1、第24頁 共24頁安全規章制度核心一、護理質量管理制度二、病房管理制度三、分級護理制度四、危重病人搶救制度五、護理安全管理制度六、醫囑執行制度七、查對制度八、給藥制度九、護理文件書寫與醫療文件管理制度十、護士值班與交接班制度十一、消毒隔離制度十二、護理查房制度十三、護理不良事件管理和報告制度十四、患者健康教育制度202_年七月修訂護理質量管理制度1、醫院成立由分管院長、護理部主任、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。2、護理質量實行護理部、科室二級控制和管理。（1）科室護理質量控制（級）：由2-3人組成，由科護士長負責。每

2、月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發現的問題及時研究分析p ，制定切實可行的措施并落實。（2）護理部護理質量控制組（級）：由8-10人組成，由總護士長負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各科護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析p 、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。3、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨

3、床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。 4、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進。 5、各級質控組每月按時上報檢查結果，科室于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。6、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每月召開一次護理質量分析p 會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。7、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。病房管理制度1、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參與。2、嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛

4、生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。4、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。5、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。6、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末消毒處理。7、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管

5、理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。8、注意聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。9、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。10、注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水，長明燈。11、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。分級護理制度分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級

6、別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。分級依據1、符合以下情況之一，可確定為特級護理： A、維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；B、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者； C、各種復雜或大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；2、符合以下情況之一，可確定為一級護理： A、病情趨向穩定的重癥患者；B、病情不穩定或隨時可能發生變化的患者； C、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； D、自理能力重度依賴的患者。3、符合以下情況之一，可確定為二級護理: A、病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；B、病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者； C

7、、病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。4、病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。 分級護理要點1、特級護理患者的護理要點：A、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征； B、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； C、根據醫囑，準確測量出入量；D、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；E、保持患者的舒適和功能體位； F、實施床旁交接班。2、一級護理患者的護理要點：A、每小時巡視患者，觀察患者病情變化； B、根據患者病情，測量生命體征； C、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；D、根據患者病情，正

8、確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；E、提供護理相關的健康指導。3、二級護理患者的護理要點：A、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； B、根據患者病情，測量生命體征； C、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； D、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；E、提供護理相關的健康指導。4、三級護理患者的護理要點：A、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； B、根據患者病情，測量生命體征； C、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； D、提供護理相關的健康指導。危重病人搶救制度1、對危重患者，應做到詳細詢問病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進行搶救。

9、2、搶救工作應由值班醫師、科主任、護士長負責組織和指揮，并將病情及時報告醫務科、護理部。對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者，無經濟來者）須立即報告醫務科、護理部及分管院長。3、在搶救過程中，應按規定做好各項搶救紀錄，須在搶救結束后6小時內補記。4、各科應有搶救室，搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準備工作，隨時檢查，隨時補充。確保藥品齊全、儀器性能完好，保證搶救工作的順利進行。5、搶救時，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫生未到以前，應根據病情，及時做好各種搶救措施的準備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。在搶救過程中，護士在執行醫生的口

10、頭醫囑時，應復述一遍，認真、仔細核對搶救藥品的藥名、劑量，搶救時所用藥品的空瓶，經二人核對后方可棄去。搶救完畢立即督促醫生據實補寫醫囑。危重病人就地搶救，病情穩定后，方可移動。6、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。搶救完畢，整理搶救現場，清洗搶救器械，按常規分別消毒以便備用，清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到100%。7、認真書寫危重患者護理記錄單，字跡清晰、項目齊全、內容真實全面，能體現疾病發生發展變化的過程，確保護理記錄的連續性、真實性和完整性。8、凡遇有重大災害、事故搶救，應服從醫院統一組織，立即準備，隨叫隨到。科室之間支持支援

11、配合，必要時成立臨時搶救組織，加強搶救工作。 護理安全管理制度1、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。2、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名_。3、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。4、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。5、各種搶救器械保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。6、供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。7、對于所

12、發生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。8、對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。9、工作場所及病房內嚴禁患者使用各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保用電安全。10、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。 醫囑執行制度1、醫囑必須由在本醫療機構擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可執行。2、醫師開出醫囑后，護士應及時、準確、嚴格執行醫囑，不得擅自更改。如發現醫囑中有疑問或不明確處，應及時向醫師提出，明確后方可執行。3、轉抄、整理醫囑后，需經另一人核對，方可執行4、手術后要停止術前醫囑，重開醫囑，并轉抄于各種執行單上。5、醫師無

