn)急性左心衰竭、 嚴重高鉀血癥、 消化道出血、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，甚至有生命危險。1. 水、電解質(zhì)代謝紊亂慢性腎衰竭時常出現(xiàn)各種電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào)，其中 以代謝性酸中毒和水、鈉平衡紊亂最為常見。(1)代謝性酸中毒 :在部分輕中度慢性腎衰竭 ( GFR25m1/min，或Scr350 mol/L )患者，由于腎小管分泌氫離子障礙或腎小管 HC0 - 的3重吸收能力下降，可引起陰離子間隙正常的高氯血癥性代謝性酸中毒， 即腎

13、小管性酸中毒。當 GFR 降低350 mol/L)時， 代謝產(chǎn)物如磷酸、 硫酸等酸性物質(zhì)因腎排泄障礙而儲留，可發(fā)生高氯血 癥性(或正氯血癥性)高陰離子間隙性代謝性酸中毒，即“尿毒癥性酸中 毒”。多數(shù)患者能耐受輕度慢性酸中毒，但如動脈血HC0 -6.5 mmol/L)需及時治療搶救。有時由于鉀攝人不足、胃腸道丟失過多、應用排鉀利尿劑等因素，也可出現(xiàn)低鉀血癥。(4)鈣磷代謝紊亂:主要表現(xiàn)為鈣缺乏和磷增多。鈣缺乏主要與鈣攝人不足、活性維生素D 缺乏、高磷血癥、代謝性 酸中毒等因素有關， 明顯鈣缺乏時可出現(xiàn)低鈣血癥。血磷濃度由腸道對 磷的吸收及腎的排泄來調(diào)節(jié)。當腎小球濾過率下降、尿磷排出減少時， 血磷

14、濃度逐漸升高。 高血磷與血鈣結合成磷酸鈣沉積于軟組織，導致軟組織異位鈣化，并使血鈣降低，抑制近曲小管產(chǎn)生 1,25- (OH) D (骨化2 3三醇)，刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素(PTH ) 。在慢性腎衰竭早期，血鈣、血磷仍能維持在正常范圍，通常不引起 臨床癥狀， 在慢性腎衰竭中、晚期(GFR20ml/min)時才會出現(xiàn)高磷血癥、 低鈣血癥。低鈣血癥、高磷血癥、活性維生素D 缺乏等可引起繼發(fā)性甲 狀旁腺功能亢進和腎性骨營養(yǎng)不良。(5)鎂代謝紊亂:當 GFR20ml/min 時，由于腎臟排鎂減少，常有 輕度高鎂血癥。患者可無任何癥狀，但不宜使用含鎂的藥物，如含鎂的 抗酸藥、瀉藥等。低鎂血癥也偶可

15、出現(xiàn)，與鎂攝人不足或過多應用利尿 劑有關。2.蛋白質(zhì)、糖類、脂類和維生素代謝紊亂慢性腎衰竭患者蛋白質(zhì)代謝紊亂一般表現(xiàn)為蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積 (氮質(zhì)血癥)，也可有白蛋白、必需氨基酸水平下降等。上述代謝紊亂主要與蛋白質(zhì)分解增多或(和)合成減少、負氮平衡、 腎臟排出障礙等因素有關。糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖癥兩種情況，前者多 見。 糖耐量減低主要與胰高血糖素水平升高、 胰島素受體障礙等因素有 關， 可表現(xiàn)為空腹血糖水平或餐后血糖水平升高， 但一般較少出現(xiàn)自覺 癥狀。慢性腎衰竭患者常出現(xiàn)高脂血癥， 多數(shù)表現(xiàn)為輕到中度高甘油三醋 血癥，少數(shù)患者表現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥，或兩者兼有;有些患者血漿

