1、 緒論病理生理學研究疾病發生的原因和條件研究疾病全過程中患病體的機能代謝的動態變化及其機制從而揭示疾病發生開展和轉歸的規律說明疾病的本質為疾病的防治提供理論依據特點研究對象患病體研究角度機能代謝研究目的說明本質研究任務為防治提供理論依據根本病理過程basic pathological process指多種疾病中可能出現的共同的成套的功能代謝和結構的變化疾病概論疾病是指機體在一定條件下由病因與機體相互作用而產生的一個損傷與抗損傷斗爭的有規律過程體內發生一系列功能代謝和形態結構的變化機體與環境間的協調發生障礙從而臨床表現出不同的病癥和體征使機體對環境的適應能力的勞動能力降低或喪失 3局部與整體的關

2、系現代死亡的概念指機體作為一個整體的功能不可逆性停止即機體完整性的解體死亡的標志腦死亡brain death全腦功能不逆性的永久性停止即機體完整性的解體判斷死亡的依據標準不右逆性昏迷和大腦無反響性自主呼吸停止至少進行15分鐘人工呼吸仍無自主呼吸瞳孔散大或固定顱神經反射消失如瞳孔反射角膜反射咳嗽反射吞咽反射等腦電波消失腦血循環完全消失腦血管造影疾病的經過潛伏期前驅期病癥明顯期轉歸期死亡康復0包括血漿5組織液15和細胞內液40因年齡性別胖瘦而不同二體液滲透壓l晶體滲透壓2膠體滲透壓colloid osmotic pressure 正常血漿滲透壓280310 mmolL三電解質的生理功能和平衡正常血

3、清鈉濃度130 150mmolL 排泄特點多吃多排少吃少排不吃不排正常血清鉀濃度35 55mmolL 排泄特點多吃多排少吃少排不吃也排四水鈉正常代謝的調節 渴中樞 抗利尿激素ADH醛固酮 心房利鈉肽ANF 水鈉代謝紊亂一 脫 水 Dehydration 概念多種原因引起的體液容量明顯減少 2體重 并出現一系列機能代謝變化的病理過程 一 低滲性脫水hypotonic dehydration低容量性低鈉血癥hypovolemic hyponatremia 特征失鹽大于失水血鈉小于130mmolL血漿滲透壓小于280 mmolL 原因和機制 體液喪失只補水而未及時補鈉 1經消化道和皮膚等失液只補水未

4、補鹽2經腎喪失 1長期使用利尿劑如速尿利尿酸等抑制髓袢升支對Na的重吸收2腎實質性疾病3腎上腺皮質功能減退對機體影響 脫水只補水而未補鹽使細胞外液滲透壓降低細胞外液進入細胞內細胞外液減少為主 二 高滲性脫水低容量性高鈉血癥 hypertonic dehydration 特點失水大于失鈉血漿滲透壓大于310 mmolL血鈉高于150mmolL的脫水 原因失水過多加上飲水缺乏 對機體的影響 失水多于失鹽使細胞外滲透壓升高細胞內液進入細胞外細胞內液減少為主 三 等滲性脫水 isotonic dehydration 特點 水鹽成比例喪失 血清Na130150 mmolL血漿滲透壓280310 mmol

5、 L對機體的影響脫水水鹽成比例喪失細胞外液細胞內液均減少防治原那么1治療原發病2補液先鹽后糖一鹽一糖二水 腫 Edema 一概念 1水腫過多液體 等滲液 在組織間隙或體腔中積聚的病理過程稱為水腫 二 水腫的發病機制 1 血管內外液體交換失平衡組織液生成 1毛細血管流體靜壓2血漿膠體滲透壓3微血管壁通透性 組織液膠體滲透壓 4淋巴回流受阻 2 體內外液體交換失平衡水鈉潴留 1腎小球濾過率GFR 2近曲小管重吸收鈉水 3遠曲小管和集合管重吸收鈉水 四水腫對機體的影響 三水中毒 water intoxication高容量性低鈉血癥概念 水攝入過多或排出減少使水在細胞內外大量潴留導致稀釋性低鈉血癥并產

6、生中樞神經系統病癥特點 體液明顯增多水潴留 血漿滲透壓280mmolL血Na濃度130mmoIL原因 過多的低滲性體液在體內潴留 1 水攝入過多 2 水排出減少鉀代謝障礙一正常鉀代謝血 漿 鉀3555mmolL鉀生理作用維持細胞新陳代謝維持神經肌肉興奮性及心臟正常功能維持細胞滲透壓及酸堿平衡鉀平衡1來源食物2 去路腎臟排泄90主要部位遠曲小管集合管 特點多吃多排少吃少排不吃也排 3 鉀的跨細胞轉移影響因素激素 細胞外液鉀濃度 酸堿平衡 滲透壓二 鉀代謝紊亂低鉀血癥 hypokalemia 一概念血清K 35mmolL并伴有低血鉀的病癥和體征稱為低鉀血癥 二原因和機制 1鉀攝入缺乏 2鉀喪失過多