13、醫囑時，護士不得給病員做對癥處理，但遇搶救危重病人的緊急情況下，如醫師不在，護師可針對病人病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經治醫生報告，并督促補開醫囑。6、一般情況下，護士不得執行醫師的口頭醫囑。因搶救急危患者需要執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執行。搶救結束后，護士應及時在醫師補錄的醫囑后簽上執行時間和執行人姓名。7、白班每日查對醫囑一次，接班者應檢查上一班醫囑是否處理完善，護士長對所有醫囑每周總核對一次。查對制度1、處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執行醫囑時應注明時間并簽字。醫囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并

14、簽名_。每次查對后進行登記，參與查對者簽名_。2、執行醫囑及各項處置時要做到“三查”、“七對”。 三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3、一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫囑（不超過6小時）。4、輸血：取血時應和血庫發血者共同查對。 三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。 在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋12-24小時，以備

15、必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。5、使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經兩人查對后再執行。6、抽取各種血標本前，應再次核對標簽上的各項內容，確保無誤。給藥制度1、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。3、嚴格執行三查七對制度。4、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。

16、用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。6、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫，液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。7、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。8、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。9、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。護理文件書寫與醫療文件管理制度1、護理文書是醫療文件中一個重要的組成部分。根據衛生部病歷書寫基

17、本規范（2022年版）等要求，護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、手術清點記錄、護理記錄等。護理文書均可采用表格式，以簡化書寫，縮短護士書寫時間。2、歸檔護理文書包括體溫單、醫囑單（含長期醫囑單與臨時醫囑單）、手術清點記錄、護理記錄。各醫療機構可根據醫院相關專科實際需要，設定單項監測記錄單，用于對血糖、血壓、出入量等醫囑要求的觀察記錄。單項監測記錄屬于護理記錄，單項監測記錄單納入歸檔護理文書管理。3、非歸檔護理文書包括護士每次執行長期醫囑的給藥單、輸液卡、治療單等，經執行護士簽名_后，由醫療機構保存管理。病室護理交班報告本屬于非歸檔護理文書，是值班護士對本病區患者動態、需要交待的

18、事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情變化及危重患者的內容應在護理記錄單上有較詳細記錄。所有非歸檔護理文書的保存期限為一年。4、護理文書必須保持整潔，各種記錄單應按住院病歷排列順序排列，定位存放，不得撕毀、拆散、涂改或遺失。5、病區有專人負責護理文書質量控制，隨時抽查運行中的病歷，每份病歷有終末質量控制。7、根據醫療事故處理條例規定，體溫單、醫囑單、護理記錄單屬于患者復印或復制資料范圍，需復印或復制上述護理文書時，按醫院相關規定執行。8、患者出院或死亡后，護理文書按出院病歷排列順序整理，由病案室統一保管。9、印有醫療機構標志的護理文書表格，只限于本院醫療機構使用，不得轉賣、轉讓和出售，

19、其他醫療機構不得冒用。住院病歷排列順序：1、體溫單2、長期醫囑單3、臨時醫囑單4、入院記錄或再入院記錄、接收記錄5、診療計劃6、完整入院記錄7、病程記錄含轉科記錄、術后病志（按日期先后順序）8、手術患者記錄排列順序： （1）手術同意書 （2）輸血同意書 （3）麻醉同意書 （4）術前討論記錄 （5）麻醉前訪視記錄 （6）麻醉記錄 （7）手術安全核查記錄 （8）手術用物清點記錄（9）手術記錄（10）產科：產時、產后記錄 （11）麻醉術后訪視記錄9、教授查房記錄，大會診、疑難病例討論記錄10、會診單11、三大常規報告單12、血液生化報告粘貼單（按先后順序排列呈疊瓦式粘貼）13、各種特殊檢查及報告單（

20、_線、B超、CT、ECG、內鏡等）14、各種告知書、各類申請書、同意書等15、護理記錄單16、住院病案首頁17、上次住院病歷及外院病歷18、住院證及門診病歷 出院病歷排列順序：1、住院病案首頁2、出院或死亡記錄3、死亡討論記錄單4、入院記錄或再入院記錄、接收記錄5、診療計劃6、完整入院記錄7、病程記錄含轉科記錄、術后病志（按日期先后順序）8、手術有關記錄排列順序（同前）9、教授查房記錄，大會診、疑難病例討論記錄10、會診單11、三大常規報告單12、血液生化報告粘貼單（按先后順序排列呈疊瓦式粘貼）13、各種特殊檢查、特殊治療報告單（_線、B超、CT、ECG、內鏡等）14、各種告知書，各類申請書、