16、極低密度脂蛋白(VLDL)、脂蛋白 aLp(a)水平升高， 高密度脂蛋白(HDL ) 水平降低。維生素代謝紊亂在慢性腎衰竭中也很常見， 如血清維生素 A 水平增 高、維生素 B6 及葉酸缺乏等，常與飲食攝人不足、某些酶活性下降有 關。2. 心血管系統(tǒng)表現(xiàn)心血管病變是慢性腎臟病患者的常見并發(fā)癥和最主要死因。尤其進 人終末期腎病階段， 心血管事件及動脈粥樣硬化性心血管病的發(fā)生比普 通人群升高約1520倍，死亡率進一步增高(占尿毒癥死因45%一60 %)。(1)高血壓和左心室肥厚:大部分患者存在不同程度的高血壓， 多由 于水、鈉儲留、腎素-血管緊張素增高和(或)某些舒張血管的因子產(chǎn)生 不足所致。高血

17、壓可引起動脈硬化、左心室肥厚和心力衰竭。貧血和血 液透析內(nèi)瘺的使用， 會引起心高搏出量狀態(tài)， 加重左心室負荷和左心室 肥厚。(2)心力衰竭:是尿毒癥患者最常見死亡原因。 隨著腎功能的不斷惡 化，心力衰竭患病率明顯增加，至尿毒癥期可達65%-70 %。其原因多與水、鈉儲留，高血壓及尿毒癥心肌病變有關。發(fā)生急性左心衰竭時可出 現(xiàn)呼吸困難、不能平臥、肺水腫等癥狀，但一般無明顯發(fā)紺。(3)尿毒癥性心肌病:可能與代謝廢物的潴留及貧血等因素有關， 部分患者可伴有冠狀動 脈粥樣硬化性心臟病。各種心律失常的出現(xiàn)，與心肌損傷、缺氧、電解 質(zhì)紊亂、尿毒癥毒素蓄積等有關。(4)心包病變:心包積液在慢性腎衰竭患者中常

18、見， 其原因多與尿毒 癥毒素蓄積、 低蛋白血癥、 心力衰竭等有關， 少數(shù)情況下也可能與感染、 出血等因素有關。輕者可無癥狀，重者可有心音低鈍、遙遠，少數(shù)情況 下還可有心包填塞。心包炎可分為尿毒癥性和透析相關性;前者已較少 見，后者的臨床表現(xiàn)與一般心包炎相似，心包積液多為血性。(5)血管鈣化和動脈粥樣硬化:由于高磷血癥、 鈣分布異常和“血管 保護性蛋白”(如胎球蛋白 A)缺乏而引起的血管鈣化，在慢性腎衰竭心 血管病變中起著重要作用。動脈粥樣硬化往往進展迅速，血液透析患者 的病變程度較透析前患者為重。除冠狀動脈外，腦動脈和全身周圍動脈 亦可發(fā)生動脈粥樣硬化和鈣化。4.呼吸系統(tǒng)癥狀體液過多或酸中毒時

19、均可出現(xiàn)氣短、氣促，嚴重酸中毒可致呼吸深 長。體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。由尿毒癥毒素誘 發(fā)的肺泡毛細血管滲透性增加、肺充血，可引起“尿毒癥肺水腫”，此 時肺部 X 線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征。5.胃腸道癥狀主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較 常見，發(fā)生率比正常人明顯增高， 多是由于胃乳膜糜爛或消化性潰瘍所 致。6.血液系統(tǒng)表現(xiàn)主要為腎性貧血和出血傾向。多數(shù)患者均有輕、中度貧血，主要由 于腎組織分泌促紅細胞生成素(EPO)減少所致， 故稱為腎性貧血;同時伴 有缺鐵、營養(yǎng)不良、出血等因素，可加重貧血程度。晚期慢性腎衰竭患 者有出血傾向，多與血小板功能降低有關

