1、 食管疾病的類別和治療Contents食管癌 412腐蝕性食管灼傷 3食管良性腫瘤 45賁門失弛緩癥 食管憩室 ny一、食管癌 1.概論發生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤全世界每年約30萬人死于食管癌男多于女，年齡40歲我國是食管癌的高發區之一，每年平均病死約15萬人2.流行病學男性 萬女性 萬占各部位癌死亡第二位僅次于胃癌（1）食管癌發病率（2） 食管癌高發區國外:亞、非、拉地區的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民國內:江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東河南居全國之最2.流行病學國外:亞、非、拉地區的黑人、印度人、日本人以及巴西、智利等地的居民2.流行病學林縣國內:河

2、南居全國之最 江蘇、山西、河北、 福建、陜西、安徽、 湖北、山東、廣東 2.流行病學3.病因1）化學病因：亞硝胺類如亞硝酸鹽, 亞硝胺等2) 生物性病因：真菌、黃曲霉菌毒素等3）微量元素缺乏：鉬、鐵、鋅等4）維生素類缺乏：Vit A、B2、C等5)不良飲食習慣：煙、酒、熱食熱飲等6) 遺傳易感因素（1）食管的分段及長度臨床分段頸段：入口或環狀軟骨下緣胸骨柄上緣平面胸段：分胸上、中、下三段 胸上段：胸廓入口 氣管分叉平面 胸中段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的上半 胸下段：氣管分叉至食管胃交接部（賁門口）全長的下半 胸中段和胸下段的食管交界處接近肺下靜脈平面處。腹段：食管裂口至賁門3.病

3、理3.病理25cm頸 段胸 段上段中段下段腹段3.病理（2）好發部位及發病率3.病理（3）病理類型 鱗癌（多見） 腺癌（少見）3.病理（1）髓質型 管壁明顯增厚并向腔內外擴展，使癌瘤上下端邊緣呈坡狀隆起。多數累及食管周徑的全部或絕大部分。切面為灰白色，為致密的實體腫塊4.病理形態（2）蕈傘型 卵園形扁平腫塊，向腔內呈蘑菇樣突起。邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平4.病理形態（3）潰瘍型 瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕4.病理形態（4）縮窄型 瘤體形成明顯的環形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現阻塞。4.病理形態（5） 擴

4、散和轉移1）直接擴散：最先向粘膜下層擴散2）淋巴轉移(主要) 頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結 胸頂縱隔淋巴結胸段：食管旁淋巴結 氣管、支氣管、肺門 賁門周圍的膈下、胃3）血行轉移：發生晚4.病理形態（6）病理分期(1）國內臨床病理分期： 分期 長度 范 圍 轉移早期 0 不規定限于粘膜（原位癌） （） I 5cm 侵及肌層全層或外侵 局淋（）晚期 5cm 明顯外侵 遠處淋（）4.病理形態(7)國際TNM分期（國際抗癌聯盟，UICC，2009版）原發腫瘤（Primary Tumor，T） Tx：原發腫瘤不能確定； T0：無原發腫瘤證據； Tis：重度不典型增生； T1：腫瘤侵犯粘膜固有層、粘膜肌

5、層、或粘膜下層； T1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層； T1b：腫瘤侵犯粘膜下層； T2：腫瘤侵犯食管肌層； T3：腫瘤侵犯食管纖維膜； T4：腫瘤侵犯食管周圍結構； T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌（可手術切除）； T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結構如主動脈、椎體、氣管等（不能手術切除） 區域淋巴結（Regional Lymph Nodes，N） Nx：區域淋巴結轉移不能確定； N0：無區域淋巴結轉移； N1：1-2枚區域淋巴結轉移； N2：3-6枚區域淋巴結轉移； N3：7枚區域淋巴結轉移。注：必須將轉移淋巴結數目與清掃淋巴結總數一并記錄 遠處轉移（Distant Metastasis，M）

6、M0：無遠方轉移； M1：有遠方轉移。腫瘤分化程度（Histologic Grade，G） Gx：分化程度不能確定-按G1分期； G1：高分化癌； G2：中分化癌； G3：低分化癌； G4：未分化癌-按G3分期。Tumor stages分期TNMG部位*0is (HGD)001，XAnyIA1001，XAnyIB1002-3Any2-3001，X下段，XIIA2-3001，X中、上段2-3002-3下段，XIIB2-3002-3中、上段1-210AnyAnyIIIA1-220AnyAny310AnyAny4a00AnyAnyIIIB320AnyAnyIIIC4a1-20AnyAny4bAny0

7、AnyAnyAny30AnyAnyIVAnyAny1AnyAny鱗狀細胞癌（包括其他非腺癌類型）*：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定，X指未記載腫瘤部位。Tumor stages分期TNMG0is (HGD)001，XIA1001-2，XIB10032001-2，XIIA2003IIB300Any1-210AnyIIIA1-220Any310Any4a00AnyIIIB320AnyIIIC4a1-20Any4bAny0AnyAny30AnyIVAnyAny1Any腺癌（1）早期表現1. 梗噎感2. 胸骨后燒灼感3. 異物感4. 胸骨后針刺樣疼痛、隱痛癥狀時重時輕4.病理形態（2）進展期表現1