7、 3細胞外鉀向細胞內轉移 三對機體的影響 1神經肌肉的興奮性降低精神萎靡肌無力呼吸肌麻痹胃腸運動功能減退2心律失常主要表現心肌興奮性增高傳導性下降自律性增高收縮性升高心律失常 三高一低 機制很重要ppt上的圖自己找一下 房室早博心動過速甚至室顫心電圖T波低平出現U波3代謝性堿中毒反常性酸性尿4腎功能障礙尿濃縮功能障礙多尿低比重尿三高鉀血癥 hyperkalemia 一概念血清K 55mmolL并伴有高血鉀的病癥和體征稱為高鉀血癥 二原因和機制 1攝入過多 2腎排鉀減少1GFR下降 2醛固酮分泌3細胞內鉀轉移到細胞外 三對機體的影響 1神經肌肉的興奮性先高后低2 心律失常停搏心肌興奮性輕重傳導性

8、下降自律性下降收縮性下降心臟停搏3對酸堿平衡的影響酸中毒 機制 細胞內H釋出腎小管排泌H減少反常堿性尿 酸堿平衡紊亂 acid-base imbalance 盡管機體對酸堿負荷有很大的緩沖能力和有效的調節功能但許多因素可以引起酸堿負荷過度或調節機制障礙導致體液酸堿度穩定性破壞這種穩定性破壞稱為酸堿平衡紊亂單純性酸堿平衡紊亂 1 pHH濃度的負對數2 PaCO2動脈血二氧化碳分壓 正常值 40mmHg3 標準碳酸氫鹽standard bicarbonateSB 標準條件下測得的血漿HCO3- 濃度 實際碳酸氫鹽actual bicarbonate AB 實際條件下測得的血漿HCO3-濃度 正常值

9、 24 mmolL4 緩沖堿buffer bases BB 血液中一切具有緩沖作用的陰離子總量正常值 48 mmolL5 堿剩余base excess BE 標準條件下將1升全血或血漿滴定到 pH 74所需的酸或堿的量正常值 03 mmolL6 陰離子間隙anion gap AG 血漿中未測定陰離子UA與未測定陽離子UC的 差值正常值 1014mmolL代謝性酸中毒 metabolic acidosis 一概念 由血漿HHCO3-喪失引起的HCO3-的原發性減少所而導致的pH下降二原因 主要原因 固定酸過多 HCO3-喪失 1HCO3-喪失過多 1直接喪失過多2血液稀釋使HCO3-濃度下降 2

10、 固定酸過多HCO3-緩沖喪失固定酸產生過多乳酸酸中毒 酮癥酸中毒2外源性固定酸攝入過多固定酸排泄障礙 3高血鉀 K與細胞內H交換 遠曲小管上皮泌H減少 反常性堿性尿 三分類 1AG增高性代酸 特點AG升高血氯正常 機制血漿固定酸 2AG正常性代酸 特點AG正常血氯升高 機制HCO3-喪失 四機體的代償調節 指標的變化趨勢 SB AB BB均降低 BE 負值加大繼發PaCO2下降 AB SB六對機體的影響 1心血管系統 1心律失常 血鉀增高所致 細胞外H進入細胞內細胞內K進入細胞外血鉀升高 腎小管上皮細胞內H增多故HNa交換KNa交換排K導致血鉀升高2心肌收縮力降低 與鈣競爭結合肌鈣蛋白抑制鈣

11、內流抑制肌漿網釋放鈣 3血管系統對兒茶酚胺的反響性降低 CNS中樞抑制 GABA生成增多ATP生成降低 電解質代謝高鉀血癥 細胞內外氫鉀交換增加腎臟排氫增多排鉀減少 七防治原那么 1 防治原發病 2 改善微循環維持電解質平衡 3 應用堿性藥 呼吸性酸中毒 respiratory acidosis 由CO2PaCO2或H2CO3原發性升高所導致的pH下降 代謝性堿中毒 metabolic alkalosis 由H血漿HCO3-的原發性升高導致的pH升高 呼吸性堿中毒 respiratory alkalosis 由于PaCO2或H2CO3原發性減少導致的pH升高 Ph可抑制23DPG磷酸酶的活性使

12、23DPG分解減少失代償Rbc過多組織血流量PO2 60mmHgHb與O2結合受阻使用血液在肺部結合的氧SO2中樞神經系統的變化輕度缺氧或缺氧早期血流重新分布保證腦的血流供給重度缺氧或缺氧中晚期功能障礙腦水腫腦細胞損傷第四節治療缺氧的病理生理根底治療原發病歷氧療 Oxygen treatment Hypotonic hypoxia療效最好對高原肺水腫有特殊療效同時可以通過增加溶解氧量改善組織的得供養應激1應 激stress機體在各種因素刺激時所出現的以神經內分泌反響為主的非特異性防御反響2應激原 Stressor 應激原是指引起應激反響的各種刺激因素3熱休克蛋白heat shock prote