20、，部分患者也可有凝血因子 VIII 缺乏。 有輕度出血傾向者可出現(xiàn)皮下或黏膜出血點、 瘀斑， 重者則 可發(fā)生胃腸道出血、腦出血等。7.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀早期可有疲乏、 失眠、 注意力不集中， 其后會出現(xiàn)性格改變、 抑郁、 記憶力減退、 判斷力降低。 尿毒癥時常有反應淡漠、 澹妄、 驚厥、 幻覺、 昏迷、 精神異常等表現(xiàn)。 周圍神經(jīng)病變也很常見， 以感覺神經(jīng)障礙為著， 最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失， 也可有肢體麻木、 燒灼感或疼 痛感、深反射遲鈍或消失，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加 (如肌肉震顫、 痙攣、不寧腿綜合征)，以及肌萎縮、肌無力等。初次透析患者可發(fā)生 透析失衡綜合征，出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭

21、痛，重者可出現(xiàn)驚厥。8.內(nèi)分泌功能紊亂主要表現(xiàn)有:腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂:如 1,25- ( OH ) D , EPO 不足和腎內(nèi) 2 3腎素-血管緊張素 II 過多;糖耐量異常和胰島素抵抗 :與骨骼肌及外周器官糖吸收能力下降、酸中毒、腎臟降解小分子物質(zhì)能力下降有關;下丘腦一垂體內(nèi)分泌功能紊亂:泌乳素、促黑色素激素、促黃體 生成激素、促卵泡激素、促腎上腺皮質(zhì)激素等水平增高;外周內(nèi)分泌腺功能紊亂:大多數(shù)患者均有繼發(fā)性甲旁亢(血PTH升 高)，部分患者(大約四分之一)有輕度甲狀腺素水平降低;其他如性腺功 能減退等，也相當常見。9.骨骼病變慢性腎臟病患者存在鈣、磷等礦物質(zhì)代謝及內(nèi)分泌功能紊亂如 PT

22、H升高、 1 ,25- ( OH) D 不足等，導致礦物質(zhì)異常、骨病、血管鈣化等2 3臨床綜合征，稱之為慢性腎臟病 -礦物質(zhì)和骨異常 (CKD-Mineral and Bone Disorder, CKD-MBD )。慢性腎衰竭出現(xiàn)的骨礦化和代謝異常稱為 腎性骨營養(yǎng)不良，包括高轉(zhuǎn)化性骨病、低轉(zhuǎn)化性骨病 (包括骨軟化癥和 骨再生不良)和混合性骨病，以高轉(zhuǎn)化性骨病最多見。在透析前患者中 骨骼 X 線發(fā)現(xiàn)異常者約35 %，而出現(xiàn)骨痛、行走不便和自發(fā)性骨折相當 少見(少于 10% )。但骨活檢約 90%可發(fā)現(xiàn)異常， 故早期診斷要靠骨活檢。 高轉(zhuǎn)化性骨病主要由于PTH過高引起，破骨細胞過度活躍引起骨鹽溶

23、解、 骨質(zhì)重吸收增加，骨膠原基質(zhì)破壞，而代以纖維組織，形成纖維囊性骨 炎，易發(fā)生肋骨骨折。 X 線檢查可見骨骼囊樣缺損(如指骨、肋骨)及骨 質(zhì)疏松(如脊柱、骨盆、股骨等處)的表現(xiàn)。骨再生不良主要與血PTH 濃 度相對偏低、某些成骨因子不足而不能維持骨的再生有關 ;透析患者如 長期過量應用活性維生素 D、鈣劑或透析液鈣含量偏高， 則可能使血PTH 濃度相對偏低。骨軟化癥主要由于骨化三醇不足或鋁中毒引起骨組織鈣化障礙， 導致未鈣化骨組織過分堆積， 成人以脊柱和骨盆表現(xiàn)最早且突出， 可有 骨骼變形。透析相關性淀粉樣變骨病 (DRA)只發(fā)生于透析多年以后，可能是由 于 2 微球蛋白淀粉樣變沉積于骨所致