8、. 進行性吞咽困難（典型癥狀）2. 常吐粘液樣痰3. 逐漸消瘦、脫水、無力（3）晚期表現1. 侵犯外周：持續胸痛或背痛、氣管瘺、嗆咳2. 神經受累：聲音嘶啞、Horner綜合征3. 惡病質：消瘦、貧血、低蛋白4. 遠處轉移：黃疸、腹水、昏迷1.病史2.食道鋇餐X線檢查3.內窺鏡檢查4.食管拉網檢查檢查6.超聲內鏡檢查5.診斷（1）早期X線表現1.粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷2.局限性管壁僵硬、蠕動中斷正常食管吞鋇影像3.小的充盈缺損4.小的龕影（1）早期X線表現 明顯的不規則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。（1）中、晚期X線表現食管癌影像（2）內窺鏡檢查目的： 了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及

9、新生物特點： a.直觀 b.可以活檢 c.早期癌陽性率高（3）食管鏡下染色檢查 腫瘤組織 正常組織2甲苯胺藍 癌變組織 正常組織3Lugol碘溶液（3）食管鏡下染色檢查（4）食管拉網特點：a.簡便（可用于普查b.早期癌陽性率90%c.分段拉網早期(無吞咽困難者)1. 食管炎2. 食管憩室3. 食管靜脈曲張6.鑒別診斷進展期(有吞咽困難者)賁門失弛緩癥食管良性狹窄食管良性腫瘤食管靜脈曲張圖像 對高發區人群中采取宣教和應用食管細胞學診斷方法開展普查，以求早期發現、早期治療，提高治愈率。7.預防及措施1.病因學預防：改良引水、改變不良習慣。2.發病學預防：積極治療食管上皮增生、 處理癌前病變，如食管

10、炎、息肉、憩室。3.在高發區人群作普查、篩選。7.預防及措施 氬離子束凝固術（APC）或內鏡下粘膜切除術(EMR)手術治療 Operative therap放射治療 Radiotherapy化學治療 Chemotherapy 放化療聯合治療8.治療（1）早期治療 早期食管癌及癌前病變采用氬離子束凝固術（APC）或內鏡下粘膜切除術(EMR)（2）手術治療適應證 （1）I、II期和部分III期食管癌 （2）放療后復發，無遠處轉移，一般情況耐受 （3）全身情況良好，有較好的心肺功能儲備 （4）對較長的鱗癌估計切除可能性不大而患者全身情況良好者，可先放療，后手術。（2）手術治療手術禁忌證 (1)IV期

11、及部分III期食管癌（侵犯主動脈及氣管） (2)心肺功能差或合并其他重要器官系統嚴重疾病不能耐受手術手術徑路 常用左胸切口（2）手術治療中段切除有時候用右胸切口手術徑路（2）手術治療 胸腹聯合切口 頸胸腹三切口（2）手術治療切除原則 (1)腫瘤完全切除和淋巴結清掃 (2)長度應距癌瘤上、下58cm以上 (3)淋巴結清掃范圍包括腫瘤周圍纖維組織和頸部、胸頂上縱隔、食管旁和隆突周圍、胃小彎、胃左動脈及腹主動脈周圍等淋巴結（2）手術治療吻合部位 頸 部中段或上段主動脈弓上下 段（2）手術治療 胃代食管 結腸代食管（2）手術治療術后并發癥 （1）吻合口瘺 （2）吻合口狹窄（2）手術治療經食管裂孔鈍性剝

12、除食管癌適用于心、肺功能差、患早期癌而不宜開胸并發喉返神經麻痹和食管床大出血可用電視胸腔鏡替代（2）手術治療（2）手術治療 對于晚期患者，可作姑息減狀手術，食管腔內置管術、食管胃轉流吻合術、食管結腸轉流吻合術或胃造瘺術。1.放射和手術綜合治療（1）術前輔助：提高手術切除率 術前23周放療（2）術后輔助：術中切除不徹底者 術后36周開始（3）放射治療2.單純放射療法（1）多用于頸段、胸上段食管癌（2）也可用于有手術禁忌證，但全身情況可以耐受放療者（3）放射治療姑息性化療新輔助化療（術前）輔助化療（術后）（4）化學治療局部晚期食管癌建議使用（5）放化療聯合ny二、食管良性腫瘤 較為少見腔內包括息肉

