1、會計學1血流動力學監控血流動力學監控mxs2 血血容量容量周圍血管阻力周圍血管阻力流阻流阻心臟心臟COCO血液粘度血液粘度流阻流阻血管血管彈性彈性循環系統中血液運動的規律循環系統中血液運動的規律34l動脈壓監測動脈壓監測 l中心靜脈壓監測中心靜脈壓監測 l肺動脈壓和肺動脈楔壓監測肺動脈壓和肺動脈楔壓監測l心排出量監測心排出量監測 第一節第一節 血流動力學的臨床監測血流動力學的臨床監測l外周血管阻力和肺血管阻力監測外周血管阻力和肺血管阻力監測5血容量血容量血管彈性血管彈性心排量心排量周圍血管阻力周圍血管阻力血液粘度血液粘度 影響動脈壓主要因素影響動脈壓主要因素動脈壓動脈壓6無創無創有創有創橈動脈

2、橈動脈足背動脈足背動脈肱動脈肱動脈股動脈股動脈脛骨后動脈脛骨后動脈柯氏音柯氏音- 是目前最標準是目前最標準的測壓方法的測壓方法n 聽診聽診n 觸摸動脈脈搏觸摸動脈脈搏n 震蕩技術震蕩技術測定方法測定方法最常用最常用危重病人、大手術危重病人、大手術78有創動脈壓監測適應證有創動脈壓監測適應證l大手術大手術l波動大波動大l狀態差狀態差l控制降壓控制降壓l反復血氣分析反復血氣分析9動脈導管的置入動脈導管的置入 腋動脈 肱動脈橈動脈橈動脈（raorao） 尺動脈尺動脈10動脈導管的置入動脈導管的置入 為何首選左手穿刺為何首選左手穿刺 ？ 橈橈動動脈脈 尺動脈 肱動脈 腋動脈 足背動脈 股動脈 11動脈

3、導管的置入動脈導管的置入 優勢手多在右手。優勢手多在右手。右臂及近心端部位右臂及近心端部位(如肱動脈，腋動脈如肱動脈，腋動脈)留留置導管造成逆行栓塞置導管造成逆行栓塞中樞神經系統的危險中樞神經系統的危險性最大。這是由于右性最大。這是由于右側的空氣栓子或血栓側的空氣栓子或血栓在到達胸主動脈前必在到達胸主動脈前必須通過頸動脈和椎動須通過頸動脈和椎動脈的起始部位。脈的起始部位。 首選左手穿刺首選左手穿刺 的原因的原因 橈橈動動脈脈 尺動脈 肱動脈 腋動脈 足背動脈 股動脈 12動脈導管的脈壓差動脈導管的脈壓差 脈搏脈搏-壓力波自主動脈根部壓力波自主動脈根部傳出后漸窄，并呈進行性收縮壓傳出后漸窄，并呈

4、進行性收縮壓上升和舒張壓下降。多數動脈壓上升和舒張壓下降。多數動脈壓力監測是在周圍動脈所測得的，力監測是在周圍動脈所測得的，所以理解所以理解這一現象這一現象非常重要。非常重要。 波形演變波形演變 13動脈導管的脈壓差動脈導管的脈壓差 波形演變波形演變的原因的原因 換能器的高度換能器的高度 電子標定與靜態標定電子標定與靜態標定 一次性塑料圓頂一次性塑料圓頂 持續沖洗裝置持續沖洗裝置 衰減衰減 共振共振 頻率的反應頻率的反應 當監測系統的固有頻率接近動脈分支部位的頻率時，監當監測系統的固有頻率接近動脈分支部位的頻率時，監測系統就會開始出現共振，結果是將動脈脈搏壓力波中的頻率測系統就會開始出現共振，

5、結果是將動脈脈搏壓力波中的頻率進一步放大到最高水平。為使監測系統固有頻率最大，應使用進一步放大到最高水平。為使監測系統固有頻率最大，應使用盡可能短的延長管。為使監測系統的順應性最小，應排除所有盡可能短的延長管。為使監測系統的順應性最小，應排除所有氣泡并使用非常硬的導管。監測系統中的氣泡可增加衰減，但氣泡并使用非常硬的導管。監測系統中的氣泡可增加衰減，但是也會降低該系統的固有頻率，從而加強收縮壓的放大。是也會降低該系統的固有頻率，從而加強收縮壓的放大。 14動脈壓監測動脈壓監測 心率加快時血壓如何變化心率加快時血壓如何變化 ？ 有創準還是無創準？有創準還是無創準？15血容量血容量血管彈性血管彈性

