1、原發性醛固酮增多癥患者的檢出、診斷和治療1智囊經驗原醛定義腎上腺皮質分泌過量的醛固酮激素，引起以高血壓、低血鉀、低血漿腎素活性和堿中毒為主要表現的臨床綜合征2智囊經驗原醛的流行病學高血壓患者中原醛占 5-12%，平均10%左右，是繼發性高血壓最常見的病因頑固性高血壓原醛發生率可達到17%-20%高血壓伴睡眠呼吸暫?；颊呱踔粮哌_33.9%原醛的患病率與高血壓嚴重度呈正比發病年齡高峰為30-50歲，女多于男3智囊經驗低血鉀意義有多大？僅少部分原醛患者伴低血鉀 (9% - 37%) 多見于嚴重病例50%腎上腺腺瘤患者及17% 特發性腎上腺增生患者血鉀 160-179/100-109mm Hg)(8%

2、)，3級 (180/110 mm Hg)(13%)， 或頑固性高血壓(17-23%)高血壓合并自發或服用利尿劑后低鉀血癥伴明顯肌無力與周期性癱瘓高血壓合并腎上腺意外瘤(2%)高血壓具有早發性高血壓家族史 或年輕時即發生腦血管事件 (180，DBP 110頑固性高血壓 收縮壓 140 同時 舒張壓 90 盡管服用三種或三種以上降壓藥腎上腺意外瘤 指在健康體檢或者其他與腎上腺無關疾病進行診斷和治療期間經由腹部影像學檢查時意外發現的腎上腺占位性病變 7智囊經驗檢測方法ARR： 醛固酮腎素比值（aldosterone to renin ratio）8智囊經驗腎素活性腎素(PRA)由腎小球旁細胞產生、貯

3、存、分泌，是一種水解蛋白酶，使血管緊張素原轉變血管緊張素，通過轉化酶的作用形成血管緊張素。腎素-血管緊張素系統在機體血壓、水和電解質平衡的調節中起重要作用9智囊經驗腎素活性腎素活性正常值：1.02.5g/L/h腎素活性臨床意義： 降低見于原發性高血壓低腎素型、原發性醛固酮增多癥、假性醛固酮增多癥、糖皮質素抑制性醛固酮增多癥、腎上腺素瘤、分泌促腎上腺激素異位瘤、腎實質性疾病等升高見于原發性高血壓高腎素型、惡性高血壓、巴特綜合征、血管性高血壓、妊娠、肝硬化水腫、腎上腺功能減退、低鈉飲食、腎小球旁細胞瘤等10智囊經驗如何解釋ARR結果單位： 醛固酮：ng/dl 腎素活性：ng/ml/h11智囊經驗如

4、何解釋ARR結果血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR）：若該比值40，提示醛固酮過多分泌為腎上腺自主性，結合血漿醛固酮濃度大于20ng/dl，則ARR對診斷的敏感性和特異性分別提高到90%，91%。是高血壓患者中篩選原醛最可靠的方法 ARR比血鉀和血漿醛固酮的診斷具有更高的敏感性，比血漿腎素活性具有更高的特異性ARR在以上患者中進行篩查的必要性，已經有報告原醛的預后和高血壓的病程密切相關12智囊經驗如何解釋ARR結果13智囊經驗對ARR有影響的用藥14智囊經驗15智囊經驗ARR檢測期間可以服用的藥物16智囊經驗ARR檢測條件患者晨起起床后至少2小時，靜坐5-15分鐘后測定前不限制患者鹽的攝入輕度高

5、血壓患者停用降壓藥, 不能停藥者選用對ARR影響小的藥物17智囊經驗ARR測定的推薦程序A：進行ARR測定前準備1.盡量糾正低鉀血癥2.鼓勵患者自由攝入鈉鹽，而不是給予限制3.停用明顯影響ARR的藥物至少4周: a.安體舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 b.排鉀利尿劑 c.源于甘草的物質（如，甜甘草糖、咀嚼煙草）4.如經上述準備測定的ARR仍不具備診斷價值，如高血壓可應用對ARR測定無明顯影響的藥物控制，則下列藥物停藥至少2周： a.受體阻滯劑、中樞2受體激動劑（如，可樂定、 甲基多巴）、非甾體抗炎藥物 b.ACEI、ARB、腎素抑制劑、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑18智囊經驗ARR測定的推薦程序