13、ins HSP是指細胞在高溫熱休克或其他應激原作用下所誘導生成或合成增加的一組蛋白質非分泌性蛋白 4全身適應綜合癥GAS 劣性應激5原持續作用于機體那么應激可表現為一個動態的連續過程并最終導致內環境紊亂和疾病 5急性期反響蛋白acute phase protein APP 應激時由于感染炎癥或組織損傷等原因使血漿中某些蛋白質濃度迅速發生變化這一反響稱為急性期反響血漿中濃度迅速發生變化的蛋白質稱為APPAPP屬分泌型蛋白6應激的神經-內分泌反響及其意義當機體受到強烈刺激時應激反響的主要神經內分泌改變為藍斑LC-交感-腎上腺髓質軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸HPA的強烈興奮多數應激反響為生理生化變

14、化與外部表現皆與這兩個系統的強烈興奮有關藍斑-交感-腎上腺髓質系統該系統的主要中樞效應與應激時的興奮警覺有關并有緊張焦慮的情緒反響該系統的外周效應主要表現為血漿腎上腺素去甲腎上腺素濃度升高交感-腎上腺髓質系統的強烈興奮主要參與調控機體對應激的急性反響介導一系列的代謝和心血管代償機制以克服應激原對機體的威脅或對內環境的擾亂作用等這些作用促使機體緊急發動處于喚起arousal狀態有利于應付各種變化的環境但強烈的交感-腎上腺髓質系統的興奮引起耗能和組織分解血管痙攣組織缺血致死性心律失常等下丘腦-垂體-腎上腺皮質激素系統HPA應激時HPA軸興奮的中樞效應HPA軸興奮釋放的中樞介質為激素CRH和ACTH

15、CRH刺激ACTH的分泌進而增加糖皮質激素GC的分泌它是HPA軸激活的關鍵環節CRH另一重要功能是調控應激時情緒行為反響應激時HPA軸興奮的外周效應應激時糖皮質激素分泌迅速增加對機體抵抗有害刺激起著極為重要的作用GC升高是應激時血糖增加的重要機制它促進蛋白質的糖異生并對兒茶酚胺胰高血糖素等的脂肪發動起容許作用GC對許多炎癥介質細胞因子的生成釋放和激活具有抑制作用并穩定溶酶體膜減少這些因子和溶酶體酶對細胞的損傷GC還是維持循環系統對兒茶酚胺正常反響性的必需因素GC缺乏時心血管系統對兒茶酚胺的反響性明顯降低嚴重時可致循環衰竭慢性應激時GC的持續增加會對機體產生一系列不利影響GC持續增高對免疫炎癥反

16、響有顯著的抑制效應生長發育的延緩性腺軸的抑制以及一系列代謝改變如血脂升高血糖升高并出現胰島素抵抗等應激性潰瘍的概念及發生機制概念 應激性潰瘍是指病人在遭受到各類重傷包括大手術重病和其他應激情況下出現胃十二指腸粘膜的急性病變主要表現為胃十二指腸粘膜的糜爛潰瘍滲血等少數潰瘍可較深或穿孔當潰瘍開展侵蝕大血管時可引起大出血發生機制A胃粘膜缺血這是應激性潰瘍形成的最根本條件由于應激時的兒茶酚胺增多內臟血流量減少胃腸粘膜缺血其粘膜的缺血程度常與病變程度正相關粘膜缺血使上皮細胞能量缺乏不能產生足量的碳酸氫鹽和粘液使由粘膜上皮細胞間的緊密連接和覆蓋于粘膜外表的碳酸氫鹽-粘液層醫學教育網搜集整理所組成的胃粘膜屏

17、障遭到破壞胃腔內的H順濃度差進入粘膜而粘膜血流量的減少又不能將侵入粘膜的H及時運走使H在粘膜內積聚而造成損傷B胃腔內H向粘膜內的反向彌散這是應激性潰瘍形成的必要條件胃腔內H濃度越高粘膜病變通常越重假設將胃腔內pH維持在35以上可不形成應激性潰瘍目前認為粘膜內pH的下降程度主要取決于胃腔內H向粘膜反向彌散的量與粘膜血流量之比在胃粘膜血流灌注良好的情況下反向彌散至粘膜內的過量H可被血流中的HCO3-所中和或被攜走從而防止H對細胞的損害反之在創傷休克等應激狀態下胃粘膜血流量減少即使反向彌散至粘膜內H量不多也將使粘膜內pH明顯下降從而造成細胞損害C其它尚有一些次要因素也可能參與應激性潰瘍的發病酸中毒時