6、心排量心排量周圍血管阻力周圍血管阻力血液粘度血液粘度 影響動脈壓主要因素影響動脈壓主要因素動脈壓動脈壓靜脈壓靜脈壓16中心靜脈壓中心靜脈壓動脈壓動脈壓高高 低低 正常正常中心靜脈壓監測的意義中心靜脈壓監測的意義 低低正常正常低低低低正常正常高高 低低17中心靜脈穿剌置管測壓中心靜脈穿剌置管測壓 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 頸內靜脈頸內靜脈 頸外靜脈頸外靜脈 貴要靜脈貴要靜脈 導管并發癥導管并發癥 數據轉換數據轉換 換能器的位置換能器的位置 氣道壓氣道壓 l穿刺部位穿刺部位l并發癥并發癥l正常值：正常值：5-12 cmH2O5-12 cmH2Ol零點位置：腋中線零點位置：腋中線4 4肋間肋間l采用水柱

7、測壓計測定中心靜脈壓采用水柱測壓計測定中心靜脈壓l電子換能器測壓電子換能器測壓l胸內壓的影響胸內壓的影響18什什么么是是肺肺動動脈脈楔楔壓？壓？ 肺動脈壓和肺動脈楔壓監測方法肺動脈壓和肺動脈楔壓監測方法1920漂漂浮浮導導管管 肺動脈壓和肺動脈楔壓監測方法肺動脈壓和肺動脈楔壓監測方法Swan-GanzSwan-Ganz導管是個帶氣囊的導管導管是個帶氣囊的導管21222324肺循環阻力肺循環阻力心排量心排量 鑒別心源性肺水腫鑒別心源性肺水腫肺動脈壓監測的臨床意義肺動脈壓監測的臨床意義PCWP正常：正常：5-15mmHg25mmHg熱稀釋法熱稀釋法PAWP+CO左心前負荷左心前負荷 左心功左心功2

8、5什么是什么是CO？ COCO是指單位時是指單位時間的射血量間的射血量(cardiac output)26CO的監測方法的監測方法無創無創有創有創心阻抗血流圖心阻抗血流圖多普勒技術多普勒技術Fick氧耗法氧耗法指示劑稀釋法指示劑稀釋法熱稀釋法熱稀釋法超聲心動圖超聲心動圖二氧化碳心排二氧化碳心排27熱稀釋法熱稀釋法28CO的監測意義的監測意義心泵功能心泵功能計算氧供需平衡計算氧供需平衡心臟指數心臟指數CI體循環阻力體循環阻力SVR氧供氧供DO2氧耗氧耗VO2每搏量每搏量SV肺循環阻力肺循環阻力PVR29外周血外周血管阻力管阻力SVRSVR是指體循是指體循環阻力環阻力- -左心左心后負荷后負荷SV

9、R=80(MAP-SVR=80(MAP-RAP)/CORAP)/CO30肺血管肺血管阻力阻力PVRPVR是指肺循是指肺循環阻力環阻力- -右心右心后負荷后負荷PVR=80(MPAP-PVR=80(MPAP-LAP)/COLAP)/CO31l前負荷的調節前負荷的調節l后負荷的調節后負荷的調節 l心肌收縮力的調節心肌收縮力的調節第二節第二節 血流動力學的調控血流動力學的調控32血容量血容量血管彈性血管彈性心排量心排量周圍血管阻力周圍血管阻力血液粘度血液粘度 影響動脈壓主要因素影響動脈壓主要因素動脈壓動脈壓體位體位利尿劑利尿劑血管擴張藥血管擴張藥 （硝酸甘油）（硝酸甘油）33怎樣給藥？怎樣給藥？34

10、什么是什么是標配？標配？標配藥量標配藥量=KG=KG3 3（mgmg）/ 50ml/ 50ml計算計算7272公斤病人硝甘標配量？（公斤病人硝甘標配量？（5mg/5mg/支）支）（每分微克量）每分微克量）( )ml/h ( )( )ml/h ( )g/kgg/kgminmin硝甘使用量：硝甘使用量：0.5-10g/kgmin0.5-10g/kgmin35血容量血容量血管彈性血管彈性心排量心排量周圍血管阻力周圍血管阻力血液粘度血液粘度動脈壓動脈壓l血管擴張藥血管擴張藥硝普鈉硝普鈉鈣拮抗藥鈣拮抗藥1 1受體拮抗藥受體拮抗藥前列腺素前列腺素E1E1NONO吸入吸入硝普鈉用量：硝普鈉用量：0.1-10