6、5.如控制血壓需要，可開始應用對ARR影響較小的藥物（如，維拉帕米緩釋片、肼苯噠嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）詳見表26.口服避孕藥、性激素替代治療、或服用含雌激素的藥物可降低腎素濃度，ARR出現假陽性（當測定腎素濃度而不是腎素活性時會出現這種情況）19智囊經驗ARR測定的推薦程序B 血標本采集環境1.上午10:00左右采集血標本，患者起床（坐、站立或行走）至少2小時后，坐位休息5-15分鐘后取血2.認真仔細取血，防止血液凝固或溶血3.室溫運送標本（無需冰?。┲翆嶒炇液罅⒓措x心，分離血漿，快速凍存，以備測定20智囊經驗ARR測定的推薦程序C 分析結果時需考慮的因素1.年齡：如患者年齡大于65

7、歲，其腎素活性較青年人低，因此其ARR增高2.取血時間、近期飲食、體位、體位保存時間3.用藥4.血液采集方式，過程是否順利5.血鉀水平6.血肌酐水平，腎功能不全可導致ARR假陽性21智囊經驗醛固酮、腎素相關鑒別診斷高醛固酮低腎素者考慮原醛；高醛固酮高腎素者考慮繼發性醛固酮增多癥(如主動脈縮窄、腎動脈狹窄或腎素瘤)；低醛固酮低腎素者要考慮庫欣綜合征、表象性鹽皮質激素過多、先天性腎上腺皮質增生癥等22智囊經驗原發性醛固酮增多確診實驗（定性診斷）23智囊經驗要求ARR陽性的患者進行進一步的確診試驗。4個確診試驗中的任何一個，確診或者進行排除診斷24智囊經驗卡托普利抑制試驗實驗方法：患者維持坐位或站立

8、位至少1小時后，口服卡托普利25-50mg，服藥后維持坐位1或2小時 服藥前及服藥后1或2小時取血測定腎素活性、醛固酮、皮質醇25智囊經驗卡托普利抑制試驗結果分析：正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度30%原醛患者：醛固酮不被抑制，腎素活性仍處于抑制狀態特發性醛固酮增多癥者部分醛固酮可被抑制，降低26智囊經驗高鹽飲食負荷實驗實驗方法：增加鈉鹽攝入6g/天，持續3天，保持24小時尿鈉排出量200-250mmol同時口服氯化鉀緩釋片，保持血鉀正常收集第3天至第4天24小時尿，測定尿醛固酮27智囊經驗高鹽飲食負荷實驗結果分析：原醛：24小時尿醛固酮10ug/24h （27.7nmol/天）28智囊經驗

9、生理鹽水滴注試驗實驗方法：試驗開始前臥位，至少1小時于8:00am-9:30am開始試驗4小時內靜脈輸注0.9%生理鹽水2000ml實驗過程中，患者保持臥位基線及4小時后取血測定腎素、醛固酮、皮質醇及血鉀實驗期間保持患者心率、血壓在安全范圍內29智囊經驗鹽水輸注試驗結果分析：正常：鹽水輸注后血醛固酮10ng/dL可疑：鹽水輸注后血醛固酮510ng/dL30智囊經驗氟氫可的松抑制試驗實驗方法：患者口服氟氫可的松：0.1mg，q6h，連服4天。同時口服氯化鉀緩釋片，使血鉀接近4.0mmol/L 口服氯化鈉緩釋片30mmol，tid，飲食攝入充足的鈉鹽，保持24小時尿鈉排泄率大于等于3mmol/Kg