18、血流對粘膜內H的緩沖能力低可促進應激性潰瘍的發生膽汁逆流的胃粘膜缺血的情況下可損害粘膜的屏障功能使粘膜通透性升高H反向逆流入粘膜增多等應激潰瘍假設無出血或穿孔等并發癥在原發病得到控制后通常于數天內完全愈合不留疤痕發熱發熱fever是指在致熱原的作用下體溫調節中樞的溫度調定點上移而引起的高水平上的體溫調節性體溫升高的全身性病理過程過熱hyperthermia是一種被動性的體溫升高發生在體溫調節機構不能將體溫控制在與調定點相適應的水平上時內生致熱原Endogenous Pyrogen EP是指在發熱激活物作用下機體內產致熱原細胞所產生并釋放的一種致熱物質發熱激活物外致熱原凡能激活產內生致熱原細胞并

19、使其產生和釋放內生致熱原的物質統稱為發熱激活物 發熱 過熱病因 無致熱源 有致熱源發病機制 調定點無變化 調定點上移效應 體溫可很高甚至致命 體溫可較高但有上限防治原那么 物理降溫 針對致熱源5簡述發熱的根本發病環節答發熱激活物與產EP細胞結合后即被激活始動EP的全成釋放入血后通過血腦屏障直接入腦通過下丘腦終板血管器OVLT入腦通過迷走神經將發熱信息傳入中樞三個途徑將致熱信號傳入中樞中樞整合體溫調節中樞包括正調節中樞視前區下丘腦前部POAH和負調節中樞杏仁核腹中核弓狀核當外周致熱信號啟動體溫正負調節介質一方面雙月刊這正調節介質前列腺素EPGENaCa2cAMP使體溫上升中另一方面通過負調節介質

20、精氨酸加壓素AVP黑素細胞刺激素a-MSH脂皮質蛋白lipocortin-1限制升兩者相互作用的結果斷定調節點上移的水平及發熱的幅度和過程外周效應皮膚血管收縮導致散熱減少骨骼肌緊張導致產熱增多最終使體溫升高6比擬發熱三期的臨床表現和熱代謝特點答I體溫上升期熱代謝特點體溫調定點體溫上升產熱散熱產熱 散熱臨床表現畏寒和皮膚蒼白皮膚血管收縮血流減少寒顫骨骼肌周期收縮豎毛肌收縮雞皮交感興奮II頂峰期高熱持續期熱代謝特點當體溫上升到與新的調定點水平相適應的高度后就波動于該高度附近產熱散熱產熱散熱臨床表現酷熱血溫升高使皮膚溫度升高刺激溫覺感受器皮膚發紅枯燥III退熱期熱代謝特點調定點恢復正常體溫調定點體溫

21、下降產熱散熱散熱 產熱臨床表現血溫仍偏高出汗皮膚血管擴張汗腺分泌增加八缺血-再灌注損傷ischemia-reperfusion injury組織器官缺血一段時間重新恢復血流后組織損傷程度進一步加重的現象甚至出現不可逆性的損傷稱為缺血-再灌注損傷Reperfusion injury refers to damage to tissue caused when blood supply returns to the tissue after a period of ischemia 原因缺血血流重新恢復1全身循環障礙后恢復血液供給2組織器官缺血后血流恢復3某一血管再通后發生機制條件 1缺血時間的長

22、短 過短功能恢復過長壞死 2組織器官缺血前的功能狀態側支循環需氧程度3灌注液 高壓高溫高pH高鈉高鈣液灌注 可誘發或加重再灌注損傷 鈣反常氧反常pH反常 pH paradox 發生機制自由基的作用自由基free radical外層軌道上有未配對電子的原子原子團或分子的總稱自由基性質活潑易與其他物質反響形成新的自由基活性氧reactive oxygen species ROS化學性質較基態氧活潑的含氧物質包括氧自由基和非氧自由基的含氧產物氧化應激活性氧生成過多或機體氧化能力缺乏自由基的生成 1 線粒體是O-2生成的主要場所 2 某些物質自然氧化 3 酶催化 XONADPH氧化酶醛氧化酶 4 毒物

23、作用于細胞自由基的去除 1 低分子去除劑細胞內外水相半胱氨酸Vit C谷胱甘肽 細胞脂質Vit E Vit A 胞漿復原性輔酶 2 酶性去除劑 超氧化物歧化酶 MnSOD CuZnSOD 過氧化氫酶 CAT 其輔基含4個血紅素 過氧化物酶 H2O2 3 蛋白性抗氧化劑 銅籃蛋白缺血-再灌注時自由基生成增多的機制黃嘌呤氧化酶途徑缺血ATPCa離子泵功能Ca離子進入細胞激活Ca離子依賴蛋白酶促使大量的黃嘌呤脫氫酶轉變為黃嘌呤轉化酶再灌注ATP分解代謝增強組織中次黃嘌呤大量堆積大量氧分子進入缺血組織黃嘌呤氧化酶催化次黃嘌呤轉變為黃嘌呤進而催化黃嘌呤轉變為尿酸釋放出大量電子以氧分子脫氫酶途徑以NAD作

