1、第四章多器官功能障礙綜合征概述 急診醫學 多器官功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機體原發病變的基礎上，相繼引發 2個或 2 個以上器官同時或序貫出現的可逆性功能障礙 惡化的結局是多器官功能衰竭 第一節 全身炎癥反應綜合征 第四章 多器官功能障礙綜合征 主要教學內容 概 述 1 病理生理機制 2 臨床特點及診斷 3 治 療 4一、概 念 是指機體對致病因子防御性的應激反應過度， 最終轉變為全身炎癥損傷病理過程的臨床綜合征 又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭 全身炎癥 反應綜合征 嚴重膿毒癥 感染因素 細 菌 病 毒 真 菌 寄生蟲病 因 非感染

2、因素 創傷、燒傷 休 克 DIC 重癥胰腺炎 再灌注損傷 病 因 分 類 感染、SIRS與膿毒癥關系 二、病理生理機制 SIRS發病機制 免疫功能 失 調 炎癥細胞 激 活 炎癥介質 釋 放 生 理 效 應 炎癥介質釋放 SIRS的發展階段 嚴重全身反應期 全身炎癥反應始動期 局 部 反 應 期 過度免疫抑制期 免疫功能紊亂期 SIRS促 炎 介 質 過 度 產 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗 炎 介 質 過 度 產 生 全 身 反 應 全身炎癥反應綜合征 （SIRS） 代償性炎癥反應綜合征（CARS） 混合性抗炎反應綜合征（MARS） 平 衡 SIRS、 CARS 細胞調亡 SIRS過

3、度 免疫功能障礙 CARS過度 MODS SIRS過度 休 克 SIRS過度 局部促炎介質 局部抗炎介質 SIRS臨床發病過程 三、臨床特點及診斷 1T 38 或 36 2 20 次/分 PaCO232mmHg 3H R 90次/分 4WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒細胞 0.10 SIRS 診斷標準 四、治 療 1.去除誘因 2.病因治療 3.拮抗炎癥介質和免疫調理 4.對癥支持 5.中醫中藥 第二節 多器官功能障礙綜合征 第四章 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征不同的命名 多器官功能障礙綜合征不同的命名 主要教學內容 概 述 1 臨床表現 2 診斷標準 3 急診處理

4、 4概 念 MODS區別其他疾病致功能衰竭的特點 1 發病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩定的生理狀態 2 衰竭的器官往往不是原發致病因素直接損害的器官，而發生在原發損害的遠隔器官 3 從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數日 4 器官功能障礙的發生呈序貫特點 5 病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致 6 病情發展迅速，一般抗感染、器官功能支持或對癥治療效果差，死亡率高 MODS區別其他疾病致功能衰竭特點 7 單個急性致病因素引發的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的 8 發生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性 9 休克、感染

5、、創傷、急性腦功能障礙等是其主要病因 MODS區別其他疾病致功能衰竭特點器官衰竭發生率及次序 MODS需排除的情況 概 念1器官功能障礙所致的相鄰器官并發癥 2多種病因作用分別所致多個器官功能障礙的簡單相加 3如惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累 病 因 嚴重感染 休 克 心肺復蘇后 嚴重創傷 大手術 病 因 嚴重燒（燙、凍）傷 擠壓綜合征 重癥胰腺炎 急性藥物或毒物中毒等 誘發MODS主要高危因素復蘇不充分或延遲復蘇 持續存在感染病灶 持續存在炎癥病灶 基礎臟器功能失常 年齡55歲 嗜酒 大量反復輸血 創傷嚴重評分 25分 長期禁食 高危因素 營養不良 腸道缺血性損傷

6、外科手術意外事故 糖尿病 糖皮質激素過量 惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血納 高乳酸血癥發病機制 二次打擊或雙相預激 組織缺血再灌注損傷 基因調控 細菌毒素 炎癥反應失控 腸道屏障功能破壞 MODSMODS機制學說多器官功能障礙綜合征的二次打擊學說第一次打擊休克、創傷、感染、燒傷 嚴重的SIRS SIRS MODS 第二次打擊休克、感染、缺氧 康 復 SIRS 康 復 MODS 組織器官低灌注 組 織缺氧 無氧代謝 血流再分布 酸中毒 再灌注損傷 細胞功能障礙 炎癥反應/全身性感染 MODS 缺血再灌注導致的MODS預 后 MODS病情危重，可發展為不可逆的MOF，尚無有效特異治療方法