24、， X 線片在腕骨和股骨頭有囊腫 性變，可發(fā)生自發(fā)性股骨頸骨折。(二)診斷慢性腎衰竭診斷并不困難，主要依據(jù)病史、腎功能檢查及相關臨床 表現(xiàn)。但其臨床表現(xiàn)復雜，各系統(tǒng)表現(xiàn)均可成為首發(fā)癥狀，因此臨床醫(yī) 師應當十分熟悉慢性腎衰竭的病史特點， 仔細詢問病史和查體，并重視 腎功能的檢查，以盡早明確診斷，防止誤診。對既往病史不明，或存在 近期急性加重誘因的患者，需與急性腎損傷鑒別，是否存在貧血、低鈣 血癥、高磷血癥、血PTH 升高、腎臟縮小等有助于本病與急性腎損傷鑒 別。如有條件，可行腎活檢以盡量明確導致慢性腎衰竭的基礎腎病。(三)鑒別診斷慢性腎衰竭與腎前性氮質(zhì)血癥的鑒別并不困難，在有效血容量補 足 48

25、-72 小時后腎前性氮質(zhì)血癥患者腎功能即可恢復， 而慢性腎衰竭腎 功能則難以恢復。慢性腎衰竭與急性腎損傷的鑒別，多數(shù)情況下并不困難，往往根 據(jù)患者病史即可作出鑒別。 在患者病史欠詳時， 可借助影像學檢查(如B 超， CT 等)或腎圖檢查結果進行分析，如雙腎明顯縮小，或腎圖提示慢 性病變，則支持慢性腎衰竭的診斷。但需注意，慢性腎衰竭有時可發(fā)生急性加重或伴發(fā)急性腎損傷。 如慢性腎衰本身已相對較重， 或其病程加重過程未能反映急性腎損傷的 演變特點， 則稱之為“慢性腎衰急性加重”( acute progression of CRF)。 如果慢性腎衰竭較輕，而急性腎損傷相對突出，且其病程發(fā)展符合急性 腎

26、損傷演變過程，則可稱為“慢性腎衰基礎上急性腎損傷” ( acute on chronic renal failure )，其處理原則基本與急性腎損傷相同。【預防與治療】(一)早期防治對策和措施早期診斷、有效治療原發(fā)疾病和去除導致腎功能惡化的因素，是慢 性腎衰竭防治的基礎，也是保護腎功能和延緩慢性腎臟病進展的關鍵。首先要提高對慢性腎臟病的警覺， 重視詢問病史、 查體和腎功能的 檢查， 即使對正常人群， 也需每年篩查一次， 努力做到早期診斷。 同時， 對已有的腎臟疾患或可能引起腎損害的疾患(如糖尿病、 高血壓病等)進 行及時有效的治療， 并需每年定期檢查尿常規(guī)、腎功能等至少2 次或以 上，以早期發(fā)

27、現(xiàn)慢性腎臟病。對診斷為慢性腎臟病的患者， 要采取各種措施延緩、停止或逆轉(zhuǎn)慢 性腎衰竭發(fā)生，防止進展至終末期腎病。其基本對策是:堅持病因治 療:如對高血壓病、糖尿病腎病、腎小球腎炎等，堅持長期合理治療。 避免和消除腎功能急劇惡化的危險因素。阻斷或抑制腎單位損害漸 進性發(fā)展的各種途徑，保護健存腎單位。對患者血壓、血糖、尿蛋白定 量、 血肌醉上升幅度、 GFR 下降幅度等指標， 都應當控制在 “理想范圍” (表 5-13-2 )。具體防治措施主要有: 及時、 有效地控制高血壓 24 小時持續(xù)、有效地控制高血壓，對保護靶器官具有重要作用。目前認為CKD 患者血壓控制目標需在 130/80 mmHg 以