10、服用4天后：10:00am取血測定血醛固酮及腎素活性，7：00am及10:00am取血測定皮質醇取血時保持坐位31智囊經驗氟氫可的松抑制試驗結果分析：服藥后第4天10:00am：血漿醛固酮6ng/dL 腎素活性1cm)38智囊經驗原醛時CT可能的表現單側微腺瘤 (1 cm)39智囊經驗原醛時CT可能的表現雙側大腺瘤或微腺瘤 40智囊經驗不同類型原醛的常見CT表現醛固酮腺瘤：低密度或等密度結節 (通常直徑 5mm分泌醛固酮的腎上腺皮質癌： 通常直徑 3-4cm ，偶而直徑較小41智囊經驗MRI vs CT在原發性醛固酮增多癥診斷中MRI并不優于CT且費用昂貴推薦首選：兒童、孕婦或其他需要減少放射

11、性暴露者對CT造影劑過敏者腫瘤與周圍大血管關系密切，評價有無血管侵犯42智囊經驗腎上腺靜脈取血（AVS ）推薦有條件的單位行AVS，AVS是分側定位原醛的金標準影像學不能分辨小腺瘤和意外瘤，AVS是最好的鑒別單側和雙側原醛的方法對于原醛確診，擬行手術治療，但CT顯示為“正?！蹦I上腺、單側肢體增厚，單側小腺瘤、雙側腺瘤等-推薦檢查AVS花費較大，并且是侵入性的診斷方法43智囊經驗AVS vs CT對單側腎上腺病變 AVS敏感性及特異性 (95% and 100%) ，CT (78% and 75%).更重要的是, CT 不能準確鑒別雙側病變，導致不恰當的治療44智囊經驗治 療45智囊經驗推薦手術

12、指征醛固酮瘤（APA）單側腎上腺增生（UNAH）分泌醛固酮腎上腺皮質癌(ACC)或異位腫瘤由于藥物副作用不能耐受長期藥物治療的特發性醛固酮增生(IHA)者46智囊經驗手術方式首選腹腔鏡 ，周圍侵犯和ACC可考慮開放APA推薦首選腹腔鏡腎上腺腫瘤切除，盡可能保留腎上腺組織如疑多發性APA者，推薦換側腎上腺全切除對于直徑小于6cm的腎上腺腫瘤，腹腔鏡單側腎上腺全切術已成金標準47智囊經驗手術方式UNAH推薦醛固酮優勢分泌側腹腔鏡腎上腺全切ACC，腫瘤已經嚴重侵犯周圍組織，腫瘤血管難以控制、分離困難、出血嚴重的患者可選擇開放手術IHA因藥物副作用無法堅持內科治療者，可考慮手術，切除醛固酮分泌較多側或

13、體積較大側腎上腺48智囊經驗圍手術期注意事項術前準備:（1-2周）低鉀: 可用安體舒通，劑量100-400mg，每天2-4次，如果低鉀血癥嚴重，應口服/靜脈補鉀糾正高血壓:CCB，ACEI控制術后處理: 術后需監測血漿醛固酮、血鉀水平，當日停用鉀鹽、安體舒通和降壓藥物。監測電解質，補液保持一定生理鹽水，術后最初幾周推薦高鹽飲食，防止對側長期腎上腺抑制、醛固酮分泌不足導致高血鉀。罕見情況需要糖皮質激素補充49智囊經驗藥物治療：鹽皮質激素受體拮抗劑：螺內酯或依普利酮 鈣離子通道阻斷劑硝苯地平、氨氯地平血管緊張素轉化酶抑制劑卡托普利、依那普利50智囊經驗藥物治療治療指征特發性醛固酮增多癥不能耐受手術

