1、 呼吸支持與護理 急診科：師永飛1 什么是機械通氣？ 呼吸機借助呼吸機的機械力量，將空氧混合氣壓入肺內，產生或輔助患者的呼吸動作，使肺間歇性膨脹，達到增強和改善呼吸功能、治療呼吸衰竭的一種治療手段2治療目的維持代謝所需的肺泡通氣，是治療的基本目的。改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。糾正低氧血癥和改善組織氧合。減少呼吸做功。3呼吸支持是治療各種類型呼吸衰竭和各種原因引起的缺氧與二氧化碳潴留最直接，最有效的方法和措施。4呼吸機的工作原理人為產生呼吸動作改善通氣改善換氣減少呼氣做功糾正病理性呼吸動作5適應癥與禁忌癥適應癥：肺部疾病：COPD、ARDS、支氣管哮喘、間質性肺病、重癥肺炎、肺栓塞等中

2、樞性呼吸衰竭：腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒、心肺復蘇術后等通氣功能衰竭：嚴重的胸部畸形、重癥肌無力、格林-巴利綜合征、胸部外傷或胸部手術6 成人符合下列條件時，即應實施機械通氣治療1.經積極治療后病情惡化，意識障礙；2.呼吸形態嚴重異常：呼吸頻率35-40次/分或6-8次/分，呼吸節律異常，或自主呼吸微弱或消失；4.血氣分析：提示嚴重通氣或氧合障礙、充分氧療PaO250mmHg (慢性阻塞性肺疾患除外) 且進行性升高，pH值動態下降，或出現精神癥狀者。7禁忌癥呼吸機治療沒有絕對禁忌癥。除未經引流的氣胸和肺大泡是呼吸機治療的主要禁忌癥外，其余均為相對禁忌癥。8呼吸機分類按使用類型控

3、制性機械通氣 （continuous mandatory ventilation CMV ）輔助性機械通氣 （ assistant mechanical ventilation AMV ）按吸呼氣相切換方式定壓型壓力切換 ( preassure control PC)定容型容量切換 （volume control VC）定時型時間切換 （time control ）多功能型 （ versatile ventilatior）按是否有同步裝置同步機械通氣非同步機械通氣其他類型9其他高頻通氣高頻正壓通氣高頻噴射通氣高頻振蕩通氣模肺液體通氣10呼吸機連接方式接口或口含管面罩喉罩氣管插管氣管切開造口置管

4、11通氣模式1持續正壓氣道通氣（CPAP）2壓力支持通氣（PSV）3壓力調節容量控制模式（PRVC）4雙相或雙水平正壓通氣（BiPAP）5同步間歇指令通氣（SIMV）12同步間歇指令通氣（SIMV）混合通氣模式，指令通氣、自主呼吸兩部分每個SIMV通氣周期中保證有一次指令通氣。 可以是 患者觸發（流量或壓力觸發） 呼吸機觸發（時間觸發）自主呼吸 可以是 單純自主呼吸 給予氣道壓力支持13特點兩次指令通氣之間允許患者自主呼吸觸發時間窗，保證指令通氣和自主呼吸之間的同步性14壓力支持通氣（PSV）吸氣全部為患者觸發 （壓力或流量觸發）觸發成功，呼吸機按預設壓力送氣吸氣流速下降至預設閾值時，切換到呼

5、氣15特點通氣由患者觸發，同步性好通氣模式為減速波，利于氣體分布吸呼氣為流量切換，減少人機對抗16參數設置和調節常用參數調節動脈血氣分析指標PaO2 PaCO2心功能和血流動力學狀況肺組織氣壓傷17參數設置呼吸頻率：正常的呼吸頻率設置（1620次/分鐘）潮氣量（TV）一般以5-10ml/kg呼吸比（I:E)正常1:1.5 COPD病人1:2吸氧濃度（Fi02）迅速糾正低氧血癥Fi0260%（100%也常用）18呼氣末正壓（PEEP）PEEP 復原閉陷的肺泡，阻止肺泡和小氣道在呼氣時關閉，并能將肺水從肺泡內重新分布到肺血管外。PEEP 降低肺內分流，增加功能殘氣量從而改善肺順應性，減少氧彌散距離

6、，增加氧合。19呼氣末正壓（PEEP）設置目標值：FiO290%常用 PEEP 為5-20cmHO。COPD：可予36cmH2O急性肺水腫：510cmH2OARDS：一般1015 cmH2O一般從低水平（3-5cmH2O）開始，逐漸上調（每次23cmH2O），待病情好轉，再逐漸下調。20同步觸發靈敏度（ trigger）分為壓力和流速觸發吸氣開始到機器開始送氣時間越短越好設置原則：在避免假觸發的情況下盡可能小一般置于13 cmH2O或15L/min21流速波形一般分方波、正弦波、加速波和減速波減速波與其他三種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，因而臨床應用越來越廣泛2223

7、報警參數的設置高壓：吸氣峰壓之上510cmH2O分鐘通氣量高限：高于當時MV的20%30%分鐘通氣量低限：一般不低于4L/min潮氣量上下限：目標值上下浮動20%30%24人機對抗（呼吸機與自主呼吸的對抗）躁動不安；呼吸困難；呼吸節律和動度不規則；心率和血壓不穩定；SPO2下降；呼吸機報警。25原因患者病情變化；呼吸機管路及人工氣道因素；通氣模式和參數設置不當26處理原則和步驟：保證基本氧合和通氣；以簡易呼吸器輔助通氣；積極尋找原因并進行相應的處理；應考慮張力性氣胸和人工氣道堵塞的可能；進一步的檢查應待病情基本穩定；應用鎮靜劑及肌松劑（需排除以上原因）。27呼吸支持護理一、上呼吸機前的準備1、