24、為電子受體產生大量超氧陰離子和H2O2中性粒細胞激活缺血補體系統激活或經細胞膜分解產生多種趨化因子吸引激活中性粒細胞再灌注氧供給迅速大量產生大量自由基呼吸爆發或氧爆發線粒體缺血ATPCa離子進入線粒體線粒體功能受損氧分子經單電子復原形成超氧陰離子Ca離子進入線粒體SOD過氧化氫酶減少和活性再灌注氧供給迅速大量超氧陰離子兒茶酚氨的自身氧化體內去除自由基的能力下降適應低氧環境突然高氧自由基在缺血-再灌注損傷中的作用自由基可與脂質蛋白質核酸發生氧化反響導致細胞結構損傷和功能代謝障礙 膜脂質的過氧化損傷生物膜雙鍵氧化脂質交聯破壞膜的正常結構脂質過氧化使膜性結構中的不飽和脂肪酸減少膜的液態性流動性降低通

25、透性增加間接抑制膜蛋白功能脂質過氧化使膜脂質之間形成交聯和聚合可間接抑制膜蛋白功能造成離子泵功能異常和受體信號傳導障礙促進自由基和其他生物活性物質生成膜脂質過氧化可激活磷脂酶C和磷脂酶D降解膜磷脂形成多種血管活性物質PGTXA2白三烯等促進再灌注損傷線粒體膜損傷減少ATP生成進一步損傷線粒體功能加重缺血組織的能量危機蛋白質功能障礙巰基氧化雙鍵氧化破壞核酸及染色體雙鍵氧化DNA斷裂 自由基可使堿基羥化或DNA斷裂導致染色體畸變或細胞死亡糖類雙鍵氧化 受體構型改變糖蛋白變性鈣超載 各種原因引起的細胞內鈣含量異常增多并導致細胞結構損傷和功能代謝障礙的現象1Na-Ca交換異常 1 細胞內高Na對NaC

26、a2交換蛋白的直接激活缺氧ATPNa泵 2 細胞內高H對NaCa2交換蛋白的間接激活缺血時細胞內外均酸中毒細胞內啟動Na-H交換而造成Nai 3 蛋白激酶活化對NaCa2交換蛋白的間接激活兒茶酚胺2生物膜損傷 1細胞膜損傷缺血細胞膜外板和糖被膜外表別離Ca2通透性Ca2i激活磷脂酶膜磷脂降解膜通透性自由基產生損傷生物膜2肌漿網膜損傷 線粒體膜損傷ATP產生結果再灌注時外Ca2內流增加鈣泵攝取減少致鈣超載鈣超載引起再灌注損傷的機制 促進氧自由基生成 加重酸中毒 破壞細胞器膜 線粒體功能障礙激活多種酶白細胞的作用IRI時白細胞增多的機制 粘附分子生成增多 趨化因子生成增多無復流現象no-reflo

27、w缺血組織再灌注時某些缺血區域不能得到充分的灌注中性粒細胞激活及其致炎因子的釋放是病理生理學根底 缺血時已有白細胞聚集且缺血時間越長聚集越多再灌注時白細胞聚集和激活進一步再灌注損傷膜磷脂降解趨化因子產生釋放再灌注期中性粒細胞等釋放炎癥介質再灌注期中性粒細胞和血管內皮細胞表達粘附分子 激活的中性粒細胞和血管內皮細胞釋放致炎物質自由基蛋白酶細胞因子局部炎癥反響微血管損傷重要臟器的缺血-再灌注損傷一心臟的缺血-再灌注損傷一心功能變化標志是出現收縮帶1心律失常室性心率失常為主常見室性心動過速和心室纖顫 機制1缺血區缺血邊緣區正常三種心肌之間動作電位時程的不均一性興奮折返2鈣超載再灌注時高Nai激活Na

28、Ca2交換蛋白動作電位平臺期Ca2內流增加平臺期延長3其他缺血及再灌注后胞內外電介質改變兒茶酚胺等2心肌舒縮功能降低 與心肌壞死持續性心肌缺血不同 心肌抑頓mycardial stunning心肌短時間缺血后不發生壞死但引起的結構代謝和功能改變再灌注后不立刻恢復常需數小時數天或數周才能恢復正常的現象其特征為可逆性收縮功能障礙機制自由基鈣超載能量供給缺乏臨床常見于溶栓治療心絞痛緩解以及PTCA冠脈搭橋心臟移置后二心肌超微結構的變化 與單純心肌缺血根本相同出現質膜肌原纖維線粒體的結構破壞收縮帶再灌注引起心肌超微結構嚴重損害的一個標志 機制再灌注細胞獲得能量鈣超載肌原纖維過度收縮細胞骨架破壞 再灌注