28、下。盡可能減少尿蛋白到最低水 平( 0. 5 g/24h )。但需注意降壓治療的個體化，避免因過度降壓帶 來的副作用。2. ACEI 和 ARB 的獨特作用具有良好降壓作用， 還有其獨特的減少 腎小球高濾過、減輕蛋白尿的作用，主要通過擴張出球小動脈實現(xiàn)，同 時也有抗氧化、減輕腎小球基底膜損害、減少系膜基質(zhì)沉積等作用。此 外， ACEI 和 ARB 類藥物還能減少心肌重塑，降低心血管事件的發(fā)生率。3.嚴格控制血糖 嚴格控制血糖，使糖尿病患者空腹血糖控制在 5. 0-7.2mmo1/L 睡前 6.1-8.3 mmol/L )，糖化血紅蛋白(HbA1C)7 %，可 延緩慢性腎臟病進展。4.控制蛋白尿

29、將蛋白尿控制在0. 5g/24 h，或明顯減輕微量白蛋白尿，均可改善疾病長期預后， 包括延緩病程進展和提高生存率。 5.其他積極糾正貧血、應用他汀類藥物、戒煙等，可能對腎功能有一定保 護作用。(二)營養(yǎng)治療限制蛋白飲食是治療的重要環(huán)節(jié)，能夠減少含氮代謝產(chǎn)物生成， 減 輕癥狀及相關并發(fā)癥，甚至可能延緩病情進展。非糖尿病腎病患者在CKD 1-2 期推薦蛋白人量 0.8g/(kg d)。從 CKD 3 期起應開始低蛋白飲食治 療，推薦蛋白人量 0.6g/( kg d)。糖尿病腎病患者則從出現(xiàn)顯性蛋白 尿起就應該限制蛋白攝人，推薦蛋白人量0.8g/(kg d)。 一旦出現(xiàn) GFR 下降，蛋白入量需降至

30、0.6g/(kg d)以下。在低蛋白飲食中，約50%的蛋白質(zhì)應為高生物價蛋白，如蛋、瘦肉、魚、牛奶等。如有條件，在低蛋白飲食 0. 6g/( kg d)的基礎上，可同時補充適量 0.1 0.2g/(kg d)的必需氨基酸和(或)-酮酸。無論應用何種飲食治療方案，都必須攝人足量熱量，一般為 125. 6-146. 5kJ/( kg d) 30-35kca1/(kg d)，此外還需注意補充維生 素及葉酸等營養(yǎng)素以及控制鉀 、磷等的攝人 。磷攝人量一般應 600-800mg/d;對嚴重高磷血癥患者，還應同時給予磷結合劑。(三)慢性腎衰竭的藥物治療1.糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂(1)糾正代謝性中毒:主

31、要為口服碳酸氫鈉，輕者 1.5 -3.Og/d 即可; 中、重度患者 3-15g/d,必要時可靜脈輸人。 可將糾正酸中毒所需之碳酸 氫鈉總量分 3-6 次給予，在48-72 小時或更長時間后基本糾正酸中毒。 對有明顯心衰的患者，要防止碳酸氫鈉輸人量過多，輸人速度宜慢，以 免 心 臟 負 荷 加 重 ; 也 可 根 據(jù) 患 者 情 況 同 時 口 服 或 注 射 呋 塞 米 20-200mg/d，以增加尿量，防止水鈉儲留。(2)水、鈉紊亂的防治:為防止出現(xiàn)水、鈉儲留需適當限制鈉攝人量， 一般氯化鈉攝人量不應超過 6-8g/d。有明顯水腫、 高血壓者， 鈉攝人量 限制在 2-3g/d(氯化鈉攝人量

