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文檔簡介

1、個案編號( ）#個案記錄表案主姓名接案人記錄人一、 接案記錄表案主資料:姓名：性別:出生年月：住址：聯(lián)絡電話:婚姻狀況:職業(yè)狀況： 家庭經(jīng)濟情況:居住類別：（ ）住家;（ ）學校宿舍；（ ）親友提供；( )其它（請注明）使用社會服務的記錄：( ）沒有；( ）曾經(jīng)有（請注明服務及何時）；（ ）現(xiàn)仍有接受服務(請注明）。問題需要： (可多選）1.主要問題： （ )行為問題 ( )學習問題（ ）經(jīng)濟援助（ ）兒童照顧2。家庭關(guān)系： ( ）婚姻（ ）兄弟姊妹 （ ）父母子女 （ ）其它3。人際關(guān)系: （ ）約會 ( ）同學 （ ）老師（ ）其它4。情緒: ( )死亡 （ )疾病 ( ）自殺 （ ）悲劇

2、 （）其它5。復康服務： （ )身體殘疾 ( ）智障 （ ）精神復康6.不良行為： ( ）吸毒 （ )酗酒 ( ）賭博( ）未婚懷孕 ( ）濫交7。家庭暴力: （ )虐兒 （ ）虐待配偶 （ ）虐老（ ）其它注明：*( ）懷疑 （ ）確定 精神病家庭個案背景:案主自述之服務要求：二、會談記錄日期/時間：案主：咨詢師：地點:其他在場人士：目標過程案主的非語言表現(xiàn)（僅適用于面談）咨詢師的處理總結(jié):咨詢師對這次面詢的建議:下次面詢的計劃和安排:三、個案階段評估表您感覺您的問題有沒有解決?(如果沒有解決,您覺得是什么原因？)您對會談場地感到舒服嗎？您對本次咨詢服務過程總體還滿意嗎?如果不滿意您想達到什

3、么樣的效果?您對咨詢師的服務有什么意見嗎？您對下一次咨詢有什么期待如果結(jié)案,請繼續(xù)填寫下表： 結(jié)案原因：（ )達到約定目標；( )甚至已發(fā)展出面對類似困難之能力；（ )案主不愿繼續(xù)接受服務；（ ）情況有變（例如死亡、搬家等）：_（ ）其他（請注明）：_案主知道個案服務已結(jié)束，并知道在有需要的時候如何得到服務。四、個案結(jié)束評估表1。你對負責咨詢師的表現(xiàn)滿意嗎？非常不滿意非常好123452。負責咨詢師對你提供了何種幫助?請從下列范圍挑選(可選多項）( ） 沒有提供幫助（ ) 提供有用資料( ) 婚姻關(guān)系( ） 家庭關(guān)系（ ） 生活適應( ) 情緒輔導（ ） 轉(zhuǎn)介服務（ ） 管教子女技巧（ ） 司法矯正/安置幫教（ ） 行為問題（ ） 學習問題（ ） 復康工作（ ） 健康問題( ) 人際關(guān)系（ ) 就業(yè)輔導（ ) 經(jīng)濟援助（ ) 其它 （請注明） 3。總體而言，服務能否協(xié)助你面對解決你的困難? 完全不能 完全解決123454.自接受本中心服務后,你的情況有否改善？完全沒有改善 完全解決123455。與咨詢師接觸時，你對解決你的困難的積極性如何？非常不積極非常積

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