1、膽囊癌個案護理查房個案護理查房日期：2013-9-18地點：護辦室主持人：徐麗萍護士長主講人：肖麗參加人員：科室全體護理人員病 因 有關膽管癌的發病原因或危險因素尚不清楚，有關膽管癌的發病原因或危險因素尚不清楚，可能與可能與膽道慢性炎癥有關，如原發性硬化性膽管有關，如原發性硬化性膽管炎、膽總管囊腫、膽管結石、膽道良勝腫瘤、膽炎、膽總管囊腫、膽管結石、膽道良勝腫瘤、膽道寄生蟲病、丙型肝炎、胰膽管合流異常、先天道寄生蟲病、丙型肝炎、胰膽管合流異常、先天性膽管囊性擴張癥、慢性潰瘍性結腸炎等均可增性膽管囊性擴張癥、慢性潰瘍性結腸炎等均可增加發生膽道癌腫的危險。加發生膽道癌腫的危險。 主要病理特點 1、

2、大體形態大體形態較少形成腫塊，多為較少形成腫塊，多為管腔內梗阻、管壁浸潤增厚、管腔內梗阻、管壁浸潤增厚、閉塞閉塞 2、 組織學組織學上多為上多為腺癌腺癌 3、癌組織常、癌組織常侵犯神經侵犯神經和向和向肝臟肝臟浸潤浸潤 4、易向周圍組織浸潤易向周圍組織浸潤而使手術而使手術難以難以達到病理性達到病理性根治根治，術后復發術后復發的可能性很大的可能性很大 5、常發生肝內和膽道感染、常發生肝內和膽道感染簡要病史 姓名：張先道 床號：7床 性別：男 年齡：54歲 入院時間：2013-9-10 入院診斷:膽囊癌 入院生命體征:T:36.5，P:80次分，R:20次分，BP：10670mmHg病史回顧 患者今

3、年一月份體檢發現“肝右葉實性占位”，進一步安醫一附院MRI檢提示“膽囊癌可能累及相鄰肝臟、肝硬化、脾大”，當時建議手術，患者拒絕。（血C199：96.75u/ml明顯升高）至二月份北京復查腹部CT示“膽囊癌累及胃竇及結腸肝曲，腹腔、腹膜后右側心包橫隔多發淋巴結，考慮轉移，失去手術特征，未治療。近兩個月出現間斷嘔吐，近三天嘔吐加重，不能進食，消瘦明顯，今入住我科進一步治療，已三日未解大便，腹脹，肛門排氣少。 入院PE：神清，精神欠佳，步入病房，查體合作，生命體征平穩，皮膚、鞏膜無黃染。針對該患者護理診斷 1. 焦慮 2. 營養失調：低于機體需要量 3. 疼痛 4. 知識缺乏5.不完全性腸梗阻 6

4、. 潛在并發癥：急性腎功能衰竭、感染護理措施1. 焦慮焦慮 與擔心腫瘤預后及病后家庭、社會地位改變有關護理目標：護理目標：患者焦慮減輕，積極配合相關檢查。a.對病人熱情接待，給予入院介紹，幫助病人盡快適應住院環境。b. 耐心傾聽病人訴說，查明原因并進行心理疏導。c.經常巡視病人，了解病人所需，及時滿足病人需要 。d.積極主動關心病人，鼓勵病人表達內心的感受，讓病人產生信賴感。e.及時為病人提供有利于治療康復的信息，增強戰勝疾病的信心。護理評價護理評價：患者焦慮減輕，能夠配合相關檢查及治療。護理措施 2. 營養失調：低于機體需要量營養失調：低于機體需要量與病人惡心、嘔吐，腫瘤壓迫引起的疼痛及攝入