7、，預后差多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數關系累及臟器數死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100二、臨床表現 臨床表現 分 期 分類分型 臨床監測 臨 床 特 征 有一定的時間間隔 多是受損器官的遠隔器官 循環系統處于高排低阻狀態 持續性高代謝狀態 氧利用障礙,氧供需矛盾突出 臨床特征 分類分型 原發性 嚴重創傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結果 繼發性 并非損傷的直接后果，而是機體異常反應的結果 MODS 分 類MODS 分型 單相速發型 雙相遲發型 反復型 1感染等誘因下，先發生單一器官功能障礙，繼之在短時間內序貫發生多個器官功能障礙 3在雙相遲發型的

8、基礎上，反復多次發生MODS 2在單相速發型基礎上，經一個短暫的病情恢復和相對穩定期，短時間內再次序貫發生多個器官功能障礙 MODS臨床分期及臨床表現 臨床表現 1 期2 期3 期4 期一般情況正常或輕度煩躁急性病態，煩躁一般情況差瀕死感循環系統需補充容量容量依賴性高動力學休克，CO，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2呼吸系統輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率輕度氮質血癥氮質血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環不穩定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正常或輕度膽汁淤積高膽紅素血癥

9、，PT延長臨床黃疸轉氨酶，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經系統意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統正常或輕度異常血小板，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙三、診斷標準 器官或系統診 斷 標 準循環系統收縮壓90mmHg，持續1h以上，或循環需要藥物支持維持穩定呼吸系統急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP18mmHg，或無左房壓升高的證據腎臟血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素34.2mol/L,血清轉氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道

10、出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統血小板計數50109L或減少25，或出現DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現骨骼肌萎縮、無力中樞神經系統GSW7分四、急診處理 控制原發病 器官功能支持易受損器官保護代謝支持和調理合理使用抗生素免疫調理治療 連續性腎臟替代 治療 中醫藥治療 MODS治療 器官功能支持-提高氧供氧療機械通氣 補充循環血容量 增加血紅蛋白濃度 紅細胞比容 器官功能支持-降低氧耗Your Text Here控制驚厥 鎮靜鎮痛 呼吸支持 降 溫 第三節 膿毒癥 第四章 多器官功能障礙綜合征主要教學內容 概 念 1 病理

11、生理機制 2 臨床表現及診斷標準 3 治 療 4一、概 念 是指嚴重膿毒癥患者在給予足量補液后仍無法糾正持續的低血壓，或血壓下降超過基礎值40mmHg，伴有組織低灌注 又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官功能障礙或衰竭 是感染因素引起的全身炎癥反應，嚴重時可導致器官功能障礙和（或）循環衰竭膿毒性休克膿毒癥嚴重膿毒癥膿 毒 癥 特 點全身炎癥反應嚴重感染最終導致MODS病理過程和規律特殊，與原發疾病無關血培養有或無陽性結果可出現在各種臨床危重癥疾病過程中二、病理生理機制1炎癥失衡及免疫功能紊亂2神經-內分泌-免疫網絡3低血壓與氧彌散和氧利用障礙病理生理機制4心肌抑制5內皮細胞受損及血管通透性增加6凝血

12、功能障礙及微血栓形成病理生理機制7高代謝和營養不良 8腸道細菌/內毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素 9受體與信號轉導 10基因多態性 內皮細胞和微循環變化凝血機制變化三、臨床表現及診斷標準臨床癥狀及監測指標組織灌注變 化 血流動力 學 全身表現 感 染 代謝變化 器官功能障礙 膿毒癥診斷標準一般指征炎癥反應指標 血流動力學指標 組織灌注指標 器官功能障礙指標膿毒癥 發熱 心率90次/分 呼吸30 次/分 意識狀態改變 明顯水腫 高糖血癥 白細胞增多 C反應蛋白 正常值2個標準差 降鈣素原正常值2個標準差 低血壓 混合靜脈血氧飽 和度70% 心排出指數 L/（minm2） 低氧血癥 少尿，肌酐增加

13、 凝血異常 血小板減少 腹脹 高膽紅素血癥 高乳酸血癥（乳酸3mmol/L） 毛細血管再充盈時間延長 2秒或皮膚出現花斑四、治 療膿毒癥 抗感染治療 糖皮質激素 低潮氣量通氣 對癥治療 器官功能 監測和支持 免疫調理 治療 液體復蘇 中醫中藥治療1補液補液使CVP達到812mmHg平均動脈壓65mmHg尿量0.5ml/kgh中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或 ScvO2）70%早期目標治療2血管活性藥物（1）多巴胺（2）去甲腎上腺素（3）多巴酚丁胺液 體 復 蘇3.輸注紅細胞 液體復蘇使CVP已達到812mmHg，但SvO265%或ScvO270%，Hb70g/L，應輸注紅細胞使血細胞比容30%，Hb升至7090g/L早期目標治療4.補充血小板血小板5109/L時，即給血小板懸液12治療血小板在(530)109/L，且有明顯出血傾向時，應考