14、或不愿手術的醛固酮腺瘤糖皮質可抑制的原醛癥51智囊經驗藥物治療螺內酯（安體舒通）：結合鹽皮質激素受體，拮抗醛固酮。推薦首選初始劑量20-40mg/d，漸遞增，最大400mg/d，2-4次/d安體舒通的副作用: 胃腸道不適乳房觸痛 (54%)，乳房增大 (33% )肌肉痛性痙攣 (29%)性欲減退 (13%)52智囊經驗藥物治療依普利酮新的選擇性鹽皮質激素受體拮抗劑，無雄激素及孕激素拮抗作用，降低鹽皮質激素受體拮抗劑導致的內分泌相關副作用其鹽皮質激素受體拮抗作用為安體舒通的 60% 推薦用于不能耐受螺內酯者耐受性好，費用昂貴，治療原醛的臨床證據相對較少.半衰期短, 為達到最佳療效，每日需服用2次

15、53智囊經驗用藥劑量及注意事項：依普利酮起始劑量 25 mg qd或bid. 如患者患慢性腎臟疾病 III 期(GFR 60 mL/min/1.73m), 安體舒通及依普利酮用藥要慎重，因有高鉀血癥的風險。 IV期患者應避免應用54智囊經驗藥物治療對糖皮質可抑制的原醛癥病人，推薦用小劑量腎上腺糖皮質激素，如地塞米松成人開始劑量為0.125-0.25mg/d，強的松成人開始劑量為2.5-5mg/d，以糾正高血壓和低血鉀55智囊經驗預后術后高血壓改善顯著的預后因素高血壓病史小于5年術前螺內酯治療有效術前用2種降壓藥物滿意控制血壓術前高ARR比值沒有高血壓家族史56智囊經驗隨訪隨訪內容臨床癥狀血壓的

16、評估常規血生化檢查：電解質、肝腎功內分泌血檢查：血、尿醛固酮，血漿腎素活性水平腹部CT57智囊經驗隨訪隨訪方案術后短期內即可復查腎素活性和醛固酮術后4-6周隨訪第一次：血壓、電解質和手術并發癥術后3個月待對側腎上腺正常功能恢復后，可根據情況行氟氫可的松試驗等生化方法了解原醛是否治愈每6個月隨訪1次，連續2年以上58智囊經驗 謝 謝！59智囊經驗病例分析患者，男性，41歲，因“周期性四肢無力2周”入院，病程中間斷服用“硝苯地平緩釋片1片 2/日”，血壓波動在140-160/80-100mmHg；多于勞累后出現臉麻、手麻、雙下肢無力，自行服用“氯化鉀緩釋片3-4片，1.5g-2g/次，2/日”，癥

17、狀可緩解，未監測血鉀。患者入院時精神狀態一般，體力下降，食欲、睡眠可，體重無明顯變化，大便正常，夜尿3次/晚。既往史無特殊，有高血壓病、糖尿病家族史。血壓：155/80mmHg。心肺腹查體無異常，雙下肢無水腫，右下肢肌力3級。輔助檢查：血鉀2.3mmol/l，24小時尿鉀62.37mmol，血氣分析示：PH值7.401、氧分壓91.8mmHg、二氧化碳分壓37.2mmHg、實際碳酸氫根22.6mmol/L、氧飽和度97.3%立位血漿醛固酮 122.39pg/ml，腎素為0.146ug/ml/h60智囊經驗病例分析輔助檢查腎上腺CT：左側腎上腺外側肢見直徑約25mm結節灶，密度均勻，邊緣清晰，平均CT值約為-3HU，增強后，均勻中度強化，皮質期及髓質期CT值約為53及25HU。印象：左腎上腺外側肢多血供結節，考慮腺瘤可能性大診斷思路患者為中年男性，以周期性四肢無力起病，多于勞累后出現臉麻、手麻、雙下肢無力，自行服用“氯化鉀緩釋片3-4片，1.5g-2g/次，2/日”，癥狀可緩解，病程中出現乏力、口干、夜尿增多。入院后多次查血鉀降低，尿鉀升高，支持腎性失鉀；血氣分析提示代償性代謝性堿中毒；臥立位實驗示臥位低腎素活性、高醛固酮，立位后醛固酮輕度下降，立位醛固酮/腎素