29、移出缺血期堆積的H減輕或消除了H對心肌收縮的抑制作用腦的缺血-再灌注損傷脂質過氧化缺血預適應Preconditioning概念預先反復短暫缺血再灌注可以提高心肌組織對隨后持續缺血的耐受性其保護作用包括縮小缺血再灌注后心肌梗死范圍減少惡性心律失常發生和促進心臟功能恢復等特點1有限記憶性預處理經過較長時間后保護作用喪失 2呈雙峰分布 3普遍性 4非特異性 預處理方法不同產生的保護作用卻十分相似 防治的病理生理根底縮短缺血時間控制再灌注條件去除自由基VitEAC GSH-PX CAT SOD減輕鈣超載中性粒細胞抑制劑的應用休克一一休克的定義機體在強烈致病因素作用下有效循環血量急劇下降組織灌流量嚴重缺

30、乏使細胞代謝功能紊亂器官功能出現障礙的病理過程a dangerous systemic pathologic process under the effect of various drastic etiological factors characterized by acute circulatory failure including decreased effective circulatory blood volume inadequate tissue perfusion cellular metabolism impediment and dysfunction of multi

31、ple organ二臨床表現血壓下降面色蒼白皮膚冰冷出冷汗脈搏頻弱尿量減少神態冷淡三休克的原因與分類原因失血或失液創傷燒傷感染急性心衰過敏強烈神經刺激分類一 按病因分類 1失血性失液性休克2 燒傷性休克3 創傷性休克4 感染性休克 內毒素性休克敗血癥性休克5 過敏性休克 6 心源性休克7 神經源性休克 二 按發生休克的起始環節有效循環血量的下降血容量降低 血管床容積增大 心泵功能下降實現有效灌流的根底 需要足夠血量 需要正常血管舒縮功能 需要正常心泵功能 1 低血容量性休克失血性休克失液性休克燒傷性休克三低 CVP CO BP一高 TPR 2 心源性性休克 心衰心輸出量 3血管源性休克過敏性休

32、克神經源性休克感染性休克局部血管床擴張血管容量回心血量三按學流動力學特點1低排高阻型休克低動力性休克冷休克 大局部休克均屬此類低血容量性休克心源性休克創傷性休克多數感染性休克 特點心臟排血量低外周阻力高三低一高心輸出量低動脈血壓低中心靜脈壓低外周阻力高高排低阻型休克高動力性休克暖休克過敏性休克神經性休克局部感染性休克特點心臟排血量高外周阻力低低排低阻型休克特點心臟排血量低外周阻力低四微循環灌流的調節休克的開展過程機及其機制休克I期休克初期微循環缺血期缺血性缺氧期休克代償期少灌少流灌少于流微循環狀態改變微A后微A毛細血管前括約肌收縮前阻力增加微V收縮后阻力增加A-V吻合支舒張真毛細血管網血流組織

33、缺血缺氧交感-腎上腺髓質系統興奮血中兒茶酚胺微循環改變的代償意義維持動脈血壓外周阻力心輸出量回心血量A-V短路開放自我輸血小靜脈收縮容量性血管自我輸液毛細血管內壓回流入血管組織液循環血量腎素-血管緊張素-醛固酮ADH血流重分布保證心腦血液供給移緩就急血管收縮反響不一致皮膚內臟 受體占優勢 血管收縮腦血管 受體密度低 血管不變心臟冠狀血管 受體占優勢 血管擴張主要臨床表現治療原那么消除病因補充血容量改善微循環障礙休克II期休克期微循環淤血期休克失代償期I微循環狀態改變灌而少流灌大于流 微循環淤血缺氧前阻力血管舒張對酸中毒H耐受性擴血管物質后阻力血管仍收縮 血管阻力血液淤滯微循環改變的機制1酸中毒

34、 缺氧使CO2和乳酸堆積引起的酸中毒使血管平滑肌對CAs反響性降低2局部舒血管代謝產物增多組胺腺苷緩激肽Ca2內流微血管擴張3血液流變學改變血小板聚集 紅細胞聚集 白細胞附壁 毛細血管白細胞嵌塞4LPS的作用NO 血管平滑肌舒張微循環改變的后果自身輸液停止毛細血管血流淤滯流體靜壓升高毛細血管通透性增高自身輸血停止靜脈系統容量血管擴張血管床容積增大回心血量減少自身輸血作用停止3惡性循環的形成回心血量 血漿外滲血液粘滯度 心腦血液灌流主要臨床表現治療原那么糾酸擴容改善微循環休克III期休克晚期微循環衰竭期DIC期難治期不可逆期微循環狀態改變不灌不流血液高凝微循環衰竭微循環改變的機制1微血管麻痹性擴