13、及乳頭狀瘤粘膜下型包括血管瘤及顆粒細胞成肌細胞瘤壁內型發生于食管肌層，最常見為食管平滑肌瘤（占食管良性腫瘤的3/4）1.分類2.癥狀與體癥主要取決于腫瘤的解剖位置和體積大小較大者可堵塞食管，引起狹窄常見癥狀為吸入性肺炎、胸骨后壓迫感 血管瘤可引起出血3.食管平滑肌瘤（最常見）粘膜完整，腫瘤大小不一，呈橢圓形、生姜或螺旋形食管X線吞鋇檢查可出現“半月狀”壓跡食管內鏡可見粘膜光滑正常主要取決于腫瘤的解剖位置和體積大小較大者可堵塞食管，引起狹窄常見癥狀為吸入性肺炎、胸骨后壓迫感 血管瘤可引起出血均行外科手術治療腔內型小而長蒂的腫瘤可經內鏡摘除壁內型和粘膜下型腫瘤，需開胸手術4.治療Your Comp

14、any slogan in here三、腐蝕性食管灼傷 多為誤吞強堿或強酸等化學腐蝕劑引起食管化學性灼傷 （強酸產生溶解性壞死、強堿產生凝固性壞死）少數為長期反流性食管炎、長期服用酸性藥物者1.病因吞服化學腐蝕劑后，灼傷部位不止限于食管，常包括口咽部、喉部、胃或十二指腸部。通常腐蝕劑與食管三個生理狹窄段接觸時間最長，因此發生廣泛的灼傷。 2.病理度粘膜充血水腫，78天痊愈。度累及肌層，形成潰瘍，36周肉芽組織增生。度累及食管全層及周圍組織，可導致食管穿孔和縱隔炎。3.病理程度第一階段：傷后最初幾天，可出現早期梗阻 癥狀。第二階段：傷后12周，梗阻癥狀減輕，管壁最為薄弱，約持續34周。第三階段：

15、瘢痕及狹窄形成，并逐漸加重，可持續數周至數月。4.病理過程1.誤服后立即出現劇烈疼痛和嘔吐。2.出現呼吸道癥狀和中毒癥狀。3.瘢痕形成后食管狹窄，進食不暢。5.臨床表現1.早期診斷依據病史、臨床表現和體2.必要時可行食管碘油造影并排除穿孔3.晚期食管造影可明確狹窄6.診斷1.急診處理程序（1）采集病史（2）判斷基本情況并建立靜脈通道（3）保護食管、胃粘膜（4）積極處理并發癥（5）防止食管狹窄7.治療2.擴張療法（1）傷后23周進行（2）輕度環狀擴張，可用胃鏡下探條擴張術（3）長管狀狹窄吞線經胃造瘺口，系緊擴張條擴張7.治療3.手術療法（1）適用于嚴重長段狹窄及擴張療法失敗者（2）替代物有胃、結

16、腸和空腸（3）將狹窄段食管曠置或切除7.治療Your Company slogan in here四、賁門失弛緩癥吞咽時食管體部無蠕動賁門括約肌松弛不良多見于2050歲，女性稍多1.概念 食管肌層內神經節變性、減少或缺如正常推動力喪失食物滯留食管擴張、肥厚食管粘膜充血、發炎及潰爛 2.病因和病理 主要為咽下困難、胸骨后沉重感或阻塞感，多數病程較長，癥狀時輕時重。3.臨床表現 食管體部蠕動消失，食管下端及賁門部呈鳥嘴狀，上端食管明顯擴張。作食管纖維鏡檢查可確診，并排除癌腫。4.診斷影像學表現5.治療1.非手術治療 病程短且病情輕，可用解痙鎮痛藥輕癥早期病人可試行食管擴張 5.治療2.手術療法 H

17、eller手術抗反流手術Your Company slogan in here五、食管憩室 牽引型和膨出型牽引型多發生于氣管分叉附近，淋巴結發生炎癥，與附近食管壁發生粘連及瘢痕收縮所致（也稱真性憩室）。膨出型因食管內外有壓力差，食管粘膜經肌層的薄弱點疝出而成，多發生于咽部和隔上510cm處（也稱假性憩室）。概念1.病因和病理咽下縮肌與環咽肌之間一個缺損在稍偏左側更明顯。 多由于環咽肌和食管肌肉運動失調、失弛緩或其他運動異常。 上述解剖基礎上造成粘膜膨出而形成。一、咽食管憩室2.臨床表現早期僅有一小部分粘膜突出的憩室，食物不易殘留，可以沒有癥狀或癥狀輕微。如果憩室逐漸增大，積存的食物和分泌物開始增多，出現吞咽困難，并呈進行性加重，部分患者還有口臭、惡心、食欲不振等癥狀。如有誤吸還會有肺炎、肺不張或肺膿腫等合并癥。 3.診斷 主要靠食管吞鋇X線檢查確診。4.治療 有癥狀可以考慮手術治療，切除憩室，分層縫合；若不適宜手術，可每次進食時推壓憩室，減少食物淤積。1.病因和病理 由于支氣管旁淋巴結炎癥或結核引起瘢痕牽引所致，它具有食管的全層組織，包括粘膜、粘膜下層和肌肉層。二、食管中段憩室2.臨床表現常無癥狀若發生炎癥水腫，可有咽下梗噎感或