8、準備好清潔功能完好的呼吸機和供氧設備，并在模肺上調節好各個參數，加濕器內準備好無菌注射用水2、神志清醒病人先做好溝通工作，使其了解并配合好插管工作3、經鼻插管者準備好病人的鼻腔，用0、1%麻黃素棉簽收縮鼻腔血管，配合醫生咽喉部表面麻醉。地卡因或利多卡因噴喉4、準備好氣管插管導管，一般選用7-8號管，無菌注射器注射7-8ml空氣，將導管置于盛無菌生理鹽水的治療碗中，檢查有無漏氣，有條件者須測氣囊的壓力，氣囊壓力20-25cmHO2為宜。檢查無誤后涂上無菌石蠟油待用28機械通氣的監護病人的觀察和護理 神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、SP02觀察要仔細認真做好記錄29呼吸頻率、潮氣量、每分鐘通氣量的監

9、測自主呼吸的頻率、節律與呼吸機是否同步通氣量恰當，病人安靜。如出現煩躁、自主呼吸與機械不同步，多由于通氣量不足或痰堵，應及時清除痰液，增加通氣量自主呼吸較強較快產生對抗，可以給予鎮靜劑或肌肉松弛劑以抑制自主呼吸而達到控制呼吸。30血氣監測護士應準確及時抽取動脈血氣。采取動脈血氣標本時應注意在吸引呼吸道分泌物和調整呼吸機參數20-30分鐘采取。注意嚴防標本與空氣接觸，應立即送檢，并要求排盡注射器內肝素，以免影響血氣結果的判斷。31呼吸機的監測1檢測機械故障的 一般規律2檢測氣囊是否有故障3氣道壓力監測4通氣量的監測5氧濃度的監測32氣管內分泌物的吸引氣管切開者長度30cm，氣管插管者長度40-5

10、0cm。吸痰管要插入氣管插管末端以下，吸痰時動作要輕、穩、準、快，一次吸痰時間不能超過15秒。吸痰前后純氧1-2分鐘。吸痰時應嚴格無菌操作，吸痰管應無菌持物鉗或止血鉗夾持操作。吸痰用物24小時消毒一次。吸痰的過程中應嚴密觀察氧飽和度、心率、血壓的變化。如吸痰過程中出現氣道痙攣、紫紺、煩躁等應立即仃止吸痰，并加大吸氧濃度。33防止氣道阻塞1、痰粘稠時需反復濕化，反復徹底吸引直至痰液變稀薄。 2、采用高容低壓的硅膠氣管插管，氣囊不易滑脫。3、翻身時注意不要扭曲呼吸機管道，移動病人頭部和氣管導管的同時將呼吸機管道一起移動。34口腔護理、吸痰痰護理： 1.氣管內與口腔吸痰管要分開, 沖洗吸痰管的無菌貯

11、水容器準備兩個，分別供吸氣管和口咽部使用 2.進食半小時內盡量不要吸痰, 以免食物返流，造成吸入性 肺炎35感染的預防及護理（一）嚴格執行無菌技術操作原則（二）保持呼吸道通暢（三）口腔護理（四）管飼飲食的護理（五）機械及附件的更換與消毒（六）房間消毒36（一）嚴格執行無菌技術操作原則1、操作者在進行任何操作前要洗手帶口罩。2、一個病人一套吸痰盤，24小時更換消毒一次，有條件者可以8小時更換消毒一次。3、吸痰管一人一用一消毒，不可重復使用。4、口鼻腔與氣管內吸痰管要分開，吸痰溶液亦要分開。5、采用一次性氣管插管或氣管切開導管。并對氣管切開患者定時更換紗布和氣管內套管。37（二）保持呼吸道通暢1、

12、加強濕化，保持呼吸道內部濕潤。2、及時吸引呼吸道分泌物。3、定時翻身、叩背2-3小時一次每次1-5分鐘。重點叩拍需要引流的部位,沿著支氣管大致走向由下往上叩拍。38（三）口腔護理1、應用生理鹽水、2%碳酸氫鈉、3%雙氧水進行口腔護理，每日3-4次。2、應注意觀察口腔有無霉菌感染、粘膜潰瘍等，并給與相應的處理。 39（四）管飼飲食的護理1、每次管飼飲食之前應吸凈痰液，抬高床頭45度或半坐位，抽吸胃液觀察消化情況。未消化者暫不喂食。2、每次入量200-250ml，一次入量不宜過大，進食30分鐘后再降低床頭。3、進食半小時內盡量不要吸痰，以免食物返流，造成吸入性肺炎。有條件者用鼻飼泵16小時持續緩慢滴注一天的鼻飼量1500ml左右。40（五）機械及附件的更換與消毒1、呼吸機仃止使用后必須進行徹底的清理與消毒，并專人負責其保養工作。2、持續機械通氣時應定期更換消毒呼吸機管道,48-72小時更換消毒一次，并定期更換空氣細菌過濾器等。41（六）房間消毒室溫保持在18-22度，濕度50-70%，注意通風，