35、張 HNOKATP開放 鈣內流2DIC的發生血液流變學改變血液高凝凝血系統激活TXA2-PGI2失衡臨床表現1循環衰竭血壓進行性下降脈搏細速CVP靜脈塌陷2并發DIC出血廣泛微血栓3重要器官功能障礙或衰竭低灌注體液因子損傷腸道屏障思考題1休克是否是疾病為什么 答休克是疾病疾病是指機體在一定條件下由病因與機體相互作用而產生的一個損傷與抗損傷斗爭的有規律過程體內發生一系列功能代謝和形態結構的變化機體與環境間的協調發生障礙從而臨床表現出不同的病癥和體征使機體對環境的適應能力的勞動能力降低或喪失而休克使細胞代謝功能紊亂器官功能出現障礙表現為面色蒼白四肢濕冷脈搏細速尿量減少神志冷淡脈壓差小血壓下降所以休

36、克屬于疾病2根據休克微循環改變機制治療上是應該采取縮血管還是擴血管藥物為什么血管活性藥物分為縮血管藥物和擴血管藥物根據微循環學說合理使用血管活性藥物應從以下四方面論述 1 用藥目的由于微循環障礙休克時組織的有效血液灌流量急劇減少選用血管活性藥物的目的必須提高組織微循環血液灌流量反對單純追求升高血壓長期大量使用血管收縮藥而導致灌流量明顯下降主張合理使用 2 用藥前提擴血管藥物應在充分補充血容量的根底上應用否那么血管擴張使血壓急劇下降心腦血管將喪失自身調節能力而使血液供給減少縮血管藥物應在糾正酸中毒的根底上應用否那么由于酸中毒使血管壁對血管活性藥物的反響性降低且參與微血管擴張如果不糾正酸中毒縮血管

37、藥難以奏效 3 擴血管藥物的應用適用于低排高阻型休克或使用縮血管藥物引起血管高度痙攣的患者在休克早期可解除毛細血管前阻力提高微循環灌注量在休克中晚期可解除過高的毛細血管后阻力解決流的問題改善微循環血液淤滯提高組織灌流量 4 縮血管藥物的應用使過敏性休克和神經源性休克擴大了的血管床容量縮小恢復血管床與血容量的平衡糾正全身組織的血液灌注缺乏是這兩型休克的最正確選擇藥物高排低阻型感染性休克和低阻力型心源性休克在綜合治療的根底上也可應用縮血管藥防止血管床的進一步擴大和血壓的進一步降低如血壓過低降低到心腦血管喪失自身調節的臨界值 70kPa 以下又五條件迅速補液時可使用縮血管藥物暫時提升血壓保證心腦的血

38、液灌流3休克初期患者的血壓是否改變是否能將血壓當作判斷休克的唯一標準為什么休克早期由于交感-腎上腺體質系統興奮兒茶酚胺分泌增多引起一系列的代償反響可維持血壓無明顯降低主要機理是 1 通過自身輸血與自身輸液增加回心血量和心排出量 2 心臟收縮力增強心率加快 3 血管外周總阻力升高休克時常有動脈血壓的降低但是不能以血壓是否降低來判斷休克的有無這是因為 1 休克的概念不是低血壓從休克的現代概念看休克是以組織有效血液灌流量急劇減少為特征的急性全身性病理過程其發病機制的核心是組織低灌流本質問題不是血壓把休克的概念簡單建立在血壓上下的根底上是不妥的 2 休克早期血壓維持正常休克早期由于各種代償機制的共同作

39、用血壓維持在正常范圍但組織器官已有明顯的缺血缺氧某些休克的原始病因可直接引起細胞損傷如內毒素性休克在血壓下降之前已有骨骼肌細胞膜電位的降低和細胞氧化過程受抑制因此不能以血壓下降判斷是否發生休克 3 休克治療后血壓上升可與病情不平行局部休克患者經輸血補液治療后血壓雖已上升組織恢復灌注但引起了缺血再灌注損傷器官出現嚴重病變休克繼續進行 4 低血壓也不全是休克血壓是判斷血流動力學的一個綜合指標不僅反映心泵功能外周阻力還受心率循環血量等的影響當發現病人血壓低時應進行全面檢查綜合分析做出客觀判斷 5 血壓是決定微循環灌注壓的重要因素當血壓低于一定數值時心腦血管將喪失自身調節能力重要器官因得不到充足的血液

40、供給而出現功能障礙或衰竭因此低血壓是休克的一個嚴重問題由于檢測方法簡便臨床常作為監護休克的重要指標之一在分析休克的血壓變化時應與組織器官有效血液灌流缺乏結合起來治療中也應采取綜合措施保證組織灌流和保護細胞而不是以單純追求血壓正常為目的休克二Multiple Organ Dysfunction SyndromeMODS嚴重創傷感染和休克時原無器官功能障礙的患者同時或在短時間內相繼出現兩個以上器官系統的功能障礙以致機體內環境的穩定必須靠臨床干預才能維持的綜合征 MODS is a syndrome with altered functions of two or more organ system