21、同意書等15、護理記錄單16、長期醫囑單17、臨時醫囑單18、體溫單19、上次住院病歷 20、死亡患者門診病歷 護理文書書寫基本要求1、護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內容應當與其他病歷資料有機結合，相互統一，避免重復和矛盾。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。2、護理文書由注冊護士書寫，也可以由實習護士、試用期護士書寫，但應有本科室注冊護士審閱并簽名_。3、護理文書應當使用藍黑墨水、碳素墨水筆書寫。電子病歷應當按照規定的內容錄入并及時打印、手寫簽名_，打印的記錄應當符合病歷保存的要求。4、護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時

22、，應當用雙橫線畫在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時間并簽全名，保留原記錄清晰可辯。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、護理文書書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。使用阿拉伯數字書寫日期（公歷）和時間（北京時間），采用24小時制記錄。計量單位采用中華人民共和國法定計量單位。6、護理文書書寫應當按照規定的內容書寫，必須簽全名。每種記錄表格的眉欄應包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼。頁碼設置于各表格底部居中。7、因搶救患者未能及時書寫護理記錄時，當事護士應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。8、對需

23、取得患者書面同意方可進行的護理活動，應當簽署知情同意書。護士值班與交接班制度1、值班人員堅守崗位，履行職責，保證診療、護理工作準確、及時、安全不間斷。2、值班人員要做好病區管理工作，加強安全管理，遇有重大問題及時向上級請示報告。3、值班人員要掌握患者的病情變化，按時完成各項治療、護理工作；要嚴密觀察危重患者；負責接收新入院患者。4、值班人員必須在交班前完成本班的各項護理和記錄，整理好用過的物品。如需要下一班做的工作，必須交待清楚。5、按時交接班，清點交班物品、藥品、閱讀交班報告、護理記錄單等。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位；接班者發現患者病情、治療、器械、毒麻類精神藥品、貴重藥品和物

24、品等問題應當面提出，由交班者負責；接班后因交接不清，而引發的問題應由接班者負責。6、白班、上、下夜班、下班前均應進行床旁、口頭、書面交接班。7、每日晨會集體交接班，由科主任或護士長主持，全體在班人員參加，值班護士報告患者流動情況和新入院、危重、手術前后、特殊檢查等患者的病情，領導講評并布置當天工作。8、嚴格執行交接班檢查制度，做到“一巡視、四看、五清楚、五查”。“一巡視”：交接班人員應共同巡視重危、大手術及病情有特殊變化的患者，進行床頭交接班。接班者應了解病區患者在位和去向。“四看”：看醫囑本、看交班報告、看重點患者體溫單、看各項護理記錄是否完整。“五清楚”：對毒、麻、精神類藥品的數量當面交接

25、清楚，并登記簽名_，做到鑰匙隨身帶；對新入院、手術、產后、重危患者的病情交接清楚；待執行的醫囑及各種臨時治療等交接清楚；對大手術、危重患者、正在靜脈輸血、輸液或特殊檢查的患者必須到床旁交接清楚；急救器材、藥品及有關物品交接清楚。“五查”：查看新入院患者的初步處理情況；查看手術患者準備是否完善；查看危、重、癱瘓患者皮膚；查看患者排泄物處理是否妥善；查看患者各種導管是否通暢。 消毒隔離制度1、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚黏膜的器具和用品必須消毒。感染病人用過的醫療器械和物品應先消毒、徹底清洗干凈，再消毒和滅菌。2、根據物品的性能選用物理或化學方法

26、進行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首選物理滅菌法，手術器具、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌，不耐熱物品的各種導管等可選化學滅菌發法。3、化學消毒或滅菌，可根據不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑。更換滅菌劑時，必須對浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。4、連續使用的濕化瓶、霧化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌液。5、各類工作人員必須按規定著裝，工作服只能在允許的范圍內穿著，檢查病人或進行各項醫護操作前應洗凈雙手，可疑污染物或接觸傳染病病人后，應用含氯液泡手一分鐘。6、地面濕式清潔，當有血液、糞便、體液等污染時，應及時以含氯消毒劑拖洗。7、治療室必須保證每日行紫外線照射消毒一次，每次1小時，并有記錄。8、做到一人一針一管，一次性物品及時毀形，并做到消-洗-消。9、診室、檢查室、治療室、注射室的廢棄物品，嚴禁隨生活垃圾外流，必須由各科負責人指定專人根據各類不同物品分別集中，由指定單位進行處理，嚴禁流入社會公共場所，并認真做好醫療廢棄物處理記錄。10、定期進行醫院感染的監測及醫院感染監測分析p ，及時填報醫院感染表。護理查房制度護理查房是護士學習知識，提高業務水平的重要途徑。應在報告病例的基礎上，針對病人和病例的特點，進行有針對性、有目的的分析p 與討論，使參與者在業務上有所收獲。 查房目的1、