5、減少及吸收障礙有關。 護理目標護理目標：病人逐步恢復正常飲食，白蛋白等指標正常，體重未減輕 a. 為病人提供潔凈、清新的進餐環境 b. 指導病人進食高蛋白、高熱量流質軟食飲食。 c .鼓勵病人少食多餐。 d.飲食上盡量合乎病人從前口味，盡量維持從前的進食習慣。 e.遵醫囑靜脈內補充營養。 f. 每周稱體重1次 護理評價護理評價：病人在院期間飲食逐漸恢復，病人能攝入足夠營養素，體重穩定。護理措施 3. 疼痛疼痛與腫瘤壓迫有關護理目標護理目標：疼痛減輕緩解或得到控制。a.給與病人提供安靜舒適的環境，舒適的體位，注意保暖。b.減輕病人的焦慮情緒。c.協助病人日常基本生活。d.遵醫囑應用止痛藥物(雙氯

6、芬酸利多卡因2mlq8h肌注）。護理評價護理評價：病人主訴疼痛已得到減輕緩解護理措施 4.知識缺乏知識缺乏：與缺乏疾病相關知識有關。 護理目標護理目標:患者及家屬了解該病的相關知識，病人同意并主動配合醫務人員操作 。 a.向病人及家屬介紹該病的相關知識，護理配合要點及注意事項，從而使患者有充分的思想準備消除其顧慮、恐懼、緊張等不良情緒，積極有效的配合治療。 b.告知病人及家屬膳食要多樣，此外，生冷、油膩、高蛋白、刺激性食物及烈酒等易助濕生熱，使膽汁淤積的食物，也應該少食。 c.有腹脹、腹痛等不適時應及時通知醫務人員。 d. 鼓勵病人提出疑問，并耐心給予解答。 護理評價：護理評價：患者知曉該病的

7、相關知識，能夠主動積極的配合護理及治療。護理措施5.不完全性腸梗阻不完全性腸梗阻與腫瘤癌變部位壓迫有關護理目標護理目標：a.病人腹脹、嘔吐、便秘癥狀緩解，痛苦減輕。b.病人能理解腹脹、嘔吐是由疾病本身所致，能積極配合治療、護理。a.病人嘔吐時，坐起或頭偏向一側，及時清理嘔吐物，清潔口腔，防止發生窒息或吸入性肺炎；嘔吐后，用冷開水或等滲鹽水漱口，清潔顏面部，觀察記錄嘔吐的性質、量、次數及發生時間。b.維持口腔清潔衛生，口腔護理每天2次，防止口腔感染。c. 遵醫囑補液，防止出現體液不足。d.密切觀察腹脹、嘔吐的變化，并詢問病人肛門有無排氣。e.遵醫囑給予止吐護胃、灌腸等治療。護理評價護理評價：腹脹

8、、嘔吐、便秘的癥狀有所緩解或減輕，并能積極配合治療、護理。 護理措施6. 并發癥并發癥：急性腎功能衰竭、感染護理目標護理目標：少尿和感染得到改善。 a. 經常巡視病人，了解病人所需，及時滿足病人需要。 b. 囑病人限制水和鈉的攝入，并遵醫囑適當使用利尿藥物，減少腹水，提高活動能力。 c.定期檢測腎功能，記24小時尿量。 d.嚴格無菌操作，加強生活護理。 e.遵醫囑給予消炎抗感染治療。護理評價護理評價：少尿和感染均改善。健康教育 1、恢復正常飲食，宜保持低脂肪、低膽固醇、高蛋白質的膳食結構，忌食腦、肝、腎、魚及油炸食物，更應忌食肥肉、忌飲酒、以免影響肝臟功能，或造成膽管結石。多吃富含維生素A和維生素C的蔬菜和水果、魚類及海產類食物則有助于清膽利濕、溶解結石。每天保證攝入充分的纖維素含量，必須禁酒戒煙，要視體力活動情況，調整總熱量使之平衡，同時要有意識地選擇一些有輔助抗癌作用的食品，如紫菜、胡蘿卜、香菇、蘆筍、黃花菜、西紅柿。 2、定期復查遵醫囑服藥并定期到醫院復診，遇有不適應及時就診。在醫生指導下，服用消炎利膽的藥物，并根據不同情況，補充維生素B、C、K等，對保護肝