32、 5-7g/d) ，個別嚴重病例可 限制為 1-2g/d(氯化鈉 2. 5-5g/d)。也可根據(jù)需要應用袢利尿劑(呋塞米、布美 他尼等，呋塞米每次 20-200mg , 2-3次/天);噻嗪類利尿劑及貯鉀利尿 劑對中、重度 CRF 患者避免應用，因此時療效甚差，并可致藥物蓄積。 對嚴重肺水腫急性左心衰竭者， 常需及時給予血液透析或持續(xù)性血液濾過，以免延誤治療時機。對輕、中度低鈉血癥，一般不必積極處理，而應分析其不同原因， 只對真性缺鈉者謹慎補充鈉鹽。對嚴重缺鈉的低鈉血癥者， 也應有步驟 地逐漸糾正低鈉狀態(tài)。對“失鈉性腎炎”患者，因其腎臟失鈉較多，故 需要積極補鈉，但這種情況比較少見。(3)高鉀

33、血癥的防治 :首先應積極預防高鉀血癥的發(fā)生。 GFR25 ml/min 時，應適當限制鉀攝人。當GFR5. 5 mmol/L 時， 則應更嚴格地限制鉀攝人。 在限制鉀攝人的同時， 還應注意 及時糾正酸中毒，并適當應用利尿劑(呋塞米、布美他尼等)，增加尿鉀 排出。對已有高鉀血癥患者，還應采取更積極的措施:積極糾正酸中 毒，除口服碳酸氫鈉外，必要時(血鉀6mmo1/L )可靜脈給予碳酸氫鈉 10-25 g，根據(jù)病情需要 4-6 小時后還可重復給予;給予袢利尿劑，靜 脈或肌肉注射呋塞米 40-80mg(或布美他尼 2-4mg)，必要時將劑量增至 每次 100-200mg，靜脈注射;應用葡萄糖-胰島素

34、溶液輸人(葡萄糖4-6g 中，加胰島素 1 單位);口服聚磺苯乙烯，一般每次520g,3 次/日， 增加腸道鉀排出， 其中以聚苯乙烯磺酸鈣更為常用，因為離子交換過程 中只釋放出鈣，不釋放出鈉，不致增加鈉負荷;對嚴重高鉀血癥 (血 鉀6.5mmol/L)，應及時給予血液透析治療。2.高血壓的治療對高血壓進行及時、合理的治療，不僅是為了控制高血壓的癥狀， 也是為了保護心、腎、腦等靶器官。 ACEI,ARB、鈣通道阻滯劑(CCB)、 袢利尿劑、 受體拮抗劑、血管擴張劑等均可應用，以 ACEI,ARB,CCB應用較為廣泛。一般透析前患者應控制而壓 130/80mmHg 以下，維持透 析患者血壓不超過

35、140/90mmHg。ACEI 及 ARB 有使鉀升高及一過性血肌 配升高的作用，在使用過程中，應注意觀察血清鉀和肌配水平的變化。3.貧血的治療和重組人促紅細胞生成素(rHuEPO)的應用 如排除失 血、造血原料缺乏等因素，血紅蛋白 (Hb) 130g/L。在維持達標的前提下，每個月調(diào)整 用量 1 次，適當減少rHuEPO 用量。個別透析患者rHuEPO 劑量可能需要 有所增加(每次 3000-4000 U，每周 3 次)，但不應盲目加大劑量，而應 當首先分析影響 rHuEPO 療效的原因，有針對性地調(diào)整治療方案。功能性缺鐵是影響 rHuEPO 療效的重要原因。 在應用 rHuEPO 時， 應 同時重視補充鐵劑。口服鐵劑有墟拍酸亞鐵、 硫酸亞鐵等，但部分透析患者口服鐵劑吸 收較差，常需經(jīng)靜脈途徑補充鐵。除非存在需要快速糾正貧血的并發(fā)癥(如急性出血、 急性冠脈綜合 征等)，慢性腎衰竭貧血患者通常無需輸注紅細胞治療。因其不僅存在 輸血相關風險，而且可導致致敏狀態(tài)影響腎移植療效。4 低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨營養(yǎng)不良的治療GFR30m1/min 時， 除限制磷攝入外， 可應用磷結合