41、s in acutely ill patient such that homeostasis can not be maintained without interventions全身炎癥反響綜合癥SIRS機體失控的自我持續放大和自我破壞的全身性炎癥反響代償性抗炎反響綜合癥CARS指感染或創傷時機體產生可引起免疫功能降低和對感染易感性增加的過于強烈的內源性抗炎反響混合性拮抗反響綜合癥MARS當SIRS和CARS同時并存又相互加強那么產生對機體更嚴重的損傷導致炎癥反響和免疫功能更嚴重障礙稱為MARS休克時腎功能的改變腎臟是休克時最早最易受損傷的器官各類休克常伴發急性腎功能不全嚴重時成為休克腎其腎

42、功能改變為1有效循環血容量減少引起交感神經興奮兒茶酚胺增多使腎小動脈收縮導致腎缺血2腎缺血激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統使腎小動脈收縮血流量更加減少尿量減少3醛固酮和抗利尿激素使鈉水沖吸收增多尿量進一步減少休克早期為功能性腎功能衰竭休克持續器質性腎功能衰竭根據題目需要適當聯系第十八章腎功能不全凝血與抗凝血平衡紊亂彌散性血管內凝血DIC致病因子作用下凝血因子血小板被激活大量促凝物質入血使凝血酶增加微血管中形成廣泛的微血栓引起大量凝血因子和血小板消耗以及繼發性纖溶亢進導致出血溶血性貧血休克器官功能障礙等臨床表現的病理過程DIC的發病機制一組織因子釋放啟動外源性凝血系統二血管內皮細胞損傷凝血抗凝調

43、控失調抗凝促凝三血細胞的大量破壞血小板被激活四促凝物質釋放入血DIC的分期分期凝血狀態表現高凝期凝血酶增多微血栓形成血液高凝消耗型低凝期凝血因子血小板因消耗而減少纖溶系統激活血液低凝出血繼發性纖溶亢進期纖溶系統活潑纖溶酶大量產生FDP形成出血明顯DIC時機體的功能代謝變化及機制出血機制1血管壁損傷2 凝血物質被消耗而減少3纖溶系統激活FDP形成 3P試驗魚精蛋白副凝血試驗 魚精蛋白與FDP結合使原本與FDP結合的纖維蛋白單體別離并彼此聚合而凝固DIC患者3P試驗陽性 D-二聚體檢查 反映繼發性纖溶亢進的重要指標 器官功能障礙DIC時大量微血栓引起微循環障礙可導致缺血性器官功能障礙休克1微血管內

44、大量微血栓形成回心血量2廣泛出血使血容量3心肌受累心輸出量4激活纖溶系統產生血管活性物質舒張血管管壁通透性增加血管床容量貧血微血管病性溶血性貧血DIC病人可發生一種特殊類型的溶血性貧血其特征是外周血涂片中可見一些特殊的形態各異的變形紅細胞-裂體細胞裂體細胞產生機制凝血反響的早期纖維蛋白絲在微血管腔內形成細網血流中的紅細胞通過網孔時滯留在上面在血流沖擊下發生破裂解剖分流增加 解剖分流的血液完全未經氣體交換過程稱為真性分流急性呼吸窘迫綜合癥ARDS由于肺內或肺外嚴重疾病引起的肺毛細血管膜炎癥性損傷通透性增加繼發急性高通透性肺水腫和進行性缺氧性呼吸衰竭型 肺性腦病 pulmonary encepha

45、lopathy 由呼吸衰竭引起的腦功能障礙稱為肺性腦病常見于II 型呼吸衰竭患者十三肝功能不全肝功能不全hepatic insufficiency各種致肝損傷因素使肝細胞發生嚴重損害使其代謝分泌合成解毒與免疫功能發生嚴重障礙機體往往出現黃疸出血繼發性感染腎功能障礙腦病等一系列臨床綜合癥肝性腦病hepatic encephalopathy在排除其他腦疾病前提下繼發于肝功能紊亂的一系列嚴重的神經精神綜合征 is the occurrence ofconfusionaltered level of consciousness andcomaas a result ofliver failure 肝性腦病分類按病程急性與慢性按發病原因毒性物質進入機體的途徑 內源性病因病毒性爆發性肝炎伴有廣泛的肝細胞壞死的中毒或藥物性肝炎常為急性經過無誘因血氨可不增高 外源性病因門脈性肝硬化血吸蟲性肝硬化有誘因血氨增高肝性腦病發病機制氨中毒學說假性神經遞質FNT學說 假性神經遞質false neurotransmitter苯乙醇胺和羥苯乙醇胺在化學結構上與正常神經遞質-多巴胺去甲腎上腺素相似但不能完成真性神經遞質的功能故稱之為假性