11、g/kgmin0.1-10g/kgmin36血容量血容量血管彈性血管彈性心排量心排量周圍血管阻力周圍血管阻力血液粘度血液粘度動脈壓動脈壓l血管收縮藥血管收縮藥去甲腎上腺素去甲腎上腺素受體受體受體受體正腎：（正腎：（0.03-1.5g/kgmin）37血容量血容量血管彈性血管彈性心排量心排量周圍血管阻力周圍血管阻力血液粘度血液粘度動脈壓動脈壓l正性肌力藥正性肌力藥洋地黃洋地黃( (西地蘭西地蘭0.2-0.4mg)0.2-0.4mg)交感胺類交感胺類腎上腺素腎上腺素（0.03-0.1g/kgmin0.03-0.1g/kgmin）多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴胺多巴胺（1-21-2、2-5g/kgmin2

12、-5g/kgmin）磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑（米力農）（米力農）38血容量血容量血管彈性血管彈性心排量心排量周圍血管阻力周圍血管阻力血液粘度血液粘度動脈壓動脈壓l負性肌力藥負性肌力藥n受體阻滯劑受體阻滯劑( (艾司洛爾艾司洛爾10-20mg/10-20mg/次次) )n鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑維拉帕米維拉帕米（5-10mg/5-10mg/次）次）（3-5g/kgmin3-5g/kgmin）合貝爽（地爾硫卓）合貝爽（地爾硫卓）（1-15g/kgmin）39血容量血容量血管彈性血管彈性心排量心排量周圍血管阻力周圍血管阻力血液粘度血液粘度 影響動脈壓主要因素影響動脈壓主要因素動脈壓動脈壓l前

13、負荷的調節前負荷的調節l后負荷的調節后負荷的調節 l心縮力的調節心縮力的調節40l動脈壓監測動脈壓監測 l中心靜脈壓監測中心靜脈壓監測 l肺動脈壓和肺動脈楔壓監測肺動脈壓和肺動脈楔壓監測l心排出量監測心排出量監測 第一節第一節 血流動力學的臨床監測血流動力學的臨床監測l外周血管阻力和肺血管阻力監測外周血管阻力和肺血管阻力監測41l前負荷的調節前負荷的調節l后負荷的調節后負荷的調節 l心肌收縮力的調節心肌收縮力的調節第二節第二節 血流動力學的調控血流動力學的調控lP89、95、964344有創動脈壓監測適應證有創動脈壓監測適應證l大手術大手術l波動大波動大l狀態差狀態差l控制降壓控制降壓l反復血

14、氣分析反復血氣分析45動脈導管的置入動脈導管的置入 優勢手多在右手。優勢手多在右手。右臂及近心端部位右臂及近心端部位(如肱動脈，腋動脈如肱動脈，腋動脈)留留置導管造成逆行栓塞置導管造成逆行栓塞中樞神經系統的危險中樞神經系統的危險性最大。這是由于右性最大。這是由于右側的空氣栓子或血栓側的空氣栓子或血栓在到達胸主動脈前必在到達胸主動脈前必須通過頸動脈和椎動須通過頸動脈和椎動脈的起始部位。脈的起始部位。 首選左手穿刺首選左手穿刺 的原因的原因 橈橈動動脈脈 尺動脈 肱動脈 腋動脈 足背動脈 股動脈 46動脈導管的脈壓差動脈導管的脈壓差 波形演變波形演變的原因的原因 換能器的高度換能器的高度 電子標定

15、與靜態標定電子標定與靜態標定 一次性塑料圓頂一次性塑料圓頂 持續沖洗裝置持續沖洗裝置 衰減衰減 共振共振 頻率的反應頻率的反應 當監測系統的固有頻率接近動脈分支部位的頻率時，監當監測系統的固有頻率接近動脈分支部位的頻率時，監測系統就會開始出現共振，結果是將動脈脈搏壓力波中的頻率測系統就會開始出現共振，結果是將動脈脈搏壓力波中的頻率進一步放大到最高水平。為使監測系統固有頻率最大，應使用進一步放大到最高水平。為使監測系統固有頻率最大，應使用盡可能短的延長管。為使監測系統的順應性最小，應排除所有盡可能短的延長管。為使監測系統的順應性最小，應排除所有氣泡并使用非常硬的導管。監測系統中的氣泡可增加衰減，但氣泡并使用非常硬的導管。監測系統中的氣泡可增加衰減，但是也會降低該系統的固有頻率，從而加強收縮壓的放大。是也會降低該系統的固有頻率，從而加強收縮壓的放大。 47漂漂浮浮導導管管 肺動脈壓和肺動脈楔壓監測方法肺動脈壓和肺動脈楔壓監測方法Swan-GanzSwan-Ganz導管是個帶氣囊的導管導管是個帶氣囊的導管48熱稀釋法熱稀釋法49外周血外周血管阻力管阻力SVRSVR是指體循